Sulfakristallen bij acute nierinsufficien2e Teken voor AKI obv cotrimoxazol intoxica5e? Marijn Smits Internist in opleiding

Sulfakristallen bij acute nierinsufficien2e Teken voor AKI obv cotrimoxazol intoxica5e? Marijn Smits Internist in opleiding

Casus (1) Pte met overlapsyndroom dermatomyosi5s/sjogren met secundair een ILD met een PJP pneumonie waarvoor behandeling met cotrimoxazol geindiceerd was. D1 Kreat 91, GFR 54 D2 t/m D7 1dd profylac5sch cotrimoxazol 1dd 460 mg Kreat 124, GFR 38 (29-5)/ kreat 179, GFR 25 (1-6) D8 t/m D10 Cotrimoxazol 3dd 960 mg kreat 184/ GFR 24 (6-6) D10 Cotrimoxazol gestaakt en ivm hyperka gestart met CVVH Urineproduc5e liep vanaf 5 juni terug - > 5-5 1,6 ml/kg/uur, 6-6 1 ml/kg/uur, 7-6 0,4 ml/kg/uur, 8-6 0,1 ml/kg/uur

Casus (2) Urinesediment: veel bruine korrelcilinders, tubuluscellen en debris (passend bij acute tubulusbeschadiging), monomorfe erytrocyten, bacteriën. Tevens kristallen, in waaiervorm, passend bij sulfakristallen (dus tgv cotrimoxazol). S5ck: glc neg, eiwit +, ph 6.0, bloed +++. Conclusie: - Acute oligure nierinsufficien5e met kristalnefropathie en tubulotoxiciteit obv cotrimoxazol- intoxica5e.

VRAAG Zijn de aanwezigheid van sulfakristallen bewijzend voor een acute nierinsufficiën5e veroorzaakt door cotrimoxazol? Cotrimoxazol - Trimetoprim 80 mg /sulfamethoxazole 400 mg - Vanaf 1968 voor klinisch gebruik beschikbaar, sinds 1971 toegepast in Nederland. Sulfakristallen - Amberkleurig, naaldvormig, liggen in roseees bij elkaar, - Mogelijk specifiek voor toegediende sulfonamide derivaten

Vimal et al, Kidney Int. 2009 Case report 61 jarige man met PJP pneumonie behandeld met cotrimoxazol 76 uur na toediening van hoge dosis cotrim - > AKI (kreat 259) en oligurie. US: vele geel/bruine crystallen, ph 5,0. Sulfonamide crystalluria - Intratubulaire obstruc5e van de sulfakristallen was bijdragend voor de acute nierfunc5everslechtering - Na switch AB en alkaliniseren van de urine met bicarbonaat, verdwenen de sulfakristallen na 96 uur met kreatverbetering naar baseline.

Perazella ma. Am J Med 1999 - AKI tgv sulfonamide crystalluria - > 0,4-29% van de pa5ënten - Tijdsduur - > 3-7 dagen na toediening cotrimoxazol - Sulfanamide zijn zwakke zuren en kristalliseren in zure urine (ph < 5,5) - Intratubulaire obstruc5e en acute daling van de nierfunc5e - Bij hoge dosering meer kans op kristalvorming - Bij hypoalbuminemie en dehydra5e treedt het eerder op.

Bri2sch medical journal, 1978 Twee case report van gebruik cotrimoxazol in hoge dosering met vorming van sulfakristallen icm nierinsufficien5e. Comment - Risicofactoren waren sepsis, hypoalbuminemie (16 en 18 g/l) - Serumsamples voor toediening cotrim - > in vitro sulfamthoxazol binding aan albumine - > normoalbumine in plasma 24-35% gebonden en bij bovenstaande pa5ente was respec5evelijk 2 en 3-6% gebonden aan albumine. - Andere case (buchanan 1977) toonde ook een binding van 4-7% bij albumine 22 g/l. - Mogelijk zijn er ook competa5eve binders (bv penicilline/metronidazol) - Alleen vrije component wordt renaal geklaard - Crystallurie meest waarschijnlijk secundair aan grote load vrije component - Advies bij hypoalbuminemie voorzich5gheid met dosering.

Bijwerkingen van trimethoprim- sulfamethoxazol, 1993 NTVG (1) Case report Pa5ënt die behandeld werd met 2dd 960 cotrimoxazol en penicilline i.v. ivm pseudomonas aeroginosa en S. aureus in sputumkweken. Er werd in de urine twee dagen achtereenvolgens sulfakristallen gezien, nadien ook verminderde urineproduc5e en kreats5jging tevens was er sprake van kreats5jging en verminderde urineproduc5e. Nadat de cotrim werd gestaakt verdwenen de sulfakristallen uit het urinesediment. Na 1 week overleed pt aan een hartritmestoornis - > obduc5e werden in de nier een enkele sulfakristal gevonden.

Behandeling Stoppen met sulfanamide Hydra5e eventueel gecombineerd met diure5ca Alkalinisa5e, streef urine ph > 7,15 Reintroduc5e/con5nueren valt te overwegen, mits aggressieve hydra5etherapie en urinaire alkalinisa5e.

Conclusie Sulfakristallen komen voor bij hoge doseringen cotrimoxazol Het vinden van sulfakristallen in de urine kan wijzen op een cotrimoxazolintoxica5e, mits andere oorzaken zijn uitgesloten. Bij staken van de cotrimoxazol verdwijnen de kristallen Oorzaak nierinsufficien5e met name door obstruc5e niertubuli door sulfakristallen Bovenstaande enkel gebaseerd op case reports Onduidelijk of er ook sulfakristallen worden gezien bij normale nierfunc5e en behandeling met cotrimoxazol