de aangevraagde bijzondere bijstand moet dienen ter voorziening in de kosten van:

Transcriptie

1 Pagina 1 van 5 Gemeentehuis:Park 1 Postbus 19, 4920 AA, Made Telefoon Fax AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonlijke gegevens van u, uw partner (Onder partner wordt mede verstaan uw echtgenoot of echtgenote.) Regnr.: Ontvangen d.d.: Achternaam: Voornamen: Geslacht: M/V Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Geboorteplaats: Sofinummer: Soort en nr. identiteitsbewijs: telnr: tijdelijk verblijvend / verzorgd / verpleegd in Verzoekt m.i.v. bijzondere bijstand te verlenen ingevolge de bepalingen van de Algemene bijstandswet. Ten behoeve van: O hemzelf / haarzelf O en hierna te noemen partner Woont u samen met een partner? O Nee O Ja Zo ja, vult u dan de volgende gegevens van hem/haar in: Achternaam: Voornamen: Geslacht: M/V Geboortedatum: Geboorteplaats: Sofinummer: Soort en nr. identiteitsbewijs: tijdelijk verblijvend / verzorgd / verpleegd in 2. Reden van de aanvraag de aangevraagde bijzondere bijstand moet dienen ter voorziening in de kosten van: toelichting:

2 Pagina 2 van 5 3. Woonsituatie. Bij het * dient u door te halen wat niet van toepassing is O Ik woon in een huurwoning / woonwagen / woonschip / verzorgings-of verpleegtehuis / thuis bij mijn ouders* Naam verhuurder O Ik huur deze woning alleen (met mijn gezin). O Ik huur deze woning met 1 of meer anderen samen. Hebt u of uw partner woonkosten? O Ja O Nee Huur exclusief service-en stookkosten: Huursubsidie : Als u geen huursubsidie ontvangt: Is die aangevraagd? O Ja O Nee O Ik woon op een kamer, waarvan de huur bedraagt. Deze kamer huur ik bij: O Ik ben kostganger bij en betaal O Ik ben inwonend bij een familielid Familierelatie: O Wonen er andere personen in de woning? O Ja O Nee Naam Geb.Dat Ontvangen Ontvangen (onder)huur kostgeld O Ik bewoon een eigen woning. Hypotheekschuld op dit moment: Rentelasten per jaar:

3 Onroerende zaakbelasting per jaar: Pagina 3 van 5 Opstalverzekering per jaar: Waterschapslasten per jaar: 4a. Inkomsten. Heeft u en/of uw partner en/of uw inwonende kinderen inkomsten? O Ja (Zo ja, deze vraag verder invullen) O Nee Bij het * dient u in te vullen week, maand of 4 weken. NETTO INKOMEN van uzelf Van uw partner Van uw inwonende kinderen Studiefinanciering per * per * Uitkering WW Uitkering ZW/WAO/AAW Pensioeninkomsten Alimentatie: voor uzelf voor de kinderen UitkeringAOW / ANW UitkeringABW / IOAW / IOAZ Inkomsten uit arbeid Stagevergoeding Andere inkomsten Ontvangt U een uitkering op grond van de Toeslagenwet? O Ja O Nee Ontvangt U een Voorlopige Teruggave Heffingskorting(en) van de Belastingdienst? O Ja (Zo ja, hieronder aangeven welke ) O Nee O Algemene heffingskorting O Kinderkorting O Aanvullende kinderkorting O Combinatiekorting O Alleenstaande ouderkorting O Aanvullende alleenstaande ouderkorting Staat u of uw partner ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? O Ja O Nee Hebt u of uw partner inkomsten uit zelfstandig beroep of bedrijf? O Ja O Nee Zo ja, Wat voor bedrijf hebt u Hoeveel bedragen de netto- inkomsten? per* 4b. Hoe hoog is op dit moment uw tegoed op uw bank- of girorekening of op die van uw partner en uw inwonende kinderen? Nummer Naam bank Tegoed Tegoed Tegoed Nr./datum Rekening van uzelf partner kinderen bankafschrift

4 Pagina 4 van 5 4c. Spaargelden. Heeft u, uw partner of uw inwonende kinderen spaarrekeningen? O Ja (deze vraag verder invullen) O Nee Naam bank Tegoed Tegoed Tegoed Nr./datum Nummer spaarrekening van uzelf partner kinderen bankafschrift 4d. Bezittingen Hebt u, uw partner of een van uw inwonende kinderen een van de volgende bezittingen? O Ja O Nee (naar vraag 6e) Vermogensbestanddeel Van uzelf Van uw partner Van uw kinderen Waarde Waarde Waarde Auto/caravan/boot Tegoeden van derden Effecten/Andere waarde- Papieren Contant geld Eigen woning Woonwagen Overige bezittingen zoals: 4e. Hebt u, uw partner of inwonende kinderen schulden? O Ja O Nee Omschrijving schuld: Schuldeiser: Sedert: Bedrag: Huur/energie: Lening: Negatief saldo: Andere schulden: 5. VERKLARING. U, als aanvrager, en uw partner verklaren het volgende: * Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld en niets verzwegen; * Ik weet dat het onjuist en /of onvolledig invullen van de vragen strafbaar is en dat dit kan leiden tot aangifte bij de Officier van Justitie en kan leiden tot vermindering, terugvordering of intrekking van de uitkering; * Ik verleen aan de gemeente uitdrukkelijk toestemming tot het instellen van een onderzoek bij andere instanties naar de juistheid van de door mij verstrekte gegevens.

5 Pagina 5 van 5 * Het is mij bekend dat ik in het kader van de Wet op de Persoonsregistratie wordt opgenomen in de administratie van de gemeente. Datum Handtekening aanvrager: Handtekening partner: De aangegeven gegevens zijn door mij geverifieerd. (naam en handtekening Contactambtenaar)