Afdeling Handchirurgie

Transcriptie

1 Europees erkend Hand Trauma Centrum Medisch Protocol Flexorpeesletsel van de hand en pols v.2-09/2013 Peesletsels van de hand en pols zijn veel voorkomende letsels die een grondige kennis vereisen van de complexe anatomie van de pezen, de relatie met omliggende anatomie, het pulleysysteem, de biomechanica en vooral ook de mechanismes van peesgenezing. Deze voorwaardelijke kennis wordt niet behandeld in dit protocol en wordt als bekend verondersteld bij de behandeling en opvang van peesletsel. Bij elke twijfel dient een ter zake kundig handchirurg geconsulteerd te worden. Dit protocol geldt onverminderd de ATLS principes van opvang van de patiënt na een trauma. Dit protocol geldt voor elke verdenking op peesletsel in de hand, pols of arm en in het bijzonder voor traumatische letsels van de volgende pezen in zone 1 t/m 5: 1. de acht extrinsieke buigpezen van de vingers (FDS/P-II t/m -V), 2. de extrinsieke buigpees van de duim (FPL), en 3. de twee buigpezen van de pols (FCR en FCU). REGEL 1: NIET AAN DE WOND ZITTEN!! Om de ernst van ELKE wond in de vingers, hand, pols of arm te beoordelen is onderzoek van de hand nodig, niet van de wond! Wonden NIET verdoven! Vaak niet nodig en dan alleen als de inventarisatie van zenuwletsel afgerond is. NOOIT klemmen / mosquito-tangen op bloedingen in een wond zetten! = iatrogeen vaat- en zenuwletsel! Bloedingen stelpen met een drukverband. Een tourniquet is zelden nodig. GEEN ligaturen op bloedingen in de wond plaatsen! = iatrogeen vaat- en zenuwletsel! Arterieën liggen meestal diep van de zenuw. Een ligatuur op de zenuw / zenuwstomp is een direkte destructie van dat deel van de zenuw. Een ligatuur of klem op een arterie maakt het veel moeilijker om deze arterie weer te herstellen. Niet wroeten of zoeken in de wond naar gelaedeerde structuren. Is pijnlijk, onbetrouwbaar, niet nodig en geeft kans op iatrogeen letsel. Inventarisatie acuut peesletsel Uiteraard dienen de ATLS principes te prevaleren bij de presentatie van de patiënt. De diagnose 'peesletsel' alleen is incompleet. Tenminste de vijf onderstaande vragen dienen beantwoordt te worden bij elk peesletsel van de hand en pols om de diagnose compleet weer te geven. 1. Patientgegevens Leeftijd, dominantie, beroep / activiteiten 2. Aard van het letsel Snij-, glaswond. Zaagwond. Avulsiewond. Crushwond. 3. Locatie van het letsel Dominante / niet-dominante hand; straal 1 t/m 5; zone 1 t/m Welke pezen zijn betrokken Op basis van onderzoek van de hand / vingers, NIET van de wond!! 5. Welke andere structuren zijn betrokken Weke delen verlies, zenuwletsel, vaatletsel, fracturen / dislocaties

2 p. 2 - medisch protocol flexorpeesletsels v.2-09/2013 Stap 1: aard van het letsel Scherpe peesdoorsnijdingen hebben een betere prognose en kunnen vaak 'Early Active' worden nabehandeld. De stand van de vinger tijdens het letsel kan helpen de uiteindes van de pees te localiseren. Met de vingers gestrekt betekent een kort proximaal uiteinde. Met een vuist in een mes grijpen betekent een kort distaal uiteinde. Stap 2: locatie van het letsel Ingedeeld in 5 zones. Zone 2 komt het meeste voor en is ook de grootste uitdaging. Proximaal van zone 5 is het gebied van de musculotendineuze overgang en valt buiten dit protocol. Stap 3: welke pezen zijn betrokken? NIET zoeken naar pezen in de wond!! Positie van de vingers in rust verraad gecombineerd FDS/FDP letsel. Selectieve functie van alle mogelijke gelaedeerde pezen testen. Bij bewusteloze patient tenodese effect gebruiken via flexie/extensie van de pols. Stap 4: welke overige structuren zijn betrokken? NIET zoeken naar gelaedeerde structuren in de wond!! Sensibiliteit in n.ulnaris, n.medianus en n.radialis gebied testen. Bij zone 3 t/m 5 letsels ook selectieve motorische functies n.ulnaris en n.medianus testen. Capillaire refill testen en bij zone 3 t/m 5 letsels Allen test uitvoeren. Afhankelijk van de aard van het letsel X-foto's maken en/of stabiliteit van de MCP/IP gewrichten testen. Zone 1 Zone 2

3 p. 3 - medisch protocol flexorpeesletsels v.2-09/2013 Zone 1 T1 Zone 2 T2 Zone 3 T3 Zone 4 FDP letsels distaal van FDS insertie (= P2 t/m FDP insertie, incl. A4 pulley). FPL insertie in distale phalanx FDS en FDP in peeskoker (= A1 t/m FDS insertie, incl. chiasma v Camper, vinculae en A2 pulley). FPL in peeskoker (= distaal van thenarinserties incl. annulaire en oblique pulleys tot aan IP1). Handpalm (incl. mm. lumbricalis, arteriële arcus palmaris, motorische takken n. ulnaris). Thenar eminentie (incl. thenar musculatuur, motorische tak n. medianus). Carpale tunnel (incl. n. medianus). Zone 5 Proximaal van carpale tunnel tot aan musculotendineuze overgangen (incl. n. medianus, n. ulnaris, a. ulnaris, a. radialis). Indicatie voor chirurgie Elke verdenking op peesletsel van meer dan 50% van de doorsnede. Bij peesletsel van minder dan 50% van de doorsnede in zone 1 en 2 (i.v.m. pulleys) Bij peesletsel van minder dan 50% van de doorsnede met zenuw-, vaat-, bot-, ligamentair letsel of huidverlies Alléén een partiëel flexorpeesletsel <50% proximaal van zone 2 zonder verdenking op enig begeleidend letsel mag onbehandeld blijven! Alléén dan kan volstaan worden met het sluiten van de wond! Wanneer chirurgie onder lokale anaesthesie op de SEH? Partiële scherpe letsels van FDP in zone 1 zonder enige verdenking op zenuwletsel. Partiële scherpe letsels van FCR of FCU in zone 5 zonder enige verdenking op ander letsel. Alle overige peesletsels dienen onder regionale of algehele anaesthesie op OK hersteld te worden. - Indien het peesherstel niet binnen 24 uur plaatsvindt moet de wond op de SEH gesloten worden. CHIRURGISCHE BEHANDELING Primair herstel = binnen 24 uur - Indien mogelijk heeft dit de voorkeur. - Bij begeleidend zenuw- of vaatletsel, fracturen, dislocaties en weke delenverlies is primair herstel geïndiceerd. Contra-indicaties voor primair herstel kunnen zijn: - Polytrauma patiënt waarbij eerst levensbedreigende letsels behandeld worden (Life before Limb) Uitgesteld primair herstel = tussen 24 uur en 2 weken - Wat betreft peesherstel zonder bijjkomend letsel is het resultaat in deze periode vergelijkbaar met een primair herstel. - Als de wond bij uitgesteld primair herstel nog open is prophylactisch antibiotica geven. Vroeg secundair herstel = tussen 2 en 5 weken - Betreft primair gemiste peesletsels. Afhankelijk van de aard en locatie kan een secundaire tenoraphie nog mogelijk zijn. Patiënt moet voorbereid worden op mogelijkheid van peestransplantaat / -reconstructie of zelfs -transpositie. - Nabehandelprotocol aanpassen aan secundair peesherstel. Laat secundair herstel = na 5 weken. - Bij laat secundair herstel is de kans op een peestransplantaat, -reconstructie of peestranspositie heel groot. - Bij peesletsels in zone 1 t/m 3 is wellicht eerst een reconstructie van de peesschede nodig voordat peesreconstructie kan plaatsvinden. Peesreconstructie wordt behandeld in een ander protocol. Beoogde resultaat Herstel van actieve ROM en kracht zonder functionele beperking

4 p. 4 - medisch protocol flexorpeesletsels v.2-09/2013 Complicaties Ruptuur van de tenoraphie (in voorkomend geval direkt re-exploreren en een nieuwe tenoraphie aanleggen) Adhesies van flexorpees aan omgeving, peesschede of andere flexorpees waardoor beperkte ROM Bowstringing door pulleyletsel of insufficient pulleyherstel Gewrichtsstijfheid door oedeem, adhesies of kapsulogene contractuur Infectie, wonddehiscentie CRPS-1 Operatie Voorbereiding Ingreep wordt zowel in dagbehandeling als met één nacht opname uitgevoerd Kruisbloed is niet nodig als er niet veel bloedverlies bij het trauma is geweest OK-duur afhankelijk van grootte van het letsel Plexus axillaris blokkade of algehele anaesthesie Rugligging, handentafel, bloedleegte, loden hand Expositie Proximaal en distaal van de wond verlenging aftekenen op Brunerse wijze. Spoelen, nettoyage van de wond. Inspectie gelaedeerde structuren (vooral ook de pulleys) Bot, weke delen, zenuw- en vaatletsel worden niet in dit protocol behandeld maar dienen wel beheerst te worden bij de behandeling van peesletsels. Minimaal 1 cm. van beide uiteinden van de pees zichtbaar maken. Pezen zo min mogelijk beet pakken. - Flexie van de vinger kan het distale uiteinde in beeld brengen en anders verlengen van de wond. - Indien nodig de A2 of A4 pulley oblique of z-vormig openen om primair weer te reconstrueren. Bij verlies van deze pulleys een primaire reconstructie overwegen. Pulleyreconstructie is geen onderdeel van dit protocol maar dient wel beheerst te worden bij de behandeling van peesletsels. - Masseren van de onderarm, verlengen van de wond of een tweede proximale incisie kan nodig zijn om het proximale uiteinde in beeld te brengen. Niet met instrumentarium in de peesschede manipuleren. Ophalen van proximale uiteinde eventueel met een soepele Penrose drain. Proximale uiteinde fixeren met een blauwe naald. - De FPL heeft geen vinculae of lumbricalis verbindingen en kan ver terugtrekken. Een tweede incisie in zone 5 kan nodig zijn om het proximale FPL uiteinde te identificeren. Beoordelen verlies van peesweefsel en noodzaak voor een graft. Peesreconstructie en -transpositie zijn niet onderdeel van dit protocol maar dienen wel beheerst te worden bij de behandeling van peesletsels. Fracturen, dislocatie en ligamentair letsel dienen oefenstabiel hersteld te worden. Tenoraphie Er zijn veel verschillende hechttechnieken voor het repareren van een flexorpees. De keuze van techniek is afhankelijk van de locatie van het letsel, de kwaliteit van de uiteinden en de voorkeur van de chirurg. In het RKZ wordt tenminste gebruik gemaakt van een zgn. 'four-strand' techniek met niet-resorbeerbaar materiaal (Ethilon of Prolene dubbele gemodificeerde Kessler techniek met locking configuratie op 10 mm. van het peesuiteinde) met of zonder een epitendineuze circumferentiële voortlopende of 'cross-stitched' hechting met 6-0 Ethilon of Prolene. Bij zone 1 letsel met minder dan 5 mm distale FDP pees kan een minimitek anker gebruikt worden onder een hoek van 45º retrograad in insertie op distale phalanx. Cave nagelmatrix. Niet bij kinderen gebruiken i.v.m. epifysair schijf, dan pull-out techniek gebruiken met Prolene 3-0 of 4-0. Passief bewegen van aangedane vinger om verglijden van de tenoraphie ten opzichte van de pulleys te testen. Sluiten Zorg voor goed gevasculariseerde bedekking over tenoraphie (en evt. begeleidende neuroraphie) Sluiten van de huid met Ethilon 5-0

5 p. 5 - medisch protocol flexorpeesletsels v.2-09/2013 Afhankelijk van gekozen nabehandel regime (zie betreffende protocollen) een Ethilon of Prolene 3-0 door de nagel overwegen. Deze kan in tweede instantie ook op de nagel geplakt worden. Drukverband en dorsale gipsspalk met pols in neutraal, MCP's in 50-70º flexie en IP's in volledige extensie. Direkt postoperatief beleid Uitleg aan de patiënt over de ernst van het letsel, de prognose en het intensieve nabehandelprotocol. Oedeempreventie adviezen. Hand hoog houden. Direkt nabehandeling bij handtherapie organiseren. In geval van klinische opname een klinisch consult van de handtherapeut aanvragen nog vóór ontslag. In principe wordt gekozen voor het 'Early passive - modified Duran' protocol Indien nodig kan de spalk aangepast worden tot een Kleinert spalk en het desbetreffende protocol gevolgd worden, of kan het 'Early active' protocol gevolgd worden. Deze keuze hangt af van het trauma, de gevolgde operatie techniek, hechttechniek, stabiliteit van de peesnaad en de te verwachten compliance van de patiënt. Uiteraard speelt bijkomend letsel en dan met name zenuwletsel ook een belangrijke rol hierbij. Bij ontslag krijgt de patiënt twee afspraken: - 1. een afspraak bij de handtherapeut 3-5 dagen postoperatief voor een thermoplastische spalk. Bel de handtherapeut: Overdag telnr. 3733; in de dienst telnr en voic inspreken (patientgegevens en diagnose) met verzoek om patiënt op te roepen! - 2. een afspraak op de polikliniek handchirurgie 14 dagen postoperatief voor het verwijderen van de hechtingen. In voorkomende gevallen kan een tussenliggende afspraak gemaakt worden ter wondinspectie. Samenvatting 1. Diagnose peesletsel op basis van onderzoek van de hand, NIET van de wond. 2. Chirurgisch peesherstel bij letsel >50% van doorsnede, of bij begeleidend pulley- of ander letsel. 3. Primair (<24 hr) of indien niet mogelijk uitgesteld primair peesherstel (< 2 wkn) direkt plannen. 4. Adequate voorlichting over ernst en nasleep van het letsel aan de patiënt. 5. Adequate postoperatieve handtherapie is een voorwaarde / direkt postoperatief plannen. Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol.