COMPLEXE WONDZORG. Zie de werkafspraken Complexe wondzorg, arterieel ulcus en ulcus cruris venosum.

Transcriptie

1 INTERLINE COMPLEXE WONDZORG september 2017 Inleiding Zie de werkafspraken Complexe wondzorg, arterieel ulcus en ulcus cruris venosum. De huidige werkgroep bestaat uit: Huisartsen: Bart van Herk Frank Hutten Marijke de Vries Specialisten: Hoo-Yin Lam, dermatoloog Noortje van der Meij, dermatoloog Jacques Oskam, chirurg Maurice Pierie, chirurg Marieke van Wijk, plastisch chirurg Verpleegkundig specialisten: Monique Oord, dermatologie Marloes Waindrich, chirurgie Maaike Schoppers, chirurgie Aanleiding tot maken van deze Interline Complexe wondzorg: Complexheid van arteriële/veneuze wonden of combinatie ervan Wondzorg gaat niet altijd volgens de huidige afspraken (TIME) Arteriële ulcus wordt te laat onderkend, met name bij DM De doktersassistente weet meer van wondzorg en zwachtelen dan de huisarts Complexheid in verbandmateriaal Huisarts doet weinig diagnostiek Onduidelijkheid van plaats WEC chirurgie/dermatologie. Bijlagen: - Zwolse Werkafspraak Arterieel ulcus Zwolse Werkafspraak Ulcus cruris venosum Zwolse Werkafspraak Complexe wondzorg 2017 Verwijzingen naar: - NHG Richtlijnen M13, M16 en M70 - Wondkaart WEC dermatologie en Wondkaart WEC chirurgie - Wondbedekkers voorkeurslijst

2 Casusschets 1 Mevrouw A. (65 jaar) komt op uw spreekuur met een wond op het linker onderbeen van drie weken oud. Ze vertelt dat ze zich gestoten heeft en dat de wond niet goed wil genezen. Het been is iets gezwollen en de patiënt heeft geen koorts. Verder is ze gezond en gebruikt vit D. Vraag 1: Wat wilt u nog meer weten? Vraag 2: Aan welk onderliggend lijden denkt u? 1. Neuropathie 2. Arterieel lijden 3. Veneus lijden 4. Maligniteit

3 Vraag 3: Welke kenmerken passen bij een ulcus cruris venosum? 1. Trofische veranderingen 2. Lokalisatie aan de mediale zijde 3. Pijn neemt toe bij hoog leggen van het been 4. Rode jeukende huid 5. Non pitting oedeem Vraag 4: Zoek de juiste diagnose bij elk plaatje. Bekijk de kleurenfoto s van afwijkingen aan de onderbenen. Benoem bij figuur 1 welk antwoord goed is, vervolgens bij figuur 2, etc. figuur 1 figuur 2 figuur 3 figuur 4 figuur 5 Vraag 5: Welk lichamelijk onderzoek doet u om onderliggend lijden uit te sluiten / aan te tonen?

4 Vervolg van de casus. De pulsaties zijn redelijk/lastig te vinden. Er is licht oedeem. U meet de EAI en deze is 1.2, refill normaal, temperatuur normaal, sensibiliteit gb. Vraag 6: Ondersteunt dit uw diagnose? 1. Ja 2. Nee Vraag 7: Schrijf op wat u ziet aan deze wond. Hij is geheel schoongemaakt. Wat gaat u als wondbedekker gebruiken? Maak gebruik van de TIME tabel. Vraag 8: Schrijf op wat u ziet aan deze wond. Wat gaat u hier als wondbedekker voorschrijven? Gebruik de TIME tabel.

5 Vervolg van de casus: U heeft de wondbedekker aangebracht en uw assistente heeft het been mooi gezwachteld. Dit doet ze 2x per week. U ziet mevrouw A. terug na 4 weken. De wond vertoont geen genezingstendens. Vraag 9a: Wat is uw beleid? 1. U doet een kweek en/of u start een antibiotica kuur 2. U wisselt van wondbedekker 3. U adviseert patiënte om meer te gaan lopen 4. U verwijst naar WEC dermatologie Vraag 9b: Wat is uw beleid na een genezen ulcus cruris venosum? Vraag 10: Wanneer gebruikt u korte en lange rekverbanden bij ACT?

6 Casusschets 2 De heer B. (70 jaar) komt op uw spreekuur. Hij vertelt een pijnlijke voet links te hebben met name in de nacht. Hij kan er niet van slapen. Hij valt soms zittend op de stoel in slaap. Verder heeft hij al langer last van oedeem in de benen bdz. Voorgeschiedenis: coronair lijden waarvoor een stent. Medicatie: metoprolol, simvastatine, ascal, nifedipine. rechter voet linker voet/onderbeen Vraag 1: Wat wilt u met lichamelijk onderzoek nakijken? Vraag 2: Wat is uw werkdiagnose? 1. Veneus probleem 2. Arterieel probleem 3. Gemengd probleem 4. Anders

7 Vervolg van de casus: Het is een arterieel probleem. Vraag 3: Welk beleid gaat u inzetten? 1. Behandelen volgens TIME model, na 1 wk controle op uw spreekuur. 2. Zwachtelen bij uw assistente en controle na 1 wk 3. Verwijzen naar WEC dermatologie 4. Verwijzen naar WEC chirurgie

8 Casusschets 3 Mevrouw C. (67 jaar) komt op uw spreekuur met klachten van een rood gezwollen rechter been. Ze vertelt dat ze al wat langer meer vocht in de benen heeft. Ze vraagt om plastabletten, dat heeft eerder ook wel geholpen bij vocht in de benen. Medische voorgeschiedenis: AF en in het verleden een aantal maal behandeld i.v.m. spataderen. Met name tijdens en na de zwangerschappen meer last van de spataderen. Sociale voorgeschiedenis: gepensioneerd kapster. Medicatie: acenocoumarol, metoprolol, terbinafine crème Onderzoek: niet zieke patiënt, temperatuur 38C rectaal, pitting oedeem in beide benen ++, onscherp begrensd erytheem aan beide benen R>L. Vraag 1 : Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? 1. Oedeem bij boezemfibrilleren 2. Veneuze trombose 3. Erysipelas 4. Hypostatisch eczeem 5. Hypodermitis Vraag 2 : Welke beleid gaat u inzetten? 1. Furosemide 2. Flucloxacilline 3. Betamethason zalf 4. ACT

9 Casusschets 4 Mevrouw D. (72 jaar) komt bij u i.v.m. een klein wondje aan de kleine teen van de linker voet, dat is ontstaan nadat de pedicure vorige week eelt heeft verwijderd. Patiënte verzorgt het wondje maar het geneest niet. HBA1C 65, HB 7.8, MDRD 45, EAI 1.1. VG: DM 2, matige nierinsufficiëntie, myocardinfarct, hypertensie. Medicatie: acetylsalicylzuur, metoprolol, metformine, gliclazide, simvastatine, lisinopril, novorapid. Vraag 1: Wat wilt u nog meer weten voordat u beter naar de wond zelf kijkt?

10 Vervolg van de casus: Beschrijving van de wond. Rode gezwollen kleine teen met roodheid tot op de voorvoet Klein ulcus op de teen linker voet Vraag 2: Wat zijn de normaal waardes voor een EAI bij DM? 1. > > >0.8 en < anders Vraag 3: Hoe gaat u deze wond behandelen? 1. Amoxicilline-clavulaanzuur kuur en controle na 1 week 2. U gebruikt de wondkaart TIME en handelt hiernaar 3. Verwijzing naar de lokale podotherapeut 4. Verwijzing naar WEC chirurgie 5. Verwijzing naar internist

11 Casusschets 5 Mevrouw B. (64 jaar) is opgenomen geweest i.v.m. CABG. Langdurige opname i.v.m. complicaties o.a. aan de wond op de thorax. VG: roken en AP. Medicatie: clopidogrel, lisinopril, combivent, acetylsalicylzuur, metoprolol, simvastatine. Patiënte verblijft tijdelijk in een verzorgingshuis (ELV-plek). De verzorging roept u erbij omdat zij pijn heeft aan haar stuit. Vraag 1: Welke categorie decubitus is dit? 1. Dit is geen decubitus maar vochtletsel 2. Categorie 2 3. Categorie 3 4. Categorie 4 Vraag 2: Welke wondbehandeling start u? 1. Start amoxicilline-clavulaanzuur 2. Wondbedekking met hydrocolloïd 3. Debridement verwijderen met curette 4. Consultatie van wondverpleegkundige WEC chirurgie

12 Vervolg van de casus: 10 jaar later ziet u dezelfde patiënt met een zwarte plek aan haar hiel. Wederom ontstaan tijdens langdurig ziekbed. De zwarte plek is droog en er is geen verweking aantoonbaar. Patiënte heeft dementie en is weinig mobiel. linkerhiel Vraag 3: Welke druk ontlastende maatregelen neemt u? Vraag 4: Wat is de wondbehandeling die u inzet? 1. U verwijdert de necrose totdat het bloed 2. U verbindt met hydrocolloïd 3. U laat de wond onbedekt en wacht af 4. U verwijst naar het WEC chirurgie