INTERLINE Maag- darm- leverziekten september 2013 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding Deze Interline betreft de werkafspraken Maagklachten en Colon- en rectumonderzoek. De werkgroep bestaat uit: MDL artsen: Maarten Meijssen Wouter de Vos Huisartsen: Johan de Jonge Nicole Uit de Weerd Annelies Nieuwenhuis Bij de samenstelling van de werkafspraak Colon- en rectumonderzoek is ook het Proctologisch Centrum (chirurgie en dermatologie) betrokken.
Casusschets 1 Hr. H. Bacter, 45 jaar. Hij rookt en gebruikt sinds 2 jaar een SSRI in verband met een depressie. Hij heeft nu sinds 2 maanden last van zuurbranden en regurgitatie. Een week geleden meent hij wel donker rood bloed in zijn feces gezien te hebben, laatste dagen niet meer. Verder geen bijzonderheden. Vraag 1: Wat doet u? 1. Proefbehandeling met medicatie. 2. Bepaling Hp status. 3. Aanvraag gastroscopie. 4. Overleg MDL arts. 5. Anders.
Achtergronden casus 1 Vraag 1: Wat doet u? 1. Proefbehandeling met medicatie. Is het advies volgens NHG stroomschema, indien geen alarmsymptomen. 2. Bepaling Hp status. Komt in aanmerking indien na bv 2 maanden geen effect medicatie en geen alarmsymptomen. 3. Aanvraag gastroscopie. Bij persisterende klachten en negatieve Hp test. Nu dus nog niet, tenzij passageklachten. 4. Overleg MDL arts. Bij alarmsymptomen zoals melena: in principe bellen. Ter verdere toelichting bespreken: - Alarmsymptomen, zoals mn ook pijn bij maagbandje. Bij passagestoornis: scopie < 1 week. - Uitleg nadere specificering klachten weinig zinvol: geen onderscheid reflux en maagklachten, geen correlatie mate itis en ernst refluxklachten. Leerdoel 1: Stroomschema Maagklachten: a. Kennis alarmsymptomen, passagestrns = < 1 wk scopie, melena = bellen. b. Geen correlatie refluxklachten en oesophagitis c. Primair geen onderscheid refluxklachten en maagklachten wegens zelfde beleid. d. Wanneer alvast behandelen, wanneer aanvullend onderzoek Stelling 1: Vanwege het risico op en bij een Barret oesophagitis is een vroegtijdige gastroscopie gewenst. Onjuist
Casusschets 2 Vervolg Hr. H. Bacter, 45 jaar. Hij heeft vanwege zijn reflux- en regurgitatieklachten eerst 2 weken ranitidine 300 mg dd gebruikt, daarna 4 weken een PPI (omeprazol 20 mg dd). Hij heeft zijn roken verminderd. De klachten blijven onveranderd. Geen melena, geen andere alarmsymptomen. Vraag 1: Wat is de volgende stap? 1. Ophogen dosering PPI. 2. Hp test (welke?) 3. Gastroscopie. 4. Verwijzing MDL arts. 5. Anders.
Achtergronden casus 2 Vraag 1: Wat is de volgende stap? 1. Ophogen dosering PPI. Volgens NHG inderdaad in 2-3 maanden omeprazol ophogen tot 2x40 mg. Vraag naar verkozen verder beleid indien dit gebeurd is zonder effect. 2. Hp test (welke?) Is volgens schema volgende stap voorkeur fecestest. Vragen naar voorbereiding, staken medicatie, zie werkafspraak. 3. Gastroscopie. Pas bij negatieve Hp test of na (evt 2x) eradicatie en klachten na nogmaals 8 weken zuurremming. Zie schema. 4. Verwijzing MDL arts. Niet nodig. Ter verdere toelichting bespreken: - Hp eradicatie geeft ook zonder ulcuslijden een verminderde kans op maagca. - Bij voorkeur geen sedatie bij gastroscopie. Leerdoel 2: a. Methode Hp diagnostiek: Voorkeur fecestest, vooraf geen ab, PPI en H2antagonist. Hp eradicatie geeft ook zonder ulcuslijden een verminderde kans op maagca. b. Gastroscopie: Indicaties (3x), vooraf geen PPI, afraden sedatie Stelling 2: De NHG standaard en de Zwolse Werkafspraak Maagklachten (2013) hebben tot gevolg dat er vaker een gastroscopie zal worden aangevraagd. Onjuist
Casusschets 3 Vervolg Hr H. Bacter. Na eradicatie zijn de klachten sterk verminderd, maar hij blijft wel behoefte hebben aan omeprazol 20 mg per dag. Dat gebruikt hij nu 3 jaar. De SSRI is vorig jaar gestopt. Vraag 1: Hoe begeleidt u dit gebruik? 1. Via herhaal recepten. 2. Via jaarlijks mondeling contact 3. Anders. Stel u ziet patiënt op het spreekuur voor een jaarlijkse controle van het omeprazolgebruik. U stelt vast dat er geen harde indicatie voor dat gebruik is. Vraag 2: Wat legt u uit? We zijn verder in de tijd, heer Bacter is nu 63 jaar. Vorige maand heeft hij een hartinfarct doorgemaakt. Hij gebruikt nu ondermeer simvastatine en clopidogrel, en al een tijdje diclofenac in verband met een gonartrose. De refluxklachten zijn onveranderd goed onder controle, nu met ranitidine 300 mg. Vraag 3: Wat is uw advies betreffende maagbescherming: 1. Ranitidine is in dit geval voldoende. 2. U adviseert nu wel weer een PPI te gaan gebruiken als maagbescherming. 3. Nu wel gastroscopie. 4. Anders.
Achtergronden casus 3 Vraag 1: Hoe begeleidt u dit gebruik? 1. Via herhaal recepten. Maximaal een jaar, NHG adviseert jaarlijkse evaluatie indicatie. 2. Via jaarlijks mondeling contact. Vraag 2: Wat legt u uit? De nadelen van PPI s, zie werkafspraak. NB: ook vaak hoofdpijn (1-10%)! Vaak kunnen klachten ook prima met H2 antagonist behandeld worden, die hebben veel minder bijwerkingen. Vraag 3: Wat is uw advies betreffende maagbescherming: 1. Ranitidine is in dit geval voldoende. Antwoord: Neen, volgens NHG komt hij in aanmerking voor een PPI: > 60 jaar en clodipogrel gebruik. NHG regels: Geef omeprazol 1 maal daags 20 mg bij niet-selectief NSAID zoals diclofenac, ibuprofen of naproxen in geval van: ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis ongeacht de leeftijd; leeftijd 70 jaar; twee of meer van de volgende factoren: leeftijd 60 tot 70 jaar; ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes; hoge dosering van een niet-selectief NSAID; cumarinederivaat, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, acetylsalicylzuurderivaat (als plaatjesremmer), systemisch werkend glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton. 2. U adviseert nu wel een PPI. Dat is dus juist. Welke? Bij clodipogrelgebruik geen omeprazol maar pantoprazol! 3. Nu wel gastroscopie. Dat hoeft niet. 4. Anders Indien mogelijk is stoppen met NSAID natuurlijk altijd verstandig. Leerdoel 3: Medicatiegebruik: a. Indien daarna chronisch PPI gebruik: jaarlijks controle, kennis nadelen PPI b. Wanneer welke PPI bij NSAID en acetylsalicylzuur gebruik (pantoprazol bij clopidogrel) Stelling 3: Een van de nadelen van omeprazolgebruik is de daarbij vaak optredende hoofdpijn. Juist
Casusschets 4 Mevrouw Oudehutten, 45 jaar, komt op uw spreekuur omdat zij zich afvraagt of zij nu een duidelijk verhoogd risico op een colorectaal carcinoom (CRC) heeft. Het komt namelijk meerdere malen in haar familie voor: Moeder van vader had een coloncarcinoom, zij was toen 45 jaar. Zuster van vader had dit op haar 63 e jaar. Een zuster van moeder had een coloncarcinoom op haar 61 e jaar. En een zoon van deze zuster had dit op zijn 50 e. Vraag 1: Acht u hier sprake van een belaste familieanamnese op CRC? 1. Ja 2. Nee
Achtergronden casus 4 Zie werkafspraak Colon- en rectumonderzoek., pg 1, Overwegingen. Vraag 1: Acht u hier sprake van een belaste familieanamnese op CRC? Nee, bij een belaste familieanamnese moet er in ieder geval een CRC bij een eerstegraads familielid zijn. Leerdoel 4: Wanneer is er sprake van een belaste familieanamnese voor een colorectaal carcinoom. Stelling 4: Indien bij meer dan drie tweede graads familieleden colorectale carcinomen (CRC) voorkomen is er sprake van een belaste familieanamnese op CRC. Onjuist
Casusschets 5 Vraag 1: Welke optie verkiest u in onderstaande situaties: 1. Verwijzing MDL arts 2. Aanvraag Totale colonoscopie 3. Verwijzing Proctologisch centrum 4. Anders Situatie 1: Vrouw, 73 jaar, bekend met diverticulose. Zij heeft sinds 2 weken een stekende pijn links onder, temperatuur vaak net boven 38,0, CRP 30. Situatie 2: Man 47 jaar, geen klachten, maar een belaste familieanamnese voor CRC. Situatie 3: Man 69 jaar, diabetes met insulinegebruik. Laatste 4 weken een veranderd defecatiepatroon. Verder geen bijzonderheden. Situatie 4: Man 36 jaar. Sinds een paar dagen enig helder rectaal bloedverlies. Peri-anaal en bij rectaal toucher geen afwijkingen, geen risicofactoren CRC.
Achtergronden casus 5 Zie werkafspraak Colon- en rectumonderzoek. Situatie 1: Vrouw, 73 jaar, bekend met diverticulose. Zij heeft sinds 2 weken een stekende pijn links onder, temperatuur vaak net boven 38,0, CRP 30. Mogelijk itis, wegens verhoogd perforatiegevaar geen scopie maar desgewenst eventueel verwijzing MDL arts. NHG (2011, diverticulitis standaard): echo niet zinvol. (Radiologen gaven wel aan dan een zinvolle uitspraak te kunnen doen!) Behandeling is conservatief, geen antibiotica. Situatie 2: Man 47 jaar, geen klachten, maar een belaste familieanamnese voor CRC. Verwijzing MDL-arts die dan ook doorverwijst naar Klinische Genetica. Uitleg hierbij dat bij aanvraag scopie alleen pre-consult in verband met sedatie plaats vindt, geen verder MDL onderzoek en verwijzing Klinische Genetica er dan dus bij in kan schieten. Situatie 3: Man 69 jaar, diabetes met insulinegebruik. Laatste 4 weken een veranderd defecatiepatroon. Verder geen bijzonderheden. Scopie aanvraag. Laxeren geeft risico op diabetesontregeling, daarom duidelijk vermelden! In verband met de sedatie bij scopie-aanvraag is het altijd van belang de actuele probleem- en medicatielijst aan te leveren! Situatie 4: Man 36 jaar. Sinds een paar dagen enig helder rectaal bloedverlies. Peri-anaal en bij rectaal toucher geen afwijkingen, geen risicofactoren CRC. Verwijzing Proctologisch centrum. Zie werkafspraak. Korte colonoscopie = sigmoidoscopie wordt niet meer gedaan. Leerdoel 5: Verschil verwijzing MDL en aanvraag colonoscopie. Geen korte colonoscopie meer. Indicaties voor verwijzing Proctologisch centrum. Stelling 5: Een aanvraag voor een totale colonoscopie leidt altijd tot een volledig MDL consult. Onjuist