Afdeling Handchirurgie

Transcriptie

1 Paramedisch Extensorpeesletsel zone 3 & 4 Boutonnière v.1-01/2013 Een boutonnière deformiteit (knoopsgatdeformiteit) beschrijft een 'zigzag'-collaps van een vinger of duim waarbij het PIP gewricht in flexie en het DIP gewricht in extensie staat als gevolg van een dysbalans van het strekapparaat van de vinger. Er zijn veel verschillende oorzaken mogelijk: 1. Traumatisch extensorpeesletsel in zone 3 in en mindere mate in zone 4 2. Degeneratieve afwijkingen van het extensorapparaat door reuma / chronische synovitis 3. Ischemische necrose van het extensorapparaat door druk / subluxaties 4. Dysbalans in het extensorapparaat door neurologische afwijkingen (spasticiteit, ALS, HMSN) De essentie van deze zigzag-collaps is dus de dysbalans in het extensorapparaat. Er is sprake van een 'pseudoboutonnière' indien deze dysbalans wordt veroorzaakt door iets anders dan het extensorapparaat: 1. na een posttraumatische contractuur van de volaire plaat van het PIP-gewricht 2. als gevolg van bowstringing van de flexorpezen na A2-pulleyruptuur/letsel 3. bij P1 schacht # met palmaire angulatie ( zie P1-schacht# protocol ) 4. na brandwonden 5. bij M.Dupuytren Dit protocol geldt alleen voor de conservatieve en postoperatieve behandeling van traumatische extensorpeesletsels in zone 3 & 4 die leiden tot een boutonnière deformiteit (m.n. niet van toepassing op boutonnière deformiteiten bij reuma). Presentatie ACUUT In de acute fase van een zone 3/4 extensorpeesletsel is vaak nog géén typische Boutonnière-stand te zien. Locale drukpijn, zwelling over dorsum PIP gewricht. Soms lichte hyperextensie stand MCP. Soms enige flexiestand van het PIP gewricht van een vinger welke niet meer volledig actief gestrekt kan worden. Wel passief. Hyperextensie in DIP treedt pas in een later stadium op. Let op: aanwezige actieve extensie van het PIP gewricht in de acute fase wil NIET zeggen dat de extensorpees intact is!! Indicaties voor chirurgie Alle open zone 3 en 4 peesletsels met extensiedeficit in PIP gewricht (dus ook als het eerst gesloten is en later het letsel ontdekt wordt). Gesloten zone 3 letsels, stadium I of II, mét avulsiefractuur en/of mét instabiliteit van het PIP gewricht. Alle stadium III boutonnière deformiteiten (maar pas na redressietherapie voor het PIP gewricht). Bij persisterende functiebeperking na conservatieve behandeling

2 p. 2 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Stagering posttraumatische boutonnière / zone 3/4 extensorpeesletsel Stadium I Acute fase = Nog geen typische Boutonnière stand. Alleen centrale extensorslip letsel zone 3 /4. Normale passieve extensie PIP en DIP. MCP hyperextensieneiging die alle trekkracht van EDC opvangt kan al aanwezig zijn DIP nog niet in hyperextensie. Stadium II Subacute fase = Typische Boutonnière-stand maar goed passief te corrigeren. DIP hyperextensie door spanning op laterale slippen die nu naar volair afglijden. PIP flexie neemt toe. Hierdoor toenemende laxiteit van de transversale retinaculaire ligamenten. Normale passieve extensie PIP en DIP. Stadium III Chronische fase = Typische Boutonnière-stand die NIET meer passief te corrigeren is. Vooral DIP maar ook PIP toenemend moeilijk passief te extenderen t/m contractuurvorming Contractuur van de (oblique) retinaculaire ligamenten van het strekapparaat ( ORL / Landsmeer ) Fixatie en contractie van de laterale slippen volair van PIP. Secundaire contracturen van de volaire plaat en collaterale ligamenten van PIP. Een onbehandelde boutonnière kan leiden tot een irreversibele deformiteit. Hiervoor zijn drie oorzaken aan te wijzen; 1. Het transversale retinaculaire ligament raakt verkort waardoor de laterale ligamenten in een gefixeerde positie palmair van de rotatie as van het PIP gehouden worden. 2. Het ORL verkort ook, waardoor de hyperextensie van het DIP in stand gehouden wordt. 3. De volaire plaat en de accesoire collaterale ligamenten verkorten en dat heeft een gefixeerde flexiedeformiteit van het PIP tot gevolg. Indien de boutonnière stand niet passief reversibel is, wordt overlegd met de arts welk traject er wordt ingezet. Bij keuze voor ok, zal er ter voorbereiding toegewerkt worden naar een zo optimaal mogelijke stand (redressie). Indien geen directe ok indicatie, dan redressie ter voorbereiding op het conservatieve protocol. CONSERVATIEF PROTOCOL Indicaties Gesloten zone 3 letsels, stadium I of II, zonder fractuur. Open zone 3 of 4 partiëel extensorpeesletsel met een volledige PIP extensie tegen weerstand = na 1 week herbeoordelen. Beoogde resultaat Volledige actieve mobiliteit (flexie/extensie) van de vinger, volledige belastbaarheid en inzetbaarheid van de aangedane hand. Complicaties Persisterende extensiebeperking van het PIP gewricht Persisterende ontwikkeling van Boutonnière stand Immobilisatie na trauma Circulair spalkje met PIP in 0º extensie. DIP vrij zodat deze geoefend kan worden om ORL en de laterale banden op lengte te houden. MCP ook vrij. wordt dag en nacht gedragen, ook om bij douchen.

3 p. 3 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Week 0 t/m 6 Tijdens de eerste zes weken wordt de spalk dag en nacht gedragen. 1x per week therapie voor spalkcontrole en controle oefeningen, cave drukplekken/huidlaceraties. Voorlichting/patiënteneducatie Thuis oefenen van dip flexie, tien keer per dag. Voorlichting/patiënteducatie ten aanzien van ADL/werk/vrije tijd Geen zware activiteiten! Vanaf week 6 Overdag mag de spalk af bij lichte activiteiten, wel om bij zware activiteiten en 's nachts. Indien extensie volledig is, mag gestart worden met oefenen van pip flexie zonder spalk, met oefenboogje. Voor alle oefeningen geldt: 3-5 maal daags, series van 10! Week Instructie spalkafbouw Rustige opbouw naar 45 graden actieve flexie van het PIP onder voortdurende controle van de actieve volledige PIP extensie. Onderhouden mobiliteit van het DIP Voorlichting / patiënteducatie Voorlichting/patiënteducatie ten aanzien van ADL/werk/vrije tijd. Week Afbouwen spalk; nog om bij zware activiteiten en 's nachts Opbouw naar actieve flexie van het PIP van 90 graden. Actieve,volledige PIP extensie Onderhouden mobiliteit DIP Voorlichting / patiënteducatie Voorlichting/patiënteducatie ten aanzien van ADL/werk/vrije tijd Vanaf week 12 Toewerken naar volledige vuist Volledige extensie Opbouwen kracht Voorlichting / patiënteducatie Toewerken naar volledige werkhervatting Werk/sport, risicovolle sporten na een half jaar.

4 p. 4 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM ASSESSMENT 3 mnd, 6 mnd AROM MCP, PIP en DIP Pijn (NRPS rust en NRPS max) Knijpkracht stand 2 Quick Dash POSTOPERATIEF PROTOCOL Beoogd resultaat Volledige actieve mobiliteit (flexie/extensie) van de vinger, volledige belastbaarheid en inzetbaarheid van de aangedane hand. Complicaties Extensielag Boutonnière is irreversibel Gedurende het traject terugval naar boutonnière stand Short Arc Motion 2 Immobilisatie Volaire statische spalk voor zowel PIP als DIP in 0 extensie, alleen af tijdens oefenen. Dit geldt voor een periode van 6 weken. Het oefenen gebeurt met behulp van twee oefenspalkjes in een bepaalde oefenpositie Oefenspalkjes 1: Actieve PIP flexie en extensie in het traject van 0-30 flexie 2: Volledige actieve DIP flexie en extensie met PIP in 0º immobilisatie, tenzij ook de laterale slippen zijn hersteld, dan is maximaal 30 DIP flexie toegestaan. 1 flexie 1 extensie 2 Oefentherapie De oefeningen worden met behulp van de oefenspalkjes uitgevoerd, 6 keer per dag, 10 herhalingen. Oefenpositie Aanbevolen wordt om de volgende positie aan te nemen tijdens het oefenen: pols in 30 palmair flexie, MCP in 0 extensie. Deze positie vermindert de flexieweerstand bij het extenderen van het PIP, er wordt minder kracht vereist van de EDC om actieve PIP extensie te maken.

5 p. 5 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Week 1-2 Wond- en huidcontrole. Oedeempreventie; elevatie en coban Actieve PIP flexie tot maximaal 30, met behulp van oefenspalk 1 Week 3 Huidcontrole. Oedeempreventie; elevatie en coban Start littekenmassage, evt. siliconenapplicatie Indien er géén 'extensie-lag' is ontwikkeld, mag spalk 1 naar 40 PIP flexie Bij een extensie-tekort de flexie beperken en het accent leggen op extensie-oefeningen en -positionering. Week 4 Huidcontrole. Oedeempreventie; elevatie en coban Littekenmassage, evt. siliconenapplicatie Indien er géén 'extensie-lag' is ontwikkeld, mag spalk 1 naar 50 PIP flexie Week 5 Huidcontrole. Oedeempreventie; elevatie en coban Littekenmassage, evt. siliconenapplicatie Indien er géén 'extensie-lag' is ontwikkeld, mag spalk 1 naar 60 PIP flexie Week 6-8 Verder opbouwen van flexie PIP, mits extensie behouden blijft Is volledige extensie mogelijk dan na 6 weken rustige uitbreiding van de oefeningen om de kracht op te bouwen. Indien flexie PIP opgebouwd is en volledige extensie goed mogelijk is dan na 8 weken oefeningen uitbreiden om de kracht op te bouwen.

6 p. 6 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM ASSESSMENT 6 wkn AROM MCP, PIP en DIP Pijn (NRPS rust en NRPS max) 3 mnd, 6 mnd AROM MCP, PIP en DIP Pijn (NRPS rust en NRPS max) Knijpkracht stand 2 Quick Dash Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol. 2 Evans RB. Early active short arc motion for the repaired central slip. JHS 1994; 19(6): Europees erkend Hand Trauma Centrum