Afdeling Handchirurgie

Transcriptie

1 Europees erkend Hand Trauma Centrum Medisch Protocol PIP hyperextensie (volaire plaat) letsel v.2-07/2013 Het hyperextensie letsel van het PIP gewricht is de meest voorkomende luxatie in de hand. - Instabiliteit na repositie is een operatie indicatie; - Stabiliteit na repositie maakt conservatieve behandeling mogelijk (zie paramedisch protocol). Dit protocol geldt alléén voor de hyperextensieletsels van het PIP gewricht. Dit protocol geldt NIET voor: - Communitieve fracturen van de midphalanx of het caput van de grondphalanx; - Rotatoire of laterale luxaties of luxatiefracturen van het PIP gewricht; - Palmaire luxaties of luxatiefracturen van het PIP gewricht. Betrokken structuren Volaire plaat (VP). Ruptureert meestal v.d. volaire basis v.d. midphalanx. De proximale lange check reins op de grondphalanx zijn sterk. Collaterale ligamenten (PCL en ACL). Het proper collaterale ligament insereert aan het volaire deel van de laterale basis van de midphalanx, het accessoire collaterale ligament insereert aan de volaire plaat. Volaire basis midphalanx met insertie van zowel de VP als het PCL bdz. PCL Classificatie vlgs. Eaton Type I: Hyperextensie. geen luxatie. partiële of complete avulsie VP. Splijting tussen PCL en ACL maar geen instabiliteit. Type II: Dorsale luxatie zonder fractuur. Complete VP avulsie. Verdenking op collaterale ruptuur. Kan instabiel zijn. Hoeft niet. Type III: Luxatiefractuur. Schade aan alle betrokken structuren. Instabiliteit afhankelijk van fractuur en geruptureerde ligamenten. De Eaton classificatie is veelgebruikt maar klinisch beperkt relevant. Er zijn allerlei tussenvormen en alle types kunnen zowel stabiel en onstabiel zijn. ACL VP Type 1 Type 2 Type 3

2 p. 2 - medisch protocol volaire plaat letsel v.2-07/2013 DIAGNOSE Presentatie Anamnestisch hyperextensieletsel Gezwollen PIP gewricht m.n. aan volaire zijde Pijn m.n. bij (poging tot) beweging PIP gewricht staat pijnlijk in flexie of juist in dorsale (sub)luxatiestand Zelden wond of open luxatie STAP 1: Repositie ALLEEN BIJ VOLLEDIGE DORSALE LUXATIE (Eaton type 2). Anders direct naar stap 2 Gesloten repositie onder Oberst anaesthesie voorzichtig tractie aan vinger, of met MCP in extensie de midphalanx er langzaam in duwen om zo volaire plaat interpositie te voorkomen. Bij direct reluxatie géén nieuwe repositie. Dan eerst naar stap 2 STAP 2: Röntgenfoto's PA opname en goede laterale opname. Alle andere fracturen dan avulsiefracturen van de volaire basis midphalanx horen NIET in dit protocol! Rontgenologische tekenen van instabiliteit: Avulsiefractuur 30-40% van het gewrichtsoppervlak Elke angulatie dislocatie Elke axiale dislocatie / V-sign na repositie (zie figuur) Bij röntgenologische instabiliteit de volgende stap 3 overslaan: ga direkt naar operatie-indicaties. STAP 3: Instabiliteit beoordelen NIET BIJ RONTGENOLOGISCHE INSTABILITEIT Ga naar operatie-indicatie Als beoordeling instabiliteit te pijnlijk is: Oberst anaesthesie

3 p. 3 - medisch protocol volaire plaat letsel v.2-07/2013 Test 1: Actieve instabiliteit = volaire plaat Patiënt zelf de vinger door gehele ROM actief laten buigen en strekken. Opnieuw dislocatie = Instabiliteit. Sommige literatuur geeft hierbij een grens aan van spontane redislocatie bij extensie voorbij 30º flexiestand. Als er geen redislocatie optreedt bij meer dan 30º flexie zou nog conservatief behandeld kunnen worden. Hier is veel discussie over. Dit protocol hangt de theorie aan dat elke spontane dislocatie door de gehele actieve range of motion een instabiliteit betekent. Test 2: Passieve (laterale) instabiliteit = PCL en ACL 15º laterale deviatie wordt normaal beschouwd. Beter is om te vergelijken met contralaterale vinger of vinger ernaast. Patiënten kunnen van zichzelf ligamentaire hyperlaxiteit hebben. NIET passief hyperextensie testen want dan kan je hem weer disloceren. Passieve laterale stabiliteit testen met PIP in 0º = suspect letsel PCL. Passieve laterale stabiliteit testen met PIP in 30º = suspect letsel ACL. CONSERVATIEVE BEHANDELING Indicaties Alle stabiele PIP gewrichten na anatomische repositie. PIP gewrichten zonder fractuur met anatomische repositie en actieve stabiliteit maar passief instabiel. Beoogd eindresultaat Stabiel en (vrijwel) pijnvrij PIP-gewricht. Vrijwel volledig herstel van actieve extensie en volledig herstel van actieve flexie tot een volledige vuist. Complicaties na PIP hyperextensieletsels Blijvende stijfheid van het PIP gewricht. Zowel extensie- als flexiebeperking. Persisterende instabiliteit. Swanneck (bij instabiliteit) of juist Pseudoboutonnière deformiteit (bij extensiebeperking). Immobilisatie techniek 3-5 dagen immobilisatie van het PIP gewricht in 0º-10º flexie. Dit is ESSENTIEEL!! Als PIP te pijnlijk is om in 0º-10º te immobiliseren aanwezigheid van ligamentaire interpositie overwegen. Afspraak Na 3-5 dagen op gipskamer voor dagen extensionblok spalk bij stabiele Eaton type 1 dislocaties. Na 3-5 dagen op gipskamer voor 4-6 weken extensionblok spalk bij alle andere dislocaties.

4 p. 4 - medisch protocol volaire plaat letsel v.2-07/2013 ALGORITME VOOR BEHANDELING VAN PIP HYPEREXTENSIELETSELS Start / Eind Bevinding Overweging Handeling Hyperextensieletsel PIP gewricht Open luxatie ja Gesloten repositie ja nee Dorsale P2 luxatie nee X-foto s Fractuur Geen Fractuur Avulsie # > 30% Elke axiale dislocatie P2 Elke angulatie dislocatie Avulsie # 30% zonder dislocatie & < 2 mm gap Goede stand PIP PA en LAT prom goed Malalignment V-sign prom beperking Instabiliteit beoordelen Interpositie Niet instabiel Passief instabiel Actief instabiel OK-indicatie i.c.m. een fractuur of malalignment Conservatief Chirurgie

5 p. 5 - medisch protocol volaire plaat letsel v.2-07/2013 CHIRURGISCHE BEHANDELING Indicaties Alle open luxaties Avulsie fracturen indien Alle fragmenten 30-40% vh gewrichtsoppervlak; Fragmenten < 30% mét actieve of passieve instabiliteit; Fragmenten < 30% die niet reponeerbaar zijn (bv. kanteling in flexorloge). Actieve instabiliteit (redislocatie). Passieve instabiliteit is een relatieve operatie-indicatie. In combinatie met angulatie op PA opname of in combinatie met laterale avulsiefractuur dient operatie overwogen te worden. (vervolg indicaties voor chirurgische behandeling) Ligamentaire interpositie. Tekenen daarvoor zijn: niet-reponeerbare dislocaties; malalignment en/of V-sign op X-foto's; beperking of blokkade bij actieve of passieve range of motion onder Oberst. Complicaties na PIP hyperextensieletsels Operatie complicaties: haematoom, infectie, CRPS Operatiespecifieke complicaties: insufficiëntie osteosynthese, reluxatie / malunion / nonunion Blijvende stijfheid van het PIP gewricht. Zowel extensie- als flexiebeperking. Persisterende instabiliteit. Swanneck deformiteit OPERATIE Operatietechnieken Ligamentaire (volaire plaat) reinsertie; Volaire plaat advancement plastiek; Repositie en fixatie avulsiefractuur; Hemihamate reconstructie basale gewricht midphalanx (apart protocol). Voorbereiding Oberst, regionale of algehele anaesthesie Rugligging, handentafel, bloedleegte Antibiotische profylaxe alleen in geval van open fractuur of interne fixatie Mini C-boog in gevallen van fractuurfixatie Expositie Palmaire benadering PIP via Brunnerse incisie. Klieven C1, A3 en C2 pulley's FDP luxeren. Spoelen gewricht. Inspectie #, VP, ACL, PCL en FDS inserties Procedure óf: Ligamentaire reïnsertie met micromitek, pullthrough suture of direct suture óf: Fragmentresectie, Klieven checkreins, VP advancement en fixatie of: Repositie en fixatie fractuur met schroef, micromitek of pullthrough suture Stabiliteit en prom testen. Spoelen flexorpeesschede. Huid sluiten

6 p. 6 - medisch protocol volaire plaat letsel v.2-07/2013 Direkt postoperatief beleid Bij stabiel PIP: 3-5 dagen immobilisatie in 0º flexie; Bij twijfel stabiliteit PIP: 3-5 dagen immobilisatie in 15-20º flexie. Hand hoog in mitella. Dezelfde dag ontslag. Direkt aanmelden voor handtherapie (zie protocol paramedische behandeling). Bel overdag telnr en in de dienst telnr en voic inspreken met verzoek patiënt op te roepen. Patiënt- en fractuurkarakteristieken doorgeven en aangeven of er een stabiele situatie is bereikt. Postoperatieve controle ±7 dagen op gipskamer + poli + X-controle Instructies voor oedeempreventie: hooghouden. Instructies voor mobiliteit elleboog en schouder. Postoperatieve handtherapie Alle VP operaties vereisen een consult van een handtherapeut. Samenvatting Dorsale luxaties reponeren onder Oberst PA en laterale rontgenfoto's van alle hyperextensieletsels maken Actieve en passieve instabiliteit testen zo nodig onder Oberst anaesthesie PIP gewricht immobiliseren in 0º-10º flexie, zo nodig met behulp van Oberst anaesthesie Operatie overwegen bij elke vorm van instabiliteit Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol.