PROEVE VAN BEKWAAMHEID ORTHOPAEDISCHE STANDAARD BEHANDELING (OSB) Metacarpale fractuur

Transcriptie

1 PROEVE VAN BEKWAAMHEID ORTHOPAEDISCHE STANDAARD BEHANDELING (OSB) Metacarpale fractuur Naam supervisor C. Oliver / A. Wymenga Naam assistent W.A. van der Wal Datum Januari 2013 Assistent heeft in competentiegebied medisch handelen, in het bijzonder voor Opmerkingen: het competentieniveau Miller Behaald. Handtekening supervisor: POLIKLINIEK 1.) Analyse probleem inclusief comorbiditeit Anamnese Meestal direct trauma; hard stoten tegen voorwerp / slaan tegen muur / ander persoon slaan (boxer s fracture) Lichamelijk onderzoek Zwelling aan dorsale zijde hand, pijn, afwijkende contour (knokkel niet zichtbaar). Mogelijk rotatie-afwijking. Aanvullend onderzoek X-hand AP en lateraal Differentiaaldiagnosen Contusie hand, peesletsel, carpale fracturen, proximale phalanxfractuur 2.) Behandelingsvoorstel Behandelingsopties conservatief / operatief, richtlijnen? Veel metacarpale neck en schacht fracturen kunnen conservatief behandeld worden. Rotatie-afwijkingen worden slecht getolereerd; afwijkingen > 5 graden kunnen leiden tot scissoring van de vingers. Verkorting van 3 tot 4mm wordt goed getolereerd. Angulatie tot 20 graden kan geaccepteerd worden in de wijs- en middelvinger, en tot 40 graden in de ringvinger en pink. Dit ivm de grotere mobiliteit van de CMC-gewrichten van de 4 e en 5 e straal.

2 Behandelmogelijkheden: Indicatie operatie Zie hierboven Contra-indicaties Indien er ook een uitgebreide wond is, of een fight-bite injury, kan er voor worden gekozen dit eerst schoon te maken om vervolgens een paar dagen later de fractuur te fixeren. Korte termijn resultaten, postoperatief beloop, hoe snel herstel Over het algemeen is het van groot belang zo snel mogelijk de vingers en hand te mobiliseren, om te voorkomen dat er adhesies ontstaan tussen peritendineus weefsel en omliggend weefsel. In de eerste 6 weken mogen er geen grote krachten op de hand komen; geen zware dingen tillen, geen oefeningen tegen weerstand. Lange termijn resultaten, verwachtingen, restklachten Vanaf 6 weken starten met oefeningen tegen weerstand, vanaf 3 maanden in principe hand weer normaal gebruiken. Bij 25 patienten die met closed reduction and internal fixation (CRIF; K-draad fixatie met 3 K- draden) werden behandeld werden uitstekende resultaten behaald zonder problemen met verkorting, angulatie of andere complicaties.

3 f.) Te verwachten orthopaedische en algemene complicaties bij patiënt (co-morbiditeit), pre-operatieve consulten, anaesthesie technieken Mogelijke complicaties: malunion, infectie, stijfheid. Anaesthesie: regionaal + / - sedatie, of algeheel + / - regionaal blok. g.) Patiënten voorlichting volgens WGBO, informed consent Tijdens poliklinische voorbereiding CONSERVATIEVE / OPERATIEVE BEHANDELING 1.) Voorbereiding (voor operatie / conservatieve behandeling) Pathofysiologie aandoening Zie eerder, meestal direct trauma Functionele anatomie, benaderingsanatomie Nvt voor K-draad fixatie: K-draad worden door huid geprikt. Eventueel kan kleine steekincisie gemaakt worden voordat K-draad wordt ingebracht. Bij plaatosteosynthese: -Incisie over metacarpale fractuur, incisie door subcutis -Extensorpees / pezen vrijprepareren en opzij houden; inbrengen spreider -Directe incisie naar bot Dossierkennis primaire aandoening, specifieke co-morbiditeit Zie alle info hierboven Sign your side R / L Uiteraard, check bij time-out Noodzakelijke foto s en planning + planning OK X-hand AP en lateraal f.) Noodzakelijk instrumentarium en implantaten Basisset, K-draden en bij plaatosteosynthese compacte hand set g.) Positioneren patiënt In rugligging met aangedane arm op armtafel

4 h.) Profylactische antibiotica / medicatie 1 gram Cefazoline i.) Duur ingreep / bloed management 15 (K-draad fixatie) 60 minuten (plaatosteosynthese) 2.) Behandelingsstappen K-draad fixatie: -Gesloten reponeren onder doorlichting -Ideale configuratie is 2 K-draden door gefractureerde deel en 1 door schacht. K-draden moeten doorgeboord worden tot in aangrenzende metacarpale. Dit geldt voor metacarpale nekfracturen: Plaatosteosynthese: -Vrijleggen en schoonmaken fractuur gebruikmakende van gaas, tandartshaakje, spoelen met fysiologisch zout -Reponeren met repositieklem(men) -Maat plaat bepalen en deze bevestigen -Vastschroeven plaat, bij voorkeur 3 schroeven aan weerszijde fractuur, eventueel kan voor compressie gekozen worden met dus excentrisch inbrengen schroeven -Sluiten: huid met losse Ethilonhechtingen 3.) Nabehandeling Controle foto Ja, X-hand AP en lateraal

5 Antibiotica / medicatie Eventueel AB 24 uur continueren bij open fractuur Belasting / functie, overdracht verpleging / fysiotherapie Zie eerder, snel passief oefenen, bij voorkeur mbv fysiotherapeut. Meestal wordt een handspalk gegeven. Opnameduur Kan als dagopname Policontroles 10 dagen voor wondcontrole / verwijderen hechtingen, 6 weken postop Bronnen / gebruikte literatuur: -Rockwood and Green s fractures in adults, seventh edition -AAOS Comprehensive Orthopaedic Review -Friedrich JB, Vedder NB. An evidence-based approach to metacarpal fractures. Plast Reconstr Surg 2010 Dec;126(6): Souer JS, Mudgal CS. Plate fixation in closed ipsilateral multiple metacarpal fractures. J Hand Surg Eur Vol 2008 Dec;33(6): Galanakis I, Aliquizakis A, Katonis P, et al. Treatment of closed unstable metacarpal fractures using percutaneous transverse fixation with Kirschner wires. J Trauma 2003;55:509-13