cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ) belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! U heeft een aanvraag om een werk-/leeraanbod ingedien De gegevens op dit inlichtingenformulier zijn bestemd om uw recht op werk en/of scholing vast te kunnen stellen en tevens om te beoordelen of u in aanmerking komt voor een inkomensvoorziening. Indien u 18 ar of ouder doch uiterlijk 26 ar oud bent heeft u recht op een werk-/leeraanbod in plaats van recht op bijstan Mocht u om redenen van lichamelijke, geestelijke of sociale aard niet in staat zijn om een werk-/leeraanbod te aanvaarden of mocht het werk-/leeraanbod onvoldoende inkomen opleveren, dan kunt u in aanmerking komen voor een inkomensvoorziening. Jongeren van 16 en 17 ar hebben alleen recht op een werk-/leeraanbo Een werk-/leeraanbod kan gericht zijn op werken, scholing of een combinatie hiervan. Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wet investeren in jongeren en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. In dit formulier wordt onder in de eerste plaats verstaan de echtgenoot, de echtgenote of geregistreerde. Onder wordt ook verstaan de persoon met wie u een gezamenlijke huishouding voert. Overal waar in dit formulier hij/hem wordt vermeld kan indien van toepassing ook zij/haar worden gelezen. Meer informatie over een gezamenlijke huishouding vindt u bij vraag 4 De invulling en ondertekening dienen zoveel mogelijk te geschieden door de persoon voor wie het werk-/leeraanbod bestemd is en, indien van toepassing, door zijn part ner. Voor zover hij daartoe niet zelf in staat is, kan een derde het formulier invullen. Degene voor wie het werk-/leeraanbod bestemd is, en indien van toepassing de, blijft ook in dat geval zelf verantwoordelijk voor de juistheid en de volledigheid van de verstrekte gegevens. Lees de vragen en de toelichting(en) daarbij zorgvuldig. Beantwoord de vragen volledig en nauwkeurig. Is een vraag u niet duidelijk, m dan contact op met de gemeente! Vul de vragen in met pen (niet met potlood), kruis aan wat van toepassing is en streep geen vragen door. Bij veel vragen wordt u om bewijsstukken gevraag Die zijn nodig om de juistheid van de antwoorden te kunnen controleren. Neem de bewijsstukken mee als u het formulier inlevert en kruis aan welke bewijsstukken u inlevert. Als er na de invulling van dit formulier wijzigingen optreden in uw situatie, geef die dan zo spoedig mogelijk door aan de gemeente. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het opschorten of intrekken van het werk-/leeraanbod of van de inkomensvoorziening. 1 persoonsgegevens U moet hier het adres vermelden waar u staat ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA). Als u op dat adres niet uw hoofdverblijf heeft, dat wil zeggen dat u daar niet het grootste gedeelte van de tijd verblijft, dan dient u daarnaast ook bij rubriek 6 het adres op te geven waar u uw hoofdverblijf heeft. Van hoofdverblijf op een adres is sprake als u daar het merendeel van uw tijd doorbrengt. Uw recht op een werk-/ leeraanbod bestaat tegenover de gemeente waar u woonachtig bent. Als achteraf blijkt dat uw adresgegevens onjuist zijn, kan uw recht op een werk-/ leeraanbod met terug werkende kracht vervallen. U heeft dan geen recht op een werk-/leeraanbod met terugwerkende kracht in de gemeente waar u daadwerkelijk woonachtig bent. Als u vreemdeling bent, is uw recht op een werk-/leeraanbod afhankelijk van de aard van uw verblijfsvergunning. burgerservicenummer voornamen voorvoegsels en achternaam* geboortedatum (dd-mm-jj) geboorteplaats geboorteland Heeft u de Nederlandse nationaliteit? zo, heeft u een verblijfsvergunning? zo, soort soort identiteitsbewijs nummer identiteitsbewijs postcode en woonplaats telefoonnummer rekeningnummer Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?, nl. geslacht man vrouw geldig tot geldig tot bank giro paspoort Nederlandse identiteitskaart verblijfsvergunning document justitie document vreemdelingendienst Neem uw identiteitsbewijs mee (bijvoorbeeld paspoort). Indien u niet de Nederlandse nationaliteit heeft, m dan uw paspoort mee en uw verblijfsvergunning of document van justitie of de vreemdelingendienst. controle bewijsstukken (door gemeente in te vullen) 2009 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (09DD09) bestelnr. 611542 1, nl. geslacht man vrouw geldig tot geldig tot bank giro paspoort Nederlandse identiteitskaart verblijfsvergunning document justitie document vreemdelingendienst * Vermeld hier uw eigen achternaam en voorvoegsels (niet de achternaam van uw eventuele ).
2 eerder werk-/leeraanbod Deze gegevens zijn mede van belang om de ingangsdatum van uw recht op een werk-/leeraanbod te bepalen. Ook zijn de gegevens van belang om te bepalen of u in aanmerking komt voor een inkomensvoorziening. Heeft u eerder een werk-/ leeraanbod dan wel een inkomensvoorziening of bijstand ontvangen?, tot en met in gemeente, tot en met in gemeente Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? beschikking werk-/leeraanbod beschikking beëindiging voorziening/uitkering beschikking werk-/leeraanbod beschikking beëindiging voorziening/uitkering Neem de beschikking mee. 3 burgerlijke staat Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd geregistreerd ongehuwd gehuwd, doch geregistreerd, doch gehuwd geregistreerd ongehuwd gehuwd, doch geregistreerd, doch samenwoning is verbroken, vanaf samenwoning is verbroken, vanaf gescheiden, vanaf gescheiden, vanaf Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? weduwe/weduwnaar, vanaf echtscheidingsbeschikking alimentatiebeschikking weduwe/weduwnaar, vanaf echtscheidingsbeschikking alimentatiebeschikking Bij scheiding de officiële stukken meenemen (o. echtscheidings-/alimentatiebeschikking). 4a leefsituatie Woont u/wonen u en uw in dezelfde woning als uw ouder(s)? Woont u/wonen u en uw in een opvangtehuis of in een inrichting? Woont u/wonen u en uw alleen op het in rubriek 1 opgegeven adres (of alleen met uw eigen kinderen)? 4b inwonenden Woont u (behalve met uw ) nog met andere personen op het in rubriek 1 opgegeven adres? zo, vermeld dan hieronder de gegevens. voorletters voorvoegsels en achternaam* geboortedatum relatie: (schoon)ouder, broer, zus, vriend(in), kostganger, onderhuurder, e. * Vermeld hieronder de eigen achternaam en voorvoegsels van de betreffende persoon. 4c gezamenlijke huishouding Er is sprake van een gezamenlijke huishouding indien u beiden hoofdverblijf hebt in dezelfde woning en beiden een bijdrage levert in de kosten van de huishouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Van het hebben van hoofdverblijf in dezelfde woning is niet alleen sprake als u en uw aan hetzelfde adres staan ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA), maar of u beiden het merendeel van uw tijd doorbrengt op hetzelfde adres. Met wordt tevens bedoeld inwonende vriend(in), broer, zus of ander familieli Er is geen sprake van een gezamenlijke huishouding als de inwonende persoon uw kind of ouder is. Als u met een ander hoofdverblijf (zie toelichting bij vraag 1) heeft in dezelfde woning gaat de Wet investeren in jongeren er onder bepaalde voorwaarden van uit dat u met die ander een gezamenlijke huishouding voert. Daarvoor zijn onderstaande vragen van belang. Voert u met één van de bij 4b opgegeven personen een gezamenlijke huishouding? Is één van de personen waarvan u hierboven (bij rubriek 4b) de gegevens heeft ingevuld: - uw ex- of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huishouding heeft gevoerd? - de vader of moeder van een uit uw relatie geboren of erkend kind? - iemand waarmee u een samenlevingscontract heeft gesloten? - iemand met wie u elders als gezamenlijke huishouding staat geregistreerd? (Het gaat om registraties die op dit moment (bij de aanvraag van een werk-/leeraanbod) bestaan, dan wel in een periode van 2 ar voorafgaand aan de aanvraag op enig moment hebben bestaan bij de volgende instanties: gemeenten, sociale verzekerings bank, uitvoeringsinstellingen sociale zekerheid, belastingdienst (toeslagen), de ziekenfondsen en ziektekostenverzekeringsmaatschappijen, de informatiseringsbank (informatiebeheergroep), stichting 1940-1945 en de vreemdelingendiensten) Indien u één of meerdere vragen in rubriek 4 met heeft beantwoord, dan dienen de volledige gegevens van de betreffende persoon te worden ingevuld bij rubriek 1 persoonsgegevens in het vak. Vervolgens dient u bij alle rubrieken waar sprake is van de gegevens in te vullen van de betreffende persoon. 2
5 ten laste komende kinderen Vermeld hieronder de gegevens van uw en eventueel uw s eigen, stief- of geadopteerde kinderen, waarvoor aanspraak op kinderbijslag bestaat en/of alimentatie wordt betaal U dient hier de eigen achternaam en voorvoegsels van het betreffende kind te vermelden. alimentatie voorletters voorvoegsels en achternaam geboortedatum per maand Neem de gegevens over de alimentatie mee. Is er sprake van co-ouderschap? zo, wat is de inhoud van de regeling? Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? alimentatiegegevens 6 huisvesting Verblijft u in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adres? zo, waar wel en waarom? Verblijft uw in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adres? n.v.t. zo, waar wel en waarom? Betaalt u/betalen u en uw woonlasten? zo, wat is de reden? Woont u/wonen u en uw in een eigen woning woonschip woonwagen Woont u/wonen u en uw in een huurwoning huurschip huurwoonwagen Zo, naam en adres verhuurder ingangsdatum huur huur per maand Hoeveel bedraagt het maandelijkse voorschot op de energienota? voorschot Neem uw huurcontract, bewijs van betaling van de huur en de laatste afrekening van het voorschot mee. Huurt u/huren u en uw een kamer? zo, verhuurder (naam), ( adres) ingangsdatum huur kamerhuur per maand Neem uw huurcontract en een bewijs van betaling van de kamerhuur mee. Bent u/zijn u en uw kostganger(s)? zo, naam kostgever ingangsdatum kostgeld kostgeld per maand Neem het kostgeldcontract en een bewijs van betaling van het kostgeld mee. Ontvangt u kostgeld van één of meer inwonende verdienende kinderen? zo, van hoeveel kinderen en welk bedrag per kind per maand? kinderen, bedrag per kind per maand Neem de bewijzen van betaling van het ontvangen kostgeld mee. Is de woonsituatie van u/u en uw anders dan bij één van de vorige vragen in deze rubriek aangegeven? zo, namelijk Bent u/zijn u en uw in dat geval woonlasten verschuldigd? zo, te betalen aan (naam), ( adres) per maand Neem uw wooncontract mee. 3
6 huisvesting (vervolg) Ontvangt/Ontvangen u en/of uw inkomen uit verhuur van kamers of van kostgangers? Zo, aantal kamerhuurders per maand sinds Zo, aantal kostgangers per maand sinds Neem het contract met de kamerhuurder of kostganger en bewijzen van ontvangen kamerhuur en kostgeld mee. Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? huurcontract bewijs van betaling van de huur laatste afrekening voorschot energienota kamerhuurcontract bewijs van betaling van de kamerhuur kostgeldcontract bewijs van betaling van het kostgeld wooncontract e. contract met kamerhuurder kostganger f. bewijs ontvangst kamerhuur kostgeld g. e. f. g. 7 heffingskortingen Ontvangt u en/of uw een (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) van de Belastingdienst? zo, heeft u en/of uw wel een verzoek (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) ingediend bij de Belastingdienst? Indien u een (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) ontvangt, kruis dan hieronder aan op welke heffingskorting(en) deze betrekking heeft. algemene heffingskorting minstverdienende uzelf per maand per ar per maand per ar alleenstaande ouderkorting per maand per ar aanvullende alleenstaande ouderkorting per maand per ar combinatiekorting uzelf per maand per ar per maand per ar inkomensafhankelijke combinatiekorting uzelf per maand per ar per maand per ar Neem een kopie van de beschikking van de Belastingdienst inzake de (voorlopige) teruggaaf mee. 8 inkomen Bij deze vraag geeft u de inkomsten op die u heeft ten tijde dat u dit formulier invult. Als de opgegeven inkomsten wisselend zijn dan kunt u dat aankruisen bij (wisselend inkomen). Als u nog inkomsten tegoed heeft, moet u die bij rubriek 9, onderdeel Aanspraken (pagina 7), vermelden. U dient niet alleen de inkomsten te vermelden die u daadwerkelijk ontvangt, maar ook de inkomsten waarover u redelijkerwijs kunt beschikken. Daaronder worden ondermeer verstaan inkomsten die u kunt verkrijgen door het instellen van een rechtsverordening, door het (alsnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk is dat tegenover door u geleverde goederen of diensten een passende beloning staat. Raadpleeg bij twijfel de gemeente! Heeft u inkomen? Heeft uw inkomen? n.v.t. Indien u en/of uw inkomen heeft, dan het onderstaande invullen. Indien u en/of uw geen inkomen heeft, ga dan verder bij Overig inkomen. Inkomen uit loondienst naam werkgever sinds wanr arbeidskorting arbeidskorting soort inkomen netto bedrag naam werkgever sinds wanr arbeidskorting arbeidskorting soort inkomen netto bedrag * Per week/4 weken/maand/kwartaal/ar/eenmalig. * Per week/4 weken/maand/kwartaal/ar/eenmalig. 4
8 inkomen (vervolg) Inkomen uit uitkering naam uitkerende instantie sinds wanr? soort uitkering soort uitkering naam uitkerende instantie sinds wanr soort uitkering soort uitkering netto bedrag * Per week/4 weken/maand/kwartaal/ar/eenmalig. * Per week/4 weken/maand/kwartaal/ar/eenmalig. Inkomen uit bedrijf/beroep soort bedrijf beroep sinds wanr en netto winst maand ar maand ar Bent u enig eigenaar/firmant/ vennoot? Neem de laatste loon- of uitkeringsspecificatie mee. Overig inkomen uit bezittingen, soort bezittingen totaal per maand Wijzigt uw inkomen binnenkort of is het inkomen gewijzigd? n.v.t. zo, te weten aard van de wijziging(en) m.i.v. Neem bewijzen van inkomen uit bezittingen mee. Wijzigt het inkomen van uw binnenkort of is het inkomen gewijzigd? n.v.t. zo, te weten aard van de wijziging(en) m.i.v. Heeft u en/of uw belastinggeld terugontvangen of na een aanslag betaald? zo, ontvangen over periode t/m betaald over periode t/m Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? loonspecificatie van specificatie van loonspecificatie van specificatie van kopie beschikking Belastingdienst (voorlopige) teruggaaf kopie beschikking Belastingdienst (voorlopige) teruggaaf aangifte en aanslag inkomstenbelasting aangifte en aanslag inkomstenbelasting 5
9 bezittingen en schulden Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 ar en waarvoor u aanspraak heeft op kinderbijslag. Ook bezittingen en schulden in het buitenland dient u op te geven. De waarde van uw bezittingen dient u op te geven naar de waarde bij vrije oplevering in het economisch verkeer. Van een schuld is sprake als er een reële verplichting tot terugbetaling aanwezig is. Onder eigen woning wordt verstaan de woning die u zelf bewoont, ongeacht of u alleen-eigenaar, danwel mede-eigenaar bent. Als u alleen-eigenaar of mede-eigenaar bent van een woning die u niet zelf bewoont, vermeldt u de gegevens over die woning bij het onderdeel Onroerende zaken in het vak overige, t.w.. Ook bezittingen die niet met name in deze rubriek worden genoemd zijn van belang voor de vaststelling van uw recht op uitkering. Deze bezittingen dient u te vermelden bij het onderdeel Antiek, sieraden, en overige bezittingen. U dient niet alleen de bezittingen te vermelden die u daadwerkelijk heeft, maar ook de bezittingen waarover u redelijkerwijs kunt beschikken. Daaronder worden ondermeer verstaan bezittingen die u kunt verkrijgen door het instellen van een rechtsvordering, door het (alsnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk is dat tegenover door u geleverde goederen of diensten een passende beloning staat. Raadpleeg de gemeente als u twijfelt of u (een) bepaalde bezitting(en) moet vermelden. Bank- en spaarrekeningen bank rekeningnummer ten name van datum saldo saldo contanten totaal Neem de afschriften van alle rekeningen van de laatste 3 maanden (tenzij door de gemeente anders opgegeven) mee. Ook als u op deze rekeningen geen of weinig saldo heeft. Onroerende zaken Bezit u onroerende zaken? (een woning e. in het buitenland dient u ook op te geven) zo, bestaat dit bezit uit eigen woning, geschatte waarde bij vrije oplevering overige, t.w. geschatte waarde Waardepapieren Bezit u waardepapieren (aandelen, obligaties, opties, spaarbewijzen, levensverzekering, lijfrente, e.)? soort waardepapier datum waarde waarde Auto s, motoren, caravans, boten Bezit u een auto, motor, caravan, boot? zo, vermeld dan hieronder de gegevens van uw bezitting(en) soort (auto, motor, et) kenteken (reg.nr.) merk type bouwar geschatte waarde Neem de bewijsstukken van alle hierboven vermelde bezittingen mee. Antiek, sieraden en overige bezittingen Bezit u antiek en/of sieraden? zo, wat is de geschatte waarde van het antiek en/of de sieraden? geschatte waarde Heeft u nog andere dan de in deze rubriek vermelde bezittingen? zo, wat zijn dit voor bezittingen en wat is de geschatte waarde hiervan? geschatte waarde Aandeel in onverdeelde boedel Verwacht u op dit moment vermogen te verkrijgen (bijv. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk of beëindigde samenwoning)? zo, te weten geschatte waarde geschatte waarde uw aandeel Schenkingen Heeft u de laatste vijf ren voorafgaande aan de aanvraag schenkingen gedaan? zo, op datum aan bedrag 6
9 bezittingen en schulden (vervolg) Aanspraken Heeft u nog aanspraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode vóór de aanvraag? zo, dan het onderstaande invullen soort inkomen periode waarop het inkomen betrekking heeft (geschat) bedrag zo, wat is de verzekerde waarde van de inboedel? verzekerde waarde Schulden Heeft u schulden? zo, dan het onderstaande invullen ingangsdatum verplichting tot naam schuldeiser schuld oorspronkelijk bedrag aflossing per maand restant terugbetaling Wat is de reden van uw schulden? t/m t/m t/m Heeft u nog andere aanspraken op geld of bezittingen? zo, te weten geschatte waarde Inboedelverzekering Is de inboedel verzekerd? Neem de bewijsstukken van het te verkrijgen vermogen, aanspraken, inboedelverzekering en schulden mee. Welke bewijsstukken bankrekeningafschriften van bankspaarrekeningafschriften van zijn door u bijgevoegd? girorekeningafschriften van girospaarrekeningafschriften van eigendomspapieren onroerende zaken, t.w. eigendomsbewijzen waardepapieren, t.w e. kentekenbewijs auto kentekenbewijs motor f. registratiebewijs caravan registratiebewijs boot g. h. bewijs van te verkrijgen vermogen i. bewijs/bewijzen van aanspra(a)k(en) op geld/bezittingen/inkomen j. bewijs van verzekering inboedel k. bewijs/bewijzen van schuld(en) l. 10 onderhoudsplicht ex- (verhaal) Heeft u een ex-? (u bent gehuwd, maar leeft duurzaam gescheiden / u bent gescheiden / u heeft kinderen jonger dan 18 ar die door een ex- zijn erkend / uw geregistreerd schap is beëindigd). e. f. g. h. i. j. k. l. Zo, naam en geboortedatum ex- 11 onderhoudsplicht ouders (verhaal) Bent u jonger dan 21 ar en niet meer inwonend bij uw ouder(s)? Zo, leveren uw ouders een bijdrage in de kosten van uw levensonderhoud? 7
12 ziektekostenverzekering Welke ziektekostenverzekering(en) heeft u? premie totaal per maand Ontvangt u zorgtoeslag? geen basisverzekering aanvullende verzekering tandartskostenverzekering bij, per maand geen basisverzekering aanvullende verzekering tandartskostenverzekering bij, per maand 13 bijzondere kosten Heeft u en/of uw het afgelopen ar bijzondere kosten gehad (of verwacht u bijzondere kosten te krijgen) bijvoorbeeld in verband met ziekte, opleiding e.? zo, welke per maand eenmalig Neem bewijsstukken en betalingsbewijzen mee. Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? 14 betaling inkomensvoorziening Geef hieronder aan op welke rekening(en) ondergetekende(n) de eventuele inkomensvoorziening wil(len) ontvangen t.n.v., t.n.v. Ik/Wij machtig(en) de gemeente om de betaling van de inkomensvoorziening rechtstreeks over te maken op rekeningnummer van onderstaande instantie: 15 overige gegevens t.n.v. i.v.m. bedrag Verwacht u en/of uw in de komende 8 maanden wijzigingen in de in dit formulier opgegeven gegevens? zo, welke wijzigingen? Heeft u en/of uw nog andere mededelingen te doen die van belang kunnen zijn voor het recht op het werk-/leeraanbod of de eventuele inkomensvoorziening? zo, welke mededelingen? Eventuele toelichting op vragen 16 verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik/wij recht heb(ben) op een werk-leeraanbod dan wel een inkomensvoorziening. Ik/Wij heb(ben) niets verzwegen. Ik/Wij weet/weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het opschorten of intrekken van het werk-/leeraanbod of de inkomensvoorziening. Ten onrechte verstrekte inkomensvoorziening kan worden teruggevorder Het niet, niet op tijd of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een verlaging van de inkomensvoorziening of strafvervolging. Ik/Wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet investeren in jongeren en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ik/Wij weet/weten dat wijzigingen die het recht op een werk-/leeraanbod of de inkomensvoorziening kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijsstukken. Plaats en datum (uw handtekening) (handtekening ) Dit gedeelte van het formulier in te vullen na controle door de gemeente! Zijn er wijzigingen aangebracht in het formulier?, aantal wijzigingen Ondergetekende(n) gaat/gaan met deze wijziging(en) akkoor Plaats en datum paraaf behandelend ambtenaar (uw handtekening) (handtekening ) 8
Bestaat het recht op inkomensvoorziening tegenover deze gemeente?, toelichten in rapportage ingangsdatum inkomensvoorziening beëindigingsdatum bekend?, toelichten in rapportage huishoudtype gezin alleenstaande ouder alleenstaande verblijf in inrichting, toelichten in rapportage toeslag 20 % anders, toelichten in rapportage verlaging, toelichten in rapportage inkomsten geen anders, toelichten in rapportage vermogen geen vrij te laten vermogensbestanddelen en vermogen lager dan bescheiden vermogen anders, toelichten in rapportage verhaal geen aanleiding tot verhaal anders, toelichten in rapportage Voorstel gemeente (Alleen invullen als geen aanvullende rapportage nodig is!) Betrokkene(n) met ingang van een inkomensvoorziening toekennen naar de norm met een toeslag van 20% zonder verlaging Inkomensvoorziening overmaken op rekeningnummer