Afdeling Handchirurgie

Transcriptie

1 Medisch Protocol Radiale tunnel & NIP syndroom v.1-03/2016 Compressie van de nervus interosseus posterior / n.radialis in de proximale onderarm kan twee verschillende klinische syndromen veroorzaken: 1. Een pijnsyndroom ter hoogte van de m.supinator: het radiale tunnelsyndroom (RTS); en 2. Een motorische zenuwuitval van de n.interosseus posterior: het NIP syndroom (NIPS). RTS is lang een discutabele diagnose geweest. Hoe kan compressie van een motorische zenuw die niet detectabel is op een EMG enkel een pijnsyndroom veroorzaken zonder motorische uitval? Een recentere verklaring betreft irritatie ven ongemyeliniseerde afferente vezels die met de NIP meelopen (zgn. C-vezels). Deze kunnen bij compressie/irritatie pijn geven maar zijn niet detectabel op een EMG. Dit protocol betreft alleen de diagnose en behandeling van NIP compressie in de proximale onderarm. Relevante anatomie Direkt na het passeren van de elleboog komt de n.radialis in de zgn. 'radial tunnel' terecht. Deze loopt van de elleboog tot en met het verdwijnen van de zenuw in de m.supinator. De radiale tunnel heeft lateraal de 'mobile wad' (BR, ECRL en ECRB) en mediaal de m.brachialis en bicepspees. De bodem van de tunnel bevat het PRUJ kapsel proximaal en de diepe kop van de m.supinator distaal. De n.radialis splitst zich direkt na de elleboog in een oppervlakkige sensibele tak (radial superficial nerve - RSN) en een diepe motorische tak (n.interosseus posterior - NIP). De NIP geeft motorische takken af aan de ECRL en ECRB en vervolgt zijn weg dwars door de m.supinator spierbuik naar het dorsale aspect van de onderarm. De plek waar de NIP in de supinator duikt kan een strakke fascierand hebben: de 'Arcade van Frohse'; de meest voorkomende plek van NIP-compressie. BR Frohse Sup NIP Radiale tunnel NIP dorsaal Radiale tunnelsyndroom vs. NIP syndroom Het Radiale tunnelsyndroom is een pijnsyndroom! Pijn is hier het dominante symptoom. Niet de zenuwuitval. Gek genoeg zou de pijn wel veroorzaakt worden door compressie van de NIP (m.n. t.h.v. Frohse). NIP syndroom is een radialiscompressie met zenuwuitval! Motorische zwakte/ uitval van de vinger- en duimextensoren en -abductor zijn opvallend. Polsextensie en sensibiliteit zijn hierbij volledig intact. Presentatie RTS: Pijn ter hoogte van de NIP is het belangrijkste symptoom. Toenemend bij actieve supinatie. Sensibiliteit intact. NIPS: Uitval/verzwakking van de vinger-, duimextensie en duimabductie. Pijn niet op voorgrond. Polsextensie en sensibiliteit is typisch intact.

2 p. 2 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM DIAGNOSE Lichamelijk onderzoek Palpatie van de 'mobile wad'. Pijn diep onder BR t.h.v. de NIP (± 5 cm. distaal van de laterale epicondyl) Dit pijnpunt zorgvuldig differentiëren van de pijn net proximaal hiervan, passend bij epicondylitis lateralis. Provocatie RTS pijn > Middelvinger onder weerstand actief extenderen. > Onderarm tegen weerstand supineren. Provocatie epicondylitis lateralis pijn > Palpatie van laterale epicondyl en origo extensormusculatuur > Pijn bij extensie elleboog en extensie pols tegen weerstand Testen spierkracht vinger-, duimextensie en duimabductie bdz. (Spierkracht kan verminderd zijn t.g.v. de pijn zonder dat er motorische zenuwuitval is). Aanvullend onderzoek EMG voor differentiatie met NIPS. Bij radiale tunnelsyndroom levert het EMG niets op. Bij persisterende twijfel over differentiatie met epicondylitis kan een locale verdoving met of zonder corticosteroid geinjiceerd worden t.h.v. de n.interosseus posterior. Differentiaal diagnose Epicondylitis lateralis Hoge n.radialis uitval / compressie Wartenberg syndroom Provocatietesten RTS CONSERVATIEVE BEHANDELING Indicaties RTS wordt primair conservatief behandeld. NIPS met bevestiging van compressie op het EMG rechtvaardigd direkt chirurgische behandeling. Conservatieve behandeling Polsbrace, vermijden van activiteiten met krachtige rotatie in de onderarm. Ergonomische adviezen. Handtherapie, m.n. bij mengbeelden met verdenking geassocieerde epicondylitis lateralis. NSAIDs en/of evt. corticosteroid injectie t.h.v. NIP CHIRURGISCHE BEHANDELING Indicaties Als conservatieve behandeling geen resultaat heeft na 3-6 maanden. Bij motorische uitval a.g.v. zenuwcompressie.

3 p. 3 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM ALGORITME VOOR DE BEHANDELING VAN NIP COMPRESSIE SYNDROOM Start / Eind Bevinding Overweging Handeling Overweging NIP compressie Pijn t.h.v. NIP Motoriek krachtverlies vingers en duim Provocatietesten Differentiatie met Epicondylitis lateralis + krachtverlies? EMG Behandeling Epicondylitis RTS NIPS Posttrauma of Verdenking RIP Conservatief X-foto, MRI Chirurgie Geen resultaat

4 p. 4 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Contra-indicaties Relatieve contra-indicaties zijn patiënten met atypische klachten, geassocieerde epicondylitis lateralis klachten of concomitante compressiesyndromen van andere perifere zenuwen, aangezien deze volgens klinische uitkomststudies minder baat lijken te hebben bij chirurgische behandeling. Complicaties Haematoom, wondinfectie, wonddehiscentie Persisterende / recidiverende compressieneuropathie NIP Iatrogeen letsel cutane takken of motorische takken ECRB/L CRPS OPERATIE Voorbereiding Regionale anaesthesie, rugligging, handentafel OK-duur 30 minuten, dagbehandeling. Expositie Er zijn 3 benaderingen. Allen bereiken de NIP goed; de anterieure benadering geeft de beste expositie van het gebied proximaal van Frohse en de posterieure benadering geeft de beste expositie van de m.supinator. Anterieure benadering (bij verdenking meer proximale compressies) - Aftekenen 8 cm. incisie langs de anterieure begrenzing van de BR beginnend (en afbuigend) bij de elleboog. - Tussen BR en FCR prepareren naar RSN. BR opzij houden. - RSN naar proximaal vervolgen richting de n.radialis waar de "Leash of Henry" zichtbaar is. - Identificatie van de motorische takken naar ECRB/L. - Vanaf dat punt weer naar distaal richting Arcade van Frohse. Transmusculaire benadering - Aftekenen 6 cm. incisie over de BR beginnend ongeveer 3 cm. distaal van de laterale epicondyl. - Prepareren naar spierfascie met inachtname van posterieure cutane zenuwtakken ( ligt over de BR ) - Splijten BR tot de n.radialis en RSN gevonden wordt. Posterieure benadering - Aftekenen 6 cm. incisie langs palpabele groeve tussen "mobile wad" (BR, ECRL, ECRB) en overige extensoren beginnend ongeveer 3 cm. distaal van de laterale epicondyl. - Prepareren naar spierfascie met inachtname van posterieure cutane zenuwtakken (ligt anterieur van incisie) - Kiezen van vlak om fascie te openen tussen BR en ECRL of ECRB en EDC. Beiden zijn goed te zien. - Distaal zijn de spierbuiken makkelijker te scheiden. Werk van distaal naar proximaal richting de m.supinator - Over de m.supinator kan bij de proximale begrenzing de Arcade van Frohse en de NIP gevonden worden. Posterieure benadering

5 p. 5 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Procedure Ligeren van de recurrente vaatbundel van de a.radialis over de NIP ("Leash of Henry") Klieven van de arcade van Frohse en de oppervlakkige buik van de m.supinator totdat de NIP helemaal vrij ligt. Direct na het verlaren van de m.supinator geeft de NIP motorische takken af aan de vingerextensoren. Zorgvuldige haemostase. Sluiten huid met resorbeerbaar hechtmateriaal. Geen drain. Drukverband Direkt postoperatief beleid Drukverband voor 2 dagen. Dezelfde dag ontslag. Patiënt mag op geleide van de pijn bewegen. De eerste twee weken nog niet of slechts beperkt belasten. Na twee weken is de arm weer belastbaar en na zes weken moet volledige belastbaarheid hersteld zijn. De klachten verdwijnen vaak niet direkt na de operatie. Dit kan enige maanden tot soms wel een jaar duren. Succespercentage van de ingreep wordt erg wisselend tussen 40% en 95% aangegeven in diverse studies. De lagere percentages blijken vooral patiënten te betreffen met mengbeelden, concomitante afwijkingen en bijvoorbeeld geassocieerde epicondylitisklachten. ASSESSMENT Intake, 3 maanden en 1 jaar na intake VAS score voor de pijn Kracht vinger- duimextensoren op MRC schaal DASH Samenvatting Het radiale tunnelsyndroom is een pijnsyndroom in de proximale onderarm geassocieerd met onderarmrotatie. De belangrijkste diagnostische overweging bij het radial tunnel syndroom is differentiatie met epicondylitis lateralis. Het nervus interosseus posterior syndroom is een zenuwuitval t.g.v. compressie ter hoogte van de radiale tunnel. RTS wordt bij voorkeur conservatief behandeld, en het NIP syndroom bij voorkeur operatief. Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol. Europees erkend Hand Trauma Centrum