Nascholing Traumachirurgie 2015 Diagnostiek en behandeling van letsels rond de pols en voet. Donderdag 22 januari 2015

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Nascholing Traumachirurgie 2015 Diagnostiek en behandeling van letsels rond de pols en voet. Donderdag 22 januari 2015"

Andreas van den Pol
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Nascholing Traumachirurgie 2015 Diagnostiek en behandeling van letsels rond de pols en voet Donderdag 22 januari 2015

2 Van enkelletsel tot complex voetletsel

3 Introductie Letsels van de enkel en voet komen veel voor Eerste beoordeling vaak in 1 e lijn Veel letsels kunnen prima in 1 e lijn behandeld worden Sommige letsels makkelijk te missen met gevolgen voor patiënt

letsels kunnen prima in 1 e lijn behandeld worden

4 Casus Man 53 jaar, blanco VG, eigen boerenbedrijf Persisterende pijnklachten en onvermogen voorvoet te belasten Trauma: motor op voet gevallen 3 maanden tevoren. Middenvoet blijft dik

5 Geen pijn bij palpatie van de voet Kan rechts niet op de tenen staan Pijn en crepitus bij prosupinatie voorvoet Loopt redelijk, echter zonder voorvoet af te wikkelen en met pijn

7 Diagnose? Lisfranc luxatie 1% alle voetletsels 20-40% gemist bij initiële presentatie Behandeling >6weken slechtere uitkomst Jacques Lisfranc de St. Martin ( )

8 postoperatief 3 maanden ORIF Arthrodese TMT 1,2,3 met spongiosa uit proximale tibia Geen complicaties Fusie 3 maanden Loopt zonder pijn

9 Doel van de presentatie Vergroten van kennis van (functionele) anatomie en normale looppatroon Bespreken makkelijk te missen letsels van enkel en voet

10 Anatomie Voet, dorsaal

11 Anatomie Voet, plantair

12 Anatomie Voet, mediaal

13 Anatomie Voet, lateraal

14 Looppatroon - normaal Stands fase (60%) heel contact Lateral loading Midstance Active propulsion Passive propulsion Toe-off Zweef fase (40%) Acceleration-midswing-deceleration

15 Looppatroon - normaal Alle fasen en subfasen worden doorlopen Gelijke paslengte en breedte

16 Looppatroon - antalgisch Niet specifiek Treedt op bij elke vorm van pijn aan voet/been

17 Looppatroon - abnormal heel strike Treedt op bij pijn aan de hiel

$cuboidfractuur) Normale initial contact en midstance Terminal stance en pre-swing$

18 Looppatroon - flatfoot gait Voorvoet en middenvoet (bv Lisfranc letsel, cuboidfractuur) Normale initial contact en midstance Terminal stance en pre-swing abnormaal

$cuboidfractuur) Normale initial contact$

19 Acute letsels

20 Enkeldistorsie NHG-Standaard Enkelbandletsel 5% in 1 e lijn heeft fractuur (20% SEH) Distorsie vs. ruptuur Behandeling 1 e lijn Ottawa ankle rules

$fractuur (20% SEH) Distorsie vs.$

21 Enkeldistorsie A: drukpijn dorsaal laterale malleolus B: drukpijn dorsaal mediale malleolus C: drukpijn basis MT 5 D: drukpijn os naviculare (E): Onvermogen te belasten

23 Enkel fractuur

24 Enkel fractuur - Maissonneuve

25 Enkel fractuur - Maissonneuve Pijn Zwelling Onvermogen te belasten soms moeilijke diagnose!

26 Squeeze Test External Rotation Test

27 Lisfranc letsel Lisfranc luxatie 1% alle voetletsels 20-40% gemist bij initiële presentatie Behandeling >6weken slechtere uitkomst

28 Lisfranc letsel Traumamechanisme: Combinatie axiale load en rotatie in middenvoet Laagenergetisch (missen laatste traptrede, sport) Hoogenergetisch (impact pedaal auto bij botsing op hoge snelheid)

29 Lisfranc letsel Diagnose is moeilijk pijn Na trauma: Pijn middenvoet Zwelling en hematoom Onvermogen belasten voorvoet = Lisfranc letsel tot tegendeel bewezen is Pro supinatie voorvoet pijnlijk

30 Lisfranc letsel Pijn Instabiliteit (moeilijk bij acuut letsel)

31 val met motor Tractor over voet val van trap val met fiets val over muurtje 1 meter Voet onder step motor

32 Lisfranc letsel Diagnose is moeilijk, zowel bij lichamelijk onderzoek, röntgenfoto als CT-onderzoek Vereist hoge index of suspicion Vrijwel altijd operatieve behandeling Gemist Lisfranc letsel leidt tot invaliditeit Bij verdenking op Lisfranc letsel verwijzen (alleen foto niet genoeg)

33 cuboidfractuur Vrouw 43 jaar misstap gemaakt waarbij de voorvoet gedraaid is. Hierna werd de voet blauw en dik en kon ze er niet goed op staan. 3 dagen geleden bij de huisarts geweest, deze wilde afwachten. Zwelling van de gehele voet. Hematoom laterale en mediale voetrand en middelste deel van de voetzool. Asdrukpijn 1e straal en compressiepijn middenvoet.

34 cuboidfractuur

35 Cuboidfractuur Open repositie en interne fixatie met spongiosaplastiek proximale tibia

36 cuboidfractuur Valgiserend letsel in Chopart gewricht nutcracker fractuur cuboid Ruptuur mediale Chopart ligamenten Leidt tot pes planovalgus en arthrose CC gewricht en TMT 4,5

37 cuboidfractuur High index of suspicion Zwelling voetwortel, hematoom pijn proximaal-craniaal van basis mt 5

38 cuboidfractuur Behandeling afhankelijk van mate van dislocatie op CT Conservatief bij niet gedisloceerde fractuur Operatief bij gedisloceerde fractuur Ernstig letsel, initiële presentatie kan erg lijken op enkeldistorsie Patiënte na 6 maanden ontslagen uit controle: normaal looppatroon, geen pijnklachten

39 cuboidfractuur Goed herstel na 6 maanden

40 Casus Patiente 63 jaar SEH: sinds 5 weken last van rechtervoet, 1 week nadien door rechterenkel gegaan Aanraking is heftig pijnlijk, over de gehele voetrug. De voetzool is niet pijnlijk. Passieve dorsoflexie heftig pijnlijk in enkelgewricht, actief vrijwel geen beweging X-voet: g.a.

41 Casus Conclusie: pijn voet e.c.i. Verwijzing revalidatie: geen CRPS, geen duidelijke diagnose: expectatief 2 maanden later: skeletscan ivm aanhoudende klachten: sterk verhoogde opname tpv het os naviculare rechts MRI: Os naviculare fractuur zonder vorderende consolidatie. Geen stressfractuur.

42 Os naviculare fractuur

43 Os naviculare fractuur Traumatische (HET) vs. Stress fractuur Naviculare is keystone van de mediale arcus, link achteren voorvoetfunctie Onbehandeld negatieve impact op voetfunctie en looppatroon

44 Os naviculare stressfractuur Normale ROM Normale kracht geen zwelling or ecchymose Gelokaliseerde pijn bij inversie-eversie Drukpijn dorsaalover os naviculare Pijn bij staan op tenen

45 Os naviculare fractuur Diagnostiek X-voet (vaak niet zichtbaar) Botscan en MRI zeer sensitief Behandeling: 6 weken onbelast onderbeensgips Operatief indien: Gedisloceerde fractuur Delayed union of nonunion

46 Casus

47 Casus Zeer trage genezing, na 10 maanden na toepassen botstimulator consolidatie en alleen nog klachten OSM

48 Casus Meisje 12 jaar, van paard gevallen en met voet in stijgbeugel blijven hangen Pijn laterale zijde HAP: Glijdende zwelling over laterale malleolus waargenomen (peroneuspees luxatie?) SEH: drukpijn laterale malleolus, X-enkel: ga Conclusie distorsie Retour trauma poli na 5 maanden ivm persisterende klachten en los fragment lateraal

49 Casus

50 Peroneuspeesluxatie

51 Peroneuspeesluxatie Peroneuspezen in positie door superior peroneal retinaculum Meestal sportletsel bij jonge actieve mensen Diagnose goed vast te stellen bij klinisch onderzoek Behandeling: acuut conservatief 6 weken gips Late presentatie: operatief

52 Peroneuspeesluxatie Operatieve behandeling: Vele procedures beschreven met wisselend succes Casus: refixatie retinaculum met trans-ossale hechtingen

53 Conclusie en take home message Enkel en voet letsels komen veel voor Anatomie en functie voet complex Meestal is het wat het lijkt: enkeldistorsie Aantal letsels wordt geregeld gemist (in 1 e én 2 e lijn) Kennis van vaak gemiste letsels kan richting geven aan juiste diagnose een normale röntgenfoto sluit significant letsel niet uit. bij twijfel vroeg verwijzen (<2 weken)

54 Aanhoudende pijn na distorsie enkel of voet: Differentiaal diagnose Osteochondraal letsel talus Processus lateralis/posterior fractuur talus Processus anterior calcaneusfractuur peroneuspeesluxatie Os naviculare fractuur cuboidfractuur Lisfranc letsel

57 Talus fracturen Zeldzaam Ca 1% alle fracturen Meestal hoog energetisch: val van hoogte, verkeersongeval Zwelling, pijn, onvermogen te belasten Late diagnose, slechtere uitkomst Behandeling afhankelijk van dislocatie: gips of ORIF

58 Talus fracturen Man 39 jaar, met motor onderuit gegleden in sloot, 80 km/h Opvang volgens ATLS Distale radiusfractuur links, subcapittale fractuur MC 5 rechts Pijnklijke enkel rechts, loopt rond op SEH

59 Talus fractuur

60 Processus lateralis fractuur talus Vaak bij snowboarders Geforceerde dorsoflexie en inversie evt met axiale krachtsinwerking Bevindingen conform enkelband ruptuur Pijn bij palpatie processus lateralis 30-40% gemist bij eerste presentatie Intra-articulaire fractuur zowel talofibulair als subtalair gewricht Goede prognose bij vroegtijdig juiste behandeling Patiënt na 6 maanden ontslagen uit controle, alleen bij lang lopen wat last van OSG en tuber calcaneï

61 Osteochondraal letsel talus

62 Processus anterior fractuur calcaneus Pijn bij lopen op ongelijke bodem Typerend voor OSG gerelateerde klachten

63 Achillespeesruptuur

64 Achillespeesruptuur Poorly conditioned y/o males (weekend warriors) 1 per 1000 athleteyears History of tendinitis/degenerative changes Steroids?

65 Achillespeesruptuur Mechanism Sudden DF of PF d foot Sudden unexpected DF of ankle Pushing off WB foot with knee locked and extended Direct blow

66 Achillespeesruptuur

67 Anatomie enkel, anterieur

68 Anatomie Enkel dorsaal

69 Anatomie Enkel mediaal

70 Anatomie Enkel lateraal

Vergelijkbare documenten

Sprains en Fracturen van de Enkel. Debbie Van Renterghem 19-01-2013

Sprains en Fracturen van de Enkel Debbie Van Renterghem 19-01-2013 Anatomie Complex gewricht : congruentie tibia fibula talus Mediaal en lateraal ligamentair complex Dynamische vs statische stabiliteit