Afdeling Handchirurgie

Transcriptie

1 Paramedisch Vingerinfecties Paronychia & Panaritium v.1-06/2013 Er zijn zeer veel infecties in de hand mogelijk. Bacterieel, viraal, schimmels, parasitair, maar ook vele nietinfectieuze ontstekingen zoals bij jicht, reuma en vele andere etiologieën. Dit protocol pretendeert dan ook geenszins een overzicht te kunnen geven van alle infecties die zich aan de handen kunnen voordoen. Dit protocol gaat met name NIET over infectie na chirurgische ingrepen, bijtverwondingen, handflegmones, osteomyelitis, necrotiserende fasciitis of gangreen. Dit protocol gaat NIET over niet-infectieuze ontstekingen. Het protocol behandelt alleen de conservatieve en postoperatieve behandeling van de twee meest voorkomende infectieuze ontstekingen in de hand/vingers: Paronychia of 'omloopje' ( 30% van alle handinfecties ) Panaritium of 'fijt' ( 15-20% van alle handinfecties ) Algemene aandachtspunten Vingerinfecties vereisen snelle en adequate behandeling. Een hoog percentage complicaties kan de vingerfunctie ernstig beschadigen. Vingerinfecties komen vaak voor en hebben een uitgebreide dd. De meeste handinfecties verbeteren binnen 48 uur met een periode van rust, immobilisatie en elevatie Spalktherapie en elevatie kan uitbreiding voorkomen en vermindert oedeem en pijn. Een vingerspalkje met DIP / PIP in extensie volstaat Bij verslechtering van het beeld direkt de handchirurg inschakelen. Bij een abces of pus is een incisie en drainage direkt noodzakelijk. Avitaal weefsel moet verwijderd worden (debridement). Open wonden moeten worden gespoeld (onder de douche/waterstraal) Afhankelijk v.d. aard v.d. infectie wordt antibiotica voorgeschreven. Drainage Debridement Rust Antibiotica Elevatie Doel handtherapie Voorkomen van uitbreiding van de infectie met rust, elevatie, educatie en controle. Voorkomen / verminderen van oedeem en adhesies oedeembehandeling/preventie optimale verglijding van structuren (pezen, huid, kapsel, bot) tov elkaar behouden ROM van de vingergewrichten Uitleg belang van hygiëne / besmettingsgevaar (vooral bij chronische Candida-panaritium) Relevante anatomie Perionychium / nagelwal = alle epidermis grenzend aan de nagel. Hyponychium is sterk keratotisch = niet gevoelig voor infectie Paronychia / laterale nagelwal = erg gevoelig voor infectie Eponychium / nagelriem

2 p. 2 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM PARONYCHIA Een paronychia (omloop) is een lokale infectie van het perionychium of eponychium, de epidermis grenzend aan de nagel (of nagelwal). Symptomen zijn zwelling, roodheid en pijn aan de basis van de vingernagel. De ontsteking kan zich verder uitbreiden tot onder de nagel en uiteindelijk kan een panaritium ontstaan. het betreft in de meeste gevallen een bacteriële infectie veroorzaakt door S. aureus. Paronychia ontstaat meestal agv. een wondje, nagelbijten, plaknagels, manicure, ingegroeide nagel. Onbehandeld paronychia kan compliceren in een panaritium, een chronisch paronychia, een septische artritis of osteomyelitis. Behandeling algemeen In stadium zonder pus = conservatief Rust, 2dd 15 min. weken in warm water Bij uitbreiding infectie zonder pus wordt orale antibiotica voor 1 week voorgeschreven Patiënt binnen drie dagen terug laten komen om verbetering van het beeld te controleren. Na drie dagen geen vochtig verband meer om maceratie te voorkomen. Bij geen verbetering is transitie naar gevorderd stadium met pus waarschijnlijk. In stadium met pus / necrose = chirurgie Zie medisch protocol. Verwijzen naar handchirurg. Indicatie voor handtherapie langzaam verbeterende gesloten paronychia ter voorkoming van DIP/PIP stijfheid goed gedraineerde paronychia met risico op DIP/PIP stijfheid Wondbehandeling / oedeem Spoelen Immobiliseren in 0º extensie, elevatie. - Blokkeeroefeningen voor DIP/PIP gericht op behouden van de ROM (zowel flexie als extensie) - TGE gericht op behouden c.q. optimaliseren peesverglijding van de flexorpezen

3 p. 3 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM PANARITIUM / FIJT Een panaritium (Fijt) is een ontsteking in de pulpa van de vingertop. De pulpa is verdeeld in smalle compartimenten, gescheiden door fibreuze septa verlopend v.h. periost v.d. distale phalanx tot aan de huid. Een panaritium is meestal het gevolg van een prik van een doorn, splinter of scherp voorwerp in de vingertop, maar kan ook ontstaan als gevolg van een onbehandelde paronychia. Binnen 1 tot 3 dagen ontstaat toenemende zwelling, roodheid en pijn. Het betreft meestal een bacteriële infectie veroorzaakt door S. Aureus. Bij onvoldoende behandeling kan de infectie uitbreiden naar de peesschede en/of het periost. Dit kan aanleiding geven tot ernstige complicaties, zoals blijvende stijfheid, osteomyelitis of zelfs een amputatie van de vinger. Behandeling algemeen Fijt is berucht om snelle uitbreiding. Ook als bij palpatie geen fluctuatie te voelen is dient een panaritium dat langer bestaat dan 48 uur beschouwd te worden als purulent en is de behandeling chirurgisch. Stadium zonder pus = cellulitis stadium (dd met panaritium herpeticum!) = max 48 uur conservatief hoog houden, 3 dd 15 min. warme badjes, start orale Antibiotica patiënt aansporen vingergewrichten te oefenen tijdens warme badjes. Stadium met pus, of langer bestaand dan 48 uur = abcedering = chirurgie Complicaties chirurgie schade aan neurovasculaire bundels met necrose, sensibiliteitsstoornissen, neuroomvorming, koude-intolerantie inadequate drainage met persisteren of progressie van het panaritium instabiele volaire pulpa, pijnlijke littekencontractuur. Indicatie voor handtherapie langzaam verbeterende gesloten panaritium ter voorkoming van DIP/PIP stijfheid goed gedraineerde panaritium / fijt met risico op DIP/PIP stijfheid Wondbehandeling / oedeem Wond losjes verbinden met steriele gazen. Dagelijks spoelen (bij goed gedraineerde wond). Immobiliseren met PIP/DIP in maximaal 10º flexie Oedeemreduktie met elevatie, spierpomp, lymftapen. Indien wond gesloten start littekenbehandeling: massage, siliconenapplicatie en evt. lymftaping. - Blokkeeroefeningen voor DIP/PIP gericht op behouden van de ROM (zowel flexie als extensie) - Tendon gliding exercises gericht op behouden c.q. optimaliseren peesverglijding van de flexorpezen en extensorpezen - Functionele oefeningen (cilindergreep, pincetgreep, driepuntsgreep) gericht op inschakelen aangedane vinger(top) Patiënteducatie Advisering omtrent het inschakelen van de vinger(s)/hand tijdens dagelijkse activiteiten en werk.

4 p. 4 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM FLEXOR TENOSYNOVITIS / PANARITIUM TENDINEUM Flexor tenosynovitis is een bacteriële ontsteking van het flexormechanisme meestal veroorzaakt door S. aureus. Bacteriën zijn dol op het eiwitrijke synovium in de matig gevasculariseerde peesschede. De synoviale ruimte in de peesschedes van de 2e, 3e en 4e vinger lopen tot aan de distale transversale palmaire plooi en hebben geen contact met elkaar. De peesschedes van de duim en pink hebben contact met de radiale en ulnaire bursae doorlopend tot proximaal van de pols. Een infectie hier compliceert gemakkelijk tot een handflegmone met uitbreiding in de ruimte van Parona (palmair van de m.pq) tot een zgn. hoefijzerabces. Flexor tenosynovitis ontstaat vaak door een complicerende fijt, een direkt penetrerend letsel tot in de peesschede of een postoperatieve infectie. Flexor tenosynovitis dient SNEL en CHIRURGISCH behandeld te worden. Presentatie: de vier tekenen van Kanavel fusiforme symmetrische zwelling van de gehele vinger. voorkeurshouding van vinger in flexie. drukpijn over verloop van de peesschede pijn bij passieve extensie van de vinger in verloop v.d. pees Complicaties Peesadhesies, stijfheid, verlies van mobiliteit Peesnecrose Osteomyelitis Handflegmone / hoefijzerabces Amputatie van de vinger Indicatie handtherapie Direkt postoperatieve handtherapie binnen 24 uur heeft aangetoond oedeem, stijfheid en contracturen aanzienlijk te verminderen. Postoperatieve nabehandeling Wondgenezing / oedeem Wond losjes verbinden met steriele gazen Elevatie vinger/hand, spierpomp, lymftapen 3dd de wond spoelen. Poliklinisch doorgaan met orale antibiotica. Secundaire genezing van de wond. Zonder osteomyelitis dient de vinger na 3-4 weken weer genezen te zijn. Spalk Volaire rustspalk met de gewrichten in functionele stand (zie figuur) - Blokkeeroefeningen voor DIP/PIP/MCP gericht op optimaliseren ROM vingergewrichten - Selectieve oefeningen voor FDP/FDS en evt. FPL - TGE gericht op behouden c.q. optimaliseren peesverglijding van de flexorpezen en extensorapparaat - Functionele oefeningen (cilindergreep, pincetgreep, driepuntsgreep) gericht op inschakelen aangedane vinger(s)

5 p. 5 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Indien de vinger/hand rustig is & en de wond gesloten is Indien wond gesloten start littekenbehandeling: massage, siliconen applicatie, medicaltaping geleidelijk opbouwen belastbaarheid, ROM vingergewrichten en knijp- en pinchkracht teneinde volledige functionaliteit te herwinnen. Bij beperkte ROM van de diverse vingergewrichten kan een buddy tape en/of redressiespalk (flexie, extensie) geadviseerd worden. ASSESSMENT NRPS pijn min/max bij intake, na 3 en 6 weken? ROM bij intake, wekelijks? Knijp-, pinch- etc. kracht als de hand rustig is? Quick DASH? Of PSK? Oedeem meting: cm omtrek en/of figure-8 Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol. Europees erkend Hand Trauma Centrum