Afdeling Handchirurgie

Transcriptie

1 Europees erkend Hand Trauma Centrum Medisch Protocol MC1 Bennett- en Rolandofracturen v.1-05/2014 Een Bennettfractuur is een intra-articulaire luxatiefractuur van de ulnaire basis van het os metacarpale I. Een Rolandofractuur is een comminutieve intra-articulaire fractuur van de basis van het os metacarpale I. Deze fracturen zijn berucht om twee redenen: 2) Het CMC1 gewricht heeft een bijzondere zadelvorm, beweeglijkheid en vereist een grote belastbaarheid. Het is hierdoor weinig tot niet vergevingsgezind bij elke dislocatie van zowel gewricht als fractuur. 1) De proximale abductiekracht van de APL i.c.m. de distale adductiekracht van de AP terwijl het fragment op zijn plaats gehouden wordt door het AOL (of volar beak ligament) veroorzaakt een grote neiging tot dislocatie bij elke intra-articulaire CMC1-fractuur. Elke intra-articulaire CMC fractuur is in feite onstabiel. Dit protocol geldt alleen voor alle Bennett- en Rolandofracturen in de acute en subacute fase. Dus niet voor de extra-articulaire fracturen van de basis metacarpale 1. DIAGNOSE STAP 1: Anamnese, presentatie Leeftijd patient, dominantie, beroep / sport Aard / mechanisme van het letsel / axiaal duimletsel / val op de hand terwijl voorwerp vastgehouden wordt / val op de duimmuis. Pijn zwelling t.h.v. CMC1. Adductiehouding van MC1. STAP 2: X-foto Standaard PA- en laterale polsfoto's zijn voldoende om de fractuur te detecteren maar niet altijd om de dislocatie te beoordelen. Voor goede beoordeling van de mate van dislocatie zijn specifieke CMCopnames nodig: vnl. de Bett's-view en evt. de Roberts'-view CMC röntgenfoto's Zuivere AP opname van het CMC: "Robert's view" - Hand in hyperpronatie met het dorsum van de duim op de röntgenplaat. Zuivere laterale opname van het CMC: "Bett's view" - Hand in ongeveer 20-30º pronatie op de röntgenplaat, - Röntgenbuis in een hoek van 15º van distaal naar proximaal gericht. Standaard PA Bett's view Links een detail van een gewone PA opname van de pols bij een fractuur van de basis MC1. Dislocatie lijkt mee te vallen. Rechts een Bett's view van dezelfde fractuur op hetzelfde moment. Dislocatie blijkt onacceptabel. Bennett #

2 p. 2 - medisch protocol Bennett- en Rolando # v.1-05/2014 STAP 2: Beoordeling fractuur, dislocatie en repositie Intra-articulair vs. extra-articulair. Extra-articulaire fracturen kunnen gesloten gereponeerd worden. Stabiliteit beoordelen na gesloten repositie. Bij stabiele fractuur kan conservatief behandeld worden. Bij intra-articulaire fracturen de fractuurdislocatie en gewrichtsluxatie beoordelen. Bij twijfel: Bett's view. Bij communitieve fracturen of verdenking daarop CT-scan overwegen. Gesloten repositie duimbasisfractuur (bij voorkeur onder doorlichting) - Duim van patiënt beetpakken met MCP in flexie. - Tegelijk axiale tractie, metacarpale abductie en pronatie! - Met de eigen duim de metacarpale basis van de patiënt naar ulnair en palmair duwen. STAP 3:Operatie indicatie Alle Rolandofracturen (bij twijfel over comminutie: CT-scan overwegen) Alle Bennett-fracturen met CMC1-subluxatie Alle Bennett-fracturen met een intra-articulaire step-off > 1mm. Alleen "Bennett"-fracturen zonder fractuurdislocatie en zonder CMC-subluxatie zijn stabiel genoeg om evt. conservatief behandeld te worden. Zie foto. Bij overwegen conservatieve behandeling altijd dislocatie controleren met Bett's view! Verschillende studies suggereren dat de repositie van het gewricht belangrijker is dan de repositie van de fractuur, waarbij een step-off tot 2 mm. nog geaccepteerd zou mogen worden vermits het gewricht maar anatomisch staat. Andere studies suggereren dat elke dislocatie > 1mm. al funest is. Conservatief? CONSERVATIEVE BEHANDELING Alléén bij ongedisloceerde fracturen ( 1 mm.), géén comminutie, géén enkele CMC subluxatie. Evt. bij patiëntgebonden karakteristieken die operatie onwenselijk maken of preëxistent (pijnlijke) CMC degeneratie die nastreven van optimaal resultaat onmogelijk maakt. Bij overwegen conservatieve behandeling een goede Bett's view maken om zeker te zijn van de stand! Immobilisatie met duim in MC-abductie en -pronatie. MCP in flexie. IP vrij. Voldoende afsteun thv. basis MC1. na 1 week Bett's view herhalen 6 weken immobilisatie NB. Vrijwel alle literatuur suggereert dat conservatieve behandeling een slechtere prognose heeft dan operatieve. Dit zou vnl. te maken hebben met de suboptimale stabilisatie van het CMC in gips. Om deze reden wordt in vrijwel alle gevallen in ieder geval een percutane K-draad gesuggereerd om het CMC gewricht te stabiliseren.

3 p. 3 - medisch protocol Bennett- en Rolando # v.1-05/2014 ALGORITME AFDELING HANDCHIRURGIE RKZ Start / Eind Bevinding Overweging Handeling CMC pijn / zwelling / adductie standaard X-foto s Duimbasisfractuur Aanvullende foto's bij twijfel over comminutie of intact gewricht Intra-articulair Extra-articulair Bett's view gesloten repositie Bij twijfel CT-scan Comminutief Bennett # Rolando # Onstabiel Stabiel Onstabiel CMC subluxatie >1 mm #dislocatie ja ja Chirurgie CMC degeneratie patiënt specifieke contraindicaties Conservatief

4 p. 4 - medisch protocol Bennett- en Rolando # v.1-05/2014 OPERATIE Het doel van de operatie is om het gewricht anatomisch te repositioneren en de fractuur zo goed mogelijk te reponeren. In studies blijkt op lange termijn weinig verschil in de manier waarop dit bereikt wordt; percutaan of open, K-draden of schroeven. Als de positie van het gewricht en de fractuur maar goed is. [ref Kjaer] I.t.t. alle andere (distale) MC-fracturen en alle P1- en P2-fracturen is oefenstabiliteit van veel minder groot belang en ondergeschikt aan anatomische gewrichts- en fractuurrepositie. Bennett fracturen Regionale of algehele anaesthesie Gesloten repositie onder doorlichting. Bett's view onder doorlichting met mini-c-boog. Bij gesloten anatomische repositie van gewricht en fractuur kan percutaan behandeld worden. Er zijn 3 combinaties van TWEE K-draden mogelijk: - 1. Twee intermetacarpale 1.2 mm K-draden tussen MC1 en MC2 (MC1 in tractie, abductie en pronatie). Zie figuur. Dit heeft de voorkeur. Als gewricht hiermee niet uit subluxatie komt of fractuur teveel in dislocatie blijft, dan converteren naar open procedure. Indien percutaan toch de voorkeur blijft: - 2. Bij groot fragment: 0.9 mm K-draad door basis MC-1, het fragment en evt. basis MC-2. Tweede 1.2 mm K-draad intermetacarpaal Bij klein fragment: 0.9 mm K-draad transarticulair door basis MC-1 en Trapezium. Tweede K-draad intermetacarpaal. Suboptimale gewrichts- en fractuurrepositie NIET accepteren maar converteren naar open procedure. ORIF - Wagner incisie en exposure als bij Eaton-Littler procedure. - Anatomische repositie onder direkt zicht. - Schroefosteosynthese met een enkele 2.0 mm. schroef. - Afh. van stabiliteit van de osteosynthese evt. tevens 1.2 mm. intermetacarpale K-draad als boven. Rolando fracturen Regionale of algehele anaesthesie. Axiale tractie van MC1 in abductie en pronatie onder doorlichting met mini-c-boog Afh. van de mate van comminutie en de grootte van de fragmenten kan gekozen worden voor: - 1. Twee intermetacaprale 1.2 mm K-draden tussen MC1 en MC2 in tractie ORIF met hoekstabiele T-plaat, condylplaat of een combinatie met 2.0 mm schroeven. Postoperatief beleid Immobilisatie van pols en duim met MCP in flexie. IP vrij. Hand 2 dgn. hoog in mitella. Dezelfde dag ontslag. Instructies voor oedeempreventie: hooghouden. Instructies voor mobiliteit elleboog en schouder. Instructies voor verzorging van evt. aanwezige percutane osteosynthese. Postoperatieve controle 5-7 DAGEN op gipskamer + poli + X-controle stand van fractuur en osteosynthese. Bij percutane K-draden: ZES weken immobilisatie met tussentijds controle K-draden op pengatinfectie. Bij ORIF: VIER weken immobilisatie Na verwijderen gips: X-controle, K-draden verwijderen en consult handtherapeut.

5 p. 5 - medisch protocol Bennett- en Rolando # v.1-05/2014 Complicaties Malunion, nonunion. Pengatinfectie bij percutane behandeling. Blijvende stijfheid en pijn in CMC-1 gewricht. Posttraumatische degeneratie CMC-1 gewricht. CRPS-1 Referenties 1. Carlsen BT, Moran SL. Thumb trauma: Bennett fractures, Rolando fractures, and ulnar collateral ligament injuries. JHS [Am] 2009; 34(5): Greeven AP, Alta TD, et al. Closed reduction intermetacarpal Kirschner wire fixation in the treatment of unstable fractures of the base of the first metacarpal. Injury 2012; 43(2): Lutz M, et al. Closed reduction transarticular Kirschner wire fixation versus open reduction internal fixation in the treatment of Bennett's fracture dislocation. JHS 2003; 28B: Timmenga EJ, Blokhuis TJ, Maas M, Raaijmakers EL. Long-term evaluation of Bennett's fracture. A comparison between open adn closed reduction. JHS 1994; 19B: Oosterbos CJ, de Boer HH. Nonoperative treatment of Bennett's fracture: a 13-year followu-up. J Orthop Trauma 1995; 9: Pike JM, Grewal R. Thumb joint injuries, including the CMC joint. In: Chung KC, Murray PM, eds. Hand Surgery Update V. ASSH 2012: Soyer AD. Fractures of the base of the first metacarpal: current treatment options. J Am Acad Orthop Surg 1999; 7(6) Wolfe SW, et al. Green's Operative Hand Surgery. 6th ed. Elsevier Inc Zhang X, et al. Treatment of a Bennett fracture using tension band wiring. JHS [Am] 2012 Samenvatting Bennett- en Rolandofracturen zijn per definitie onstabiel en vereisen operatieve behandeling tenzij contra-indicerende karakteristieken aanwezig zijn. Er dient maximaal gestreefd te worden naar stabilisatie van een anatomische gewrichts- en fractuurrepositie. Percutane en open behandeling hebben beide goede resultaten vermits bovenstaand bereikt wordt. Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol.