Medisch Protocol ECU tendinitis & ECU luxatie v.1-02/2016 De pees van de m.extensor Carpi Ulnaris (ECU) bevindt zich in de 6e extensorloge. De ECU geeft ulnairdeviatie en extensie van de pols. Daarnaast is het een stabilisator van het DRU en de carpus bij rotatie. Een tendinitis van de ECU en/of van de 6e extensorloge is de meest voorkomende sportgerelateerde overbelasting in de bovenste extremiteit. Vooral tennissers en golfers vormen een beruchte risicogroep. Patiënteducatie, arbeid-, werk-, en sportanalyse en advies is daarom essentieel. Over de incidentie van deze peesontsteking zijn geen gegevens bekend. Patiënten met een midcarpale instabiliteit lijken een grotere kans te hebben op het krijgen van een ECUtendinitis. De afwijking is vooral geassocieerd met een neiging tot luxatie van de ECU uit de groeve in de distale ulnakop. Dit protocol beschrijft de diagnostiek en behandeling van een ECU tendinitis en ECU luxatie Relevante anatomie De ECU loopt in een groeve van de distale ulna. Het is de enige strekpees die over de ulna loopt. Alle andere extensoren zijn met hun loges gefixeerd aan de radius en draaien met de radius om de ulna heen bij pro- en supinatie. De ECU is met een eigen loge gefixeerd aan de ulna, de zgn "ECU subsheat". Deze stabiliseert de ECU in de groeve van de ulna. Daar overheen loopt het extensor-retinaculum vanaf de radius om de ulna heen naar o.a. het os Pisiforme. Het extensor-retinaculum heeft geen rol in de stabiliteit van de ECU pees. De 6e extensorloge heeft dus twee lagen. De "linea jugata" is een fibreuze band die tijdens supinatie het ulnaire deel van de subsheat verstevigd aan het perimysium, het retinaculum en de fascia antebrachii. Presentatie Typisch luxerend trauma of juist langzaam toenemende klachten Brandende pijn in verloop van de 6e extensorloge bij polsextensie en ulnairdeviatie. Krachtsverlies. Pijn kan ook lastig te localiseren zijn diep in de ulnaire pols. Pijnlijk luxeren/verschieten van de ECU naar ulnair en palmair bij supinatie. Irritatie in verzorgingsgebied van de r.dorsalis n.ulnaris Zwelling met soms roodheid over de 6e extensorloge of net proximaal hiervan. ECU Luxatie In pronatie loopt de ECU vrijwel rechtdoor In supinatie ontstaat een knik in de pees bij de overgang van de linea jugata en de subsheat van de 6e loge. Bij aanspannen van de ECU komt er spanning in die knik richting ulnair en palmair. De ECU kan naar ulnair luxeren. Bij een acuut trauma met de ECU aangespannen, de onderarm in supinatie en de pols in flexie en ulnairdeviatie bestaat de grootste kans op een acute ECU luxatie. Pronatie Supinatie
p. 2 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Vormen 1. ECU tenosynovitis zonder luxatie 2. ECU tenosynovitis met luxatie 3. ECU stenoserende tendovaginitis (chronische verdikte ontsteking van de ECU subsheat) Geassocieerde afwijkingen ECU luxatie a.g.v. ECU subsheatletsel Ondiepe groeve in de ulna Longitudinale degeneratieve ECU ruptuur en in zeldzame gevallen volledige ECU ruptuur. Aberrante extensorslip anomalie Midcarpale instabiliteit DIAGNOSE Lichamelijk onderzoek 1. Provocatie van ECU luxatie De patiënt kan vaak zelf een palpabele, pijnlijke luxatie van de ECU opwekken door supinatie. Patiënt vragen om in supinatie de polsen met de handruggen tegen elkaar te buigen. 2. Provocatie van de tendinitis/tendovaginitis Pijn bij passieve flexie en radiaaldeviatie van de pols (onderarm in pronatie) Pijn bij ECU aanspannen in ulnairdeviatie en polsextensie tegen weerstand. ECU synergy test ECU Synergytest 3 Elleboog 90º, volledige supinatie, pols neutraal, vingers recht Onderzoeker pakt de duim en dig.2 of dig.3 en voelt met de andere hand naar de ECU De patiënt wordt gevraagd de duim te abduceren tegen weerstand Zowel FCU als ECU horen nu aan te spannen De test is positief bij herkenbare pijn over de ECU 3. Volledig lichamelijk onderzoek behorende bij pijn aan ulnaire zijde van de pols. DRU: compressie en stabiliteit, TFCC compressie, fovea sign Ulnaire carpus: Lichtmantest, Regantest, PTJ grinding. 4. Evt. 1cc Lidocaïne in 6e ext.loge ter differentiatie van intracarpale afwijkingen Beeldvormend onderzoek Echografie Niet nodig om ECU luxatie aan te tonen. Vooral om onderscheid te maken tussen een stenoserende 'droge' vorm en een 'natte' actieve tenosynovitis. Evt. t.b.v. echogeleide corticosteroïd infiltratie. MRI M.n. voor differentiaal diagnostische overwegingen / pathologie ulnaire carpus. Longitudinale degeneratieve scheur in de ECU op de MRI kan pijnlijk zijn zonder synovitis. Niet repareren. Helft van ECU uit loge strippen (distaal doornemen en tenminste 1 cm proximaal van 6e extensorloge ook doornemen en uit de loge strippen)
p. 3 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM ALGORITME VOOR DE BEHANDELING VAN ECU TENDINITIS Start / Eind Bevinding Overweging Handeling Pijn over 6e extensorloge Differentiaal diagnose Pijn aan ulnaire zijde van de pols Provocatietests ECU tendinitis Dd. carpale afwijkingen ECU luxatie Echografie - Chronisch - Symptomatisch Tenosynovitis Tendovaginitis Degeneratie Conservatief Conservatief MRI overwegen Onvoldoende resultaat Symptomatische degeneratieve ruptuur Echogeleide corticoinjectie Onvoldoende resultaat Chirurgie
p. 4 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Differentiaal diagnose ECU tendinosis door jicht, chondrocalcinosis of tuberculose TFCC letsel / PSU non-union LT instabiliteit DRU letsel CONSERVATIEVE BEHANDELING Indicaties Alle ECU tendinitis zonder luxatie Corticoinjectie alleen als conservatieve behandeling gefaald heeft. Zie paramedisch protocol ECU tendinitis 3-6 weken spalkbehandeling Coldpacks, NSAIDs Ergonomische adviezen (toetsenbord-, muisaanpassing, etc.) Patiënteducatie, aanpassen activiteiten (die supinatie m.n. i.c.m. flexie en ulnairdeviatie vereisen) Echogeleide corticosteroïdinjectie alleen als niet-invasieve behandeling geen resultaat oplevert en echografisch actieve tenosynovitis zichtbaar. CHIRURGISCHE BEHANDELING Indicaties Pijnlijke (sub)luxatie met functieverlies van de pols. Asymptomatische ECU luxatie behoeft geen behandeling. Chronische ECU tendovaginitis die niet reageert op conservatieve behandeling. Chronisch pijnlijke longitudinale degeneratieve scheur in ECU Complicaties Infectie, haematoom, irritatie of iatrogeen letsel van r.dorsalis n.ulnaris (en dystrofie) Rotatiestijfheid onderarm Persisterende of recidief ECU tenosynovitis Recidief ECU luxatie OPERATIE Voorbereiding Ingreep in dagbehandeling Kruisbloed en antibioticaprofylaxe niet nodig OK-duur 30 minuten Regionale of algehele anaesthesie Rugligging, handentafel, bloedleegte. Expositie 1. Openen 5e loge met inachtname van dorsale takken n.ulnaris 2. Resectie van het septum tussen 5e en 6e extensorloge. 3. Naar ulnair kom je nu onder het extensorretinaculum over het DRU kapsel terecht. Een gebied waar je geen adhesies wil veroorzaken om rotatiebeperking postoperatief te voorkomen.
p. 5 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Bij acute ECU luxatie 4. Inspectie ECU subsheat. 5. Chirurgisch primair herstel ECU subsheat indien mogelijk. Anders direkt reconstructie. Zie verder. 6. Immobilisatie in radiaaldeviatie en pronatie in BOAG voor 6 weken. Bij chronische ECU tendinitis met luxatie 4. Inspectie ECU subsheat. 5. Chirurgisch primair herstel ECU subsheat indien mogelijk. Anders direkt reconstructie. 6. ECU uit de subsheat halen. Tenosynoviectomie Subsheat reconstructie met retinacular sling 4 Meest populaire techniek maar biomechanisch in opspraak gezien bevestiging op de radius. 7. Ulnaire groeve inspecteren. Evt. de groeve met een bolfrees te verdiepen. 8. ECU terug in de groeve plaatsen. 9. Lap van de proximale helft van het extensorretinaculum van de 3e t/m de 5e loge gesteeld op het ulnaire septum van de 5e loge. 10. Retinaculumlap onder de ECU door en terug op zichzelf hechten. 11. De nieuwe loge ook zowel radiaal als ulnair van de ECU (aan de linea juguta) op de ulna bevestigen. Subsheat reconstructie met periostlap 2 Niet doen bij ondiepe groeve. Groeve niet uitfrezen. ECU komt direkt op bot. 7. Een 1 cm brede ulnair gesteelde lap van het DRU kapsel snijden over de ulnakop onder het periost door. 8. Periostlap losmaken tot aan de ulnaire begrenzing van de groeve. 9. ECU onder deze lap terug in de groeve plaatsen. 10.Periosteale kapselflap over de ECU plaatsen en in de ulna fixeren met een ankerhechting. 11. Sluiten van het DRU kapsel. Sluiten van het retinaculum. Direkt postoperatief beleid 12. Immobilisatie in pronatie met 3 weken BOAG en 3 weken OAG. Bij chronische ECU tendinitis zonder luxatie 1,2 4. Een ulnair gesteelde retinaculumlap prepareren inclusief het DRU kapsel. 5. Vanuit het DRU gewricht de radiale begrenzing van de ECU subsheat openen. Daarmee behoud je de meeste stabiliteit van de subsheat bij sluiten. Ulnaire begrenzing subsheat intact laten! 6. Synoviectomie ECU 7. Retinaculum en DRU kapsel weer sluiten. Radiale subsheat en ruimte tussen 5e en 6e loge open laten. Direkt postoperatief beleid 8. Gipsimmobilisatie van de pols. Paramedisch protocol ECU-tendinitis volgen ASSESSMENT Intake, conservatief na 3 weken, postoperatief na 6 wkn, einde behandeling. VAS pijn Knijpkracht PRWHE-DLV (patiënt wrist/hand evaluation) ------- Referenties 1. Haij AA, Wood MB. Stenosing tenosynovitis of the extensor carpi ulnaris. J Hand Surg 1986; 11: 519-20 2. Garcia-Elias M. Tendinopathies of the extensor carpi ulnaris. Handchir Mikrochir Plast Chir 2015; 47(5): 281-9 3. Ruland RT, Hogan CJ. The ECU synergy test: an aid to diagnose ECU tendinitis. J Hand Surg 2008; 33(10): 1777-82 4. Spinner M, Kaplan EB. ECU; Its relationship to the stability of the distal radioulnar joint. Clin Orthop Rel Res 1970; 68: 124-9
p. 6 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Samenvatting ECU tendintis is een veelvorkomende hardnekkige tendinitis met of zonder ECU luxatie. Voorkeursbehandeling voor ECU tendinitis is conservatief. Zie paramedisch protocol ECU tendinitis. Een symptomatische ECU luxatie of een chronische tendovaginitis die niet reageert op conservatieve behandeling kan chirurgisch behandeld worden. In alle gevallen wordt handtherapie geadviseerd om het langdurige traject te begeleiden. Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol.