Alleenstaand. Voorletters, eventuele tussenvoegsels en achternaam. Burgerservicenummer. Dag maand jaar man vrouw. Straat en huisnummer
|
|
- Annemie Adam
- 4 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraag bijstandsuitkering Alleenstaand 1317 versie 02.3/ Persoonsgegevens aanvrager Datum inschrijving Meldingsdatum 1 van Naam (van vrouwen de meisjesnaam) Voorletters, eventuele tussenvoegsels en achternaam 1.2, geboortedatum Dag maand ar man vrouw 2 Gegevens verblijfadres 2.1 Straat en huisnummer 2.2 Postcode en woonplaats 2.3 Telefoonnummers aanvrager 2.4 adres aanvrager Straat en huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer vaste telefoon Geheimnummer Mobiele nummer adres 3.1 Wat is de reden van uw aanvraag? Van welk inkomen heeft u tot nu toe geleefd? 3 Reden aanvraag bijstand en gewenste ingangsdatum Waarom heeft u een bijstandsuitkering nodig? Vink één antwoord aan Ik heb geen werk meer Ik heb wel inkomsten maar die zijn te laag Mijn uitkering (geen bijstandsuitkering) is gestopt Mijn bijstandsuitkering is gestopt Ik had een eigen uitkering maar doe nu een nieuwe aanvraag samen met mijn partner Mijn eerdere aanvraag voor een uitkering is afgewezen of niet in behandeling genomen Mijn relatie is verbroken Mijn alimentatie is gestopt of verlaagd Mijn partner is overleden Ik ben gestopt met mijn studie (hierbij is mijn studiefinanciering ook gestopt) Ik ben gestopt met mijn eigen bedrijf of heb deze verkocht Ik heb een eigen bedrijf maar niet voldoende inkomen Ik heb een verblijfsdocument gekregen Ik kom vrij na een gevangenisstraf Ik ben in staking bij mijn werkgever of als groep uitgesloten voor werk Ik heb een eigen bedrijf waarbij een tijdelijke sluiting door de gemeente is opgelegd Ik heb van spaargeld geleefd, dat is nu (bijna) op Om een nadere reden namelijk:
2 Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 2 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum Wat heeft u gedaan om inkomsten te verkrijgen na het veranderen van uw financiële situatie? 3.2 De ingangsdatum van uw uitkering is in principe de datum waarop u zich heeft gemeld bij het WERKbedrijf. Wilt u uw uitkering op een andere datum in laten gaan? - Gewenste ingangsdatum uitkering - Wat is de reden voor een andere ingangsdatum?, vul de gewenste ingangsdatum in en geef de reden aan Zonder goede reden om de uitkering eerder of later te laten ingaan, wordt uw verzoek voor een andere ingangsdatum niet gehonoreerd. Als u een eerdere ingangsdatum wenst, is het van belang dat u ook aangeeft waarom u niet eerder bijstand heeft aangevraagd.
3 Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 3 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 4 Leef-en huisvestingssituatie en burgerlijke staat 4.1 Wat is uw samenlevingssituatie? , geboortedatum Ik ben alleenwonend, er wonen geen andere personen (volwassenen of eren) op mijn verblijfadres Ik woon gezamenlijk met andere personen (volwassenen of eren). Vul hieronder de naam en geboortedatum in van alle volwassenen en eren die op uw adres wonen. Kruis vervolgens de soort relatie aan die u met iedere medebewoner heeft. Sommige gegevens kunnen al zijn ingevuld. Indien van toepassing kunt u deze gegevens wijzigen of aanvullen. - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit inkomsten? (niet zijnde erbijslag) , geboortedatum - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit inkomsten? (niet zijnde erbijslag) Bedrag Bedrag
4 Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 4 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum , geboortedatum - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit inkomsten? (niet zijnde erbijslag) Bedrag , geboortedatum - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit inkomsten? (niet zijnde erbijslag) Bedrag , geboortedatum - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit inkomsten? (niet zijnde erbijslag) Bedrag
5 Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 5 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum , geboortedatum - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit inkomsten? (niet zijnde erbijslag) Bedrag Uw woonsituatie 4.2 Wat is uw huisvestigingssituatie? 4.3 Bent u (mede-)eigenaar? 4.4 Hoeveel bedragen de hypotheeklasten? Hoe hoog is uw hypotheekschuld? woning woonwagen woonschip, ga verder naar vraag Hypotheeklasten () Hypotheekschuld () Wat is de waarde van een eventuele spaar- of beleggingshypotheek die aan de eigen woning verbonden is? 4.5 Hoe woont u hier? 4.6 Hoeveel bedragen de woonlasten? 4.7 Wat is op dit moment uw officiële burgerlijke staat? 4.8 Als u door uw echtgenoot, echtgenote of geregistreerd partner bent verlaten, op welke datum is dat dan gebeurd? Hypotheekwaarde () Ga verder met vraag 4.7 als huurder als onderhuurder / kamerbewoner als kostganger inwonend bij ouders Het gaat bij de woonlasten om de kale huur. Dit is dus de huur zonder servicekosten, kosten voor energie/water etc. Woonlasten () gehuwd ongehuwd en nooit gehuwd geweest en geen geregistreerd partner en nooit geregistreerd geweest weduwe of weduwnaar gescheiden uit huwelijk, sinds: gescheiden van geregistreerd partner, sinds: Verlaten door partner, sinds: geregistreerd partnerschap achtergebleven omdat geregistreerd partner is overleden Dag maand ar Dag maand ar Dag maand ar
6 Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 6 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 5 Inkomsten 5.1 Heeft u inkomsten uit arbeid in loondienst?, vul hieronder het netto bedrag in van de inkomsten per week 5.2 Heeft u inkomsten uit een uitkering? 5.3 Bent u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel(KvK)?, kruis hieronder aan welke uitkering u ontvangt en vul het netto bedrag in van de uitkering (exclusief vakantietoeslag en dergelijke). WW/Wachtgeld per week WAO per week WIA per week WAZ per week Wajong per week Ziektewet per week per week, vul het inschrijfnummer in van het KvK Nummer KvK
7 Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 7 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 5.4 Werkt u als zelfstandige?, vul hieronder in: - inkomsten netto - aantal uren per week - omschrijving van de werkzaamheden netto Aantal uur Omschrijving werkzaamheden 5.5 Ontvangt u geld van de Belastingdienst? Voorlopige aanslag Heeft u van de Belastingdienst een Voorlopige Aanslag voor dit ar ontvangen en ontvangt u maandelijks van de Belastingdienst geld, dan moet u hier het maandelijks bedrag dat u ontvangt, opgeven. U moet niet de bedragen die u voor Toeslagen (zorgtoeslag, huurtoeslag, eropvangtoeslag en het gebonden budget) ontvangt, opgeven. 5.6 Ontvangt u alimentatie of een onderhoudsbijdrage Stel, u heeft wel recht op alimentatie of een onderhoudsbijdrage, maar uw ex-partner houdt zich niet aan de betalingsregeling. Geef dat aan bij vraag Geef daar ook de hoogte van het bedrag aan., kruis hieronder aan wat u ontvangt en vul het bedrag in van de inkomsten alimentatie of een onderhoudsbijdrage van ex-partner(s) alimentatie of een onderhoudsbijdrage voor eren 5.7 Heeft u inkomsten uit lijfrente of andere waardepapieren? 5.8 Heeft u nog inkomsten tegoed, zoals loon, een eindearsuitkering of een winstuitkering? 5.9 Heeft u inkomsten uit onderhuur? 5.10 Heeft u maandelijks inkomsten / bijdrage van ouders of andere giften / schenkingen? 5.11 Heeft u nog andere inkomsten? - Geef een omschrijving van deze inkomsten - Wat is het bedrag van deze inkomsten?, vul hieronder het bedrag in van de inkomsten, vul hieronder het totale bedrag in van de inkomsten, vul hieronder het bedrag in van de inkomsten, vul hieronder het totale bedrag in van de inkomsten, vul hieronder de netto inkomsten in die nog niet zijn genoemd op dit formulier. Het gaat hier bijvoorbeeld om huurinkomsten of om inkomsten bij andere werkgevers. netto
8 Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 8 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 6.1 Hoeveel uur per week stelt u zich beschikbaar om betaalde arbeid te verrichten? 6.2 Voor een bijstandsuitkering moet u in principe 36 uur per week beschikbaar zijn voor arbeid. Als u minder dan 36 uur beschikbaar bent, geef dan de reden aan waarom u minder uren beschikbaar bent. 6 Beschikbaarheid voor arbeid Uren per week 7 Bezittingen 7.1 Heeft u bezittingen? papieren - Kruis aan welke waardepapieren u bezit. Vul bij alle waardepapieren de waarde of afkoopwaarde in. U kunt de afkoopwaarde opvragen bij uw bank of verzekeringmaatschappij., geef dan hieronder aan welke bezittingen. Bedrag contant geld (vanaf 100) motorvoertuigen (auto, motor en dergelijke) caravan antiek en sieraden (vakantie)woningen (WOZ) ander onroerend goed(bijvoorbeeld grond) andere waardevolle bezittingen, namelijk: en omschrijving andere waardevolle bezittingen lijfrentepolissen levensverzekeringen levensverzekering / belegging gekoppeld aan hypotheek koopsompolissen spaarbrieven aandelen, obligaties, opties en dergelijke andere waardepapieren, namelijk: en andere omschrijving andere waardepapieren
9 Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 9 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 7.2 Alle bank-, giro en spaarrekeningen. Vul al uw bank-,giro- en spaarrekeningen in. Het gaat om de rekeningen in zowel binnen- als buitenland. Vul van iedere rekening het saldo in. Kruis tot slot bij iedere rekening aan of het saldo positief (+) of negatief (-) is. Rekeningnummer Rekeningnummer Rekeningnummer Rekeningnummer Rekeningnummer Rekeningnummer Als er meer rekeningen zijn dan op dit formulier passen, schrijft u de overige gegevens op een aparte bijlage die u bij dit formulier voegt. 7.3 Als u of uw partner inwonende Vul al uw bank-,giro- en spaarrekeningen in. Het gaat om de rekeningen in zowel eren heeft onder de 18 ar, vul dan al binnen- als buitenland. Vul van iedere rekening het saldo in. Kruis tot slot bij iedere hun rekeningen in. rekening aan of het saldo positief (+) of negatief (-) is. 8 Schulden Rekeningnummer Rekeningnummer Rekeningnummer Rekeningnummer Rekeningnummer Rekeningnummer Als er meer rekeningen zijn dan op dit formulier passen, schrijft u de overige gegevens op een aparte bijlage die u bij dit formulier voegt. 8.1 Heeft u leningen, afbetalingen of andere schulden, uitgezonderd studieschuld bij DUO? 8.2 Heeft u een studieschuld bij DUO met afbetalingsverplichting? U moet van alle leningen, afbetalingen en schulden recente bewijsstukken overleggen., vul hieronder het totale schuldbedrag in, vul hieronder het totale schuldbedrag in 9 Studiefinanciering 9.1 Ontvangt u op dit moment studiefinanciering?
10 Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 10 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 10 Overige informatie 10.1 Zijn er naast de gegevens die u al heeft ingevuld, feiten of omstandigheden die van invloed kunnen zijn op uw uitkering? Het gaat om feiten en omstandigheden die te maken hebben met uw huidige of toekomstige samenlevingssituatie, vermogen of inkomsten., geef hieronder een omschrijving van de feiten of omstandigheden 11 Rekeningnummer en wijze van betaling 11.1 Geef aan hoe en op welk rekeningnummer of welke rekeningnummers u de uitkering wilt ontvangen. Volledig aan mijzelf Aan een derde Ten name van (naam derde) Rekeningnummer Rekeningnummer derde Plaats IBAN-Rekeningnummer IBAN-Rekeningnummer derde Toelichting reden betaling aan een derde 12 Ondertekening Lees deze verklaring en ondertekening het formulier. Verklaring 12.1 Datum, plaats en handtekening 12.2 Datum digitaal verzonden Dag Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Informatie die mogelijk kan leiden tot het afwijzen van deze aanvraag of tot het toekennen van een lagere uitkering, heb ik niet verzwegen. Ik weet dat ik alle veranderingen in mijn omstandigheden meteen moet doorgeven aan de gemeente (artikel 17 Participatiewet). Ik weet dat ik strafbaar ben als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef (artikelen 227A, 227B, 447C en 447D, Wetboek van Strafrecht). Ik weet dat de uitkering geheel of gedeeltelijk kan worden teruggevorderd als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef (artikel 58 Participatiewet) of dat een maatregel opgelegd kan worden (artikel 8a Participatiewet) door het college (Burgemeester en Wethouders). Ik weet dat de gemeente mijn gegevens controleert om vast te stellen of ik recht op een uitkering heb (artikel 63, artikel 64 Participatiewet). Ik weet dat de door mij verstrekte gegevens door de gemeente en/of het WERKbedrijf worden verwerkt voor de uitvoering van de Participatiewet Op de verwerking zijn de regels van de Participatiewet van toepassing en ook van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik geef de gemeente toestemming om onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening dan wel voortzetting van de bijstand (artikel 41 lid 10 Participatiewet). maand ar Handtekening Dag maand ar Plaats Naam
1 Persoonsgegevens aanvrager en partner. 2 Gegevens verblijfadres. 3 Reden aanvraag bijstand en gewenste ingangsdatum. Aanvraag bijstandsuitkering
Aanvraag bijstandsuitkering Aanvraag met partner - gezamenlijke huishouding 1317 versie 02.3/12.3.17 Datum inschrijving Meldingsdatum 1 Persoonsgegevens aanvrager en partner 1 van 11 1.1 Naam (van vrouwen
Nadere informatieInlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand
Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.
Nadere informatieInlichtingenformulier bijzondere bijstand
Cliëntnummer Datum aanvraag Werkproces 1 Persoonsgegevens aanvrager Naam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum (voorletters, voorvoegsel(s), achternaam / van vrouwen de meisjesnaam) Geslacht man vrouw
Nadere informatieInlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017
Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager: ingekomen:[datumstempel] cliëntnummer: werkprocesnummer: Ondergetekende verzoekt hiermee financiële bijstand te verlenen op grond
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET
INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: 1. Persoonsgegevens en verblijfadres Burgerservicenummer ()
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering
Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering 1. Persoonsgegevens aanvrager partner* Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 2. Bijzondere kosten Ik
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014
Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Leest u eerst de voorwaarden. Als u denkt dat u in aanmerking komt voor deze toeslag vul dan dit formulier in
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats
INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB 1. Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats Aanvrager Echtgeno(o)t(e)/partner Telefoonnummer Nationaliteit
Nadere informatieBijlage aanvraag Individuele Inkomenstoeslag
Waarom deze bijlage? Bijlage aanvraag Individuele Inkomenstoeslag Als u geen uitkering op grond van de Participatiewet ontvangt zijn niet al uw noodzakelijke gegevens bij ons bekend. U dient daarom deze
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand
Datum ontvangst Ontvangen door Dit niet invullen a.u.b. Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. Zorgt u ervoor
Nadere informatieVoorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens
Aanvraagformulier deelname collectieve ziektekostenverzekering, (categoriale) bijzondere bijstand, premie collectieve ziektekostenverzekering en Maatschappelijk Actief Bonus (MAB) Voorwaarden en verklaring
Nadere informatieAanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.
Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Voorwaarden en verklaring * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient de in Bijlage 1 opgenomen bewijsstukken mee te sturen
Nadere informatieTEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888
TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888 Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag 2015 Participatiewet Uw naam: Uw BSN: Uw telefoonnummer:
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. De kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt, moeten noodzakelijk zijn en er moeten bijzondere omstandigheden
Nadere informatieAanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014
Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers. 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man /
Nadere informatieAanvraagformulier Activiteitenfonds
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon
Nadere informatieWilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld.
invullen iinvullen Aanvraag Scholierenregeling 2018 Met dit formulier kunt u een tegemoetkoming scholierenregeling 2018 aanvragen. Wilt u de toelichting bij dit formulier eerst goed lezen? In de toelichting
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen
Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken
Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke
Nadere informatieteam Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet
1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,
Nadere informatieAanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010
Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man / vrouw:
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen
Ontvangen op WP Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie
Nadere informatieAanvraagformulier Activiteitenfonds
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon
Nadere informatie*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014
invullen iinvullen Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Werkplein de Lure Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier
Nadere informatieAanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Met dit formulier vraagt u een individuele inkomenstoeslag aan bij de gemeente. De toeslag kunt u één keer in de 12 maanden aanvragen. Het is niet mogelijk
Nadere informatieBijlage niet-uitkeringsgerechtigde Participatiewet
Bijlage niet-uitkeringsgerechtigde Participatiewet Waarom deze bijlage? Als u geen uitkering op grond van de Participatiewet ontvangt zijn niet al uw noodzakelijke gegevens bij ons bekend. U dient daarom
Nadere informatieTEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR : 10:00 UUR TOT UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020)
TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR : 10:00 UUR TOT 11.00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888 Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Participatiewet (PW) Uw naam: Uw BS-nummer : Uw telefoonnummer:
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier Vangnetregelingen
Aanvraag- en inlichtingenformulier Vangnetregelingen 1. Persoonsgegevens aanvrager Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer
Nadere informatieAANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand
AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: Ik wil aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten: Gewenste ingangsdatum
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag 2019
Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie ar van een minimuminkomen leeft.
Nadere informatieInlichtingenformulier aanvraag bijstand
Inlichtingenformulier aanvraag bijstand Algemeen (in te vullen door gemeente) Klantnummer Werkprocesnummer Naam en paraaf behandelend consulent Gedateerde GBA-uidraai met bewoning Aanwezig? ja paraaf consulent
Nadere informatie2. Woongegevens Adres + huisnummer
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag. Met dit formulier dient u een aanvraag in voor een individuele inkomenstoeslag. 1. Persoonsgegevens Uzelf Uw partner Achternaam ( + voorvoegsel) Voorletters
Nadere informatieMinimaregeling, aanvraagformulier.
Minimaregeling, aanvraagformulier. Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen
Nadere informatieInlichtingenformulier langdurigheidstoeslag
Inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag Algemeen (in te vullen door gemeente) Klantnummer Werkprocesnummer Naam en paraaf behandelend consulent Gedateerde GBA-uidraai met bewoning Aanwezig? ja paraaf
Nadere informatieAanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand
Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Persoonsgegevens aanvrager echtgeno(o)t(e)/partner Cliëntnummer Achternaam en voorletter Geslacht m/v m/v Geboortedatum Adres Postcode en plaats BSN Nationaliteit
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens door waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.
Nadere informatieBijlage aanvraag bijzondere bijstand of individuele inkomenstoeslag
Bijlage aanvraag bijzondere bijstand of individuele inkomenstoeslag Waarom deze bijlage? Voor inwoners zonder uitkering volgens de Participatiewet of IOAW U vraagt bijzondere bijstand of individuele inkomenstoeslag
Nadere informatieVoorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode
Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere bijstand?
Nadere informatieAanvraagformulier individuele inkomenstoeslag Deurne
Dit niet invullen a.u.b. Datum ontvangst Ontvangen door Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag Deurne 1. Persoonsgegevens aanvrager U zelf Partner (indien van toepassing)
Nadere informatieAanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017
Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens aanvrager Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer (IBAN)
Nadere informatieU heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis
1. Reden aanvraag Inlichtingenformulier bij Aanvraag bijstand (WWB) voor levensonderhoud/bijzondere bijstand Waarvoor vraagt u bijstand aan? 2. Persoonlijke gegevens Naam Adres Postcode + Woonplaats Burgerservicenummer
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere bijstand Maatschappelijke participatie
Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Maatschappelijke participatie Uw aanvraag kan sneller afgehandeld worden wanneer u de benodigde bewijsstukken direct meestuurt. Kopie geldig ID-kaart of paspoort of
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2015 (Versie januari 2015)
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2015 (Versie januari 2015) In te vullen door de gemeente Datum melding/uitreiking Ontvangst formulier Cliëntnummer Werkprocesnummer = Aankruisen wat van toepassing
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand
Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Vul dit formulier in, voeg de bewijsstukken en eventuele bijlagen toe en stuur het naar: Afdeling Maatschappelijke Zaken, Team
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag
Aanvraag individuele inkomenstoeslag Lees dit eerst U wordt verzocht het aanvraagformulier volledig en in blokletters in te vullen en datgene aan te kruisen wat op uw situatie van toepassing is. Ook de
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen
Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG
AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG VERVOLGAANVRAAG Met de invoering van de Participatiewet is de Langdurigheidstoeslag afgeschaft. In de Participatiewet is een soortgelijke regeling opgenomen:
Nadere informatieIndividuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier
Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier!!! Lees eerst de toelichting op de achterkant van het formulier!!! Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de
Nadere informatieOndergetekende(n) verzoekt/verzoeken in aanmerking te komen voor de Individuele inkomenstoeslag 2018.
1 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018 Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken in aanmerking te komen voor de Individuele inkomenstoeslag 2018. 1. PERSOONSGEGEVENS Naam + voorletters Adres Postcode
Nadere informatieAanvraagformulier Tegemoetkoming Sport en cultuur
Aanvraagformulier Tegemoetkoming Sport en cultuur Met dit formulier kunt u een tegemoetkoming aanvragen voor culturele, maatschappelijke of sportieve activiteiten. 1. Persoonsgegevens Mijn gegevens Achternaam:
Nadere informatieBurgerservicenummer. Naam en voorlettters
Behorende bij aanvraag: Werkprocesnummer: Datum: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Naam en voorletters Inlichtingenformulier bij aanvraag bijstand (Wet werk en bijstand) Aanvrager MV
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND
AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres
Nadere informatieAanvraag Individuele Inkomenstoeslag
Aan Individuele Inkomenstoeslag Verzonden: Registratienummer: Medewerker: 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer:. 2. Gegevens partner Naam en voorletters: Burgerservicenummer:
Nadere informatieWilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.
invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds
Nadere informatieInlichtingenformulier Minima- Participatiewet (zorgverzekering)
- (zorgverzekering) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer
Nadere informatieGemeente Uitgeest Afdeling Publiekszaken individuele inkomenstoeslag 2019 Middelweg EG Uitgeest Telefoonnummer:
Aanvraagformulier Gemeente Uitgeest Afdeling Publiekszaken individuele inkomenstoeslag 2019 Middelweg 28 1911 EG Uitgeest Telefoonnummer: 0251-361111 Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand
Domein Sociaal Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Vul dit formulier in. Voeg de bewijsstukken en eventuele bijlagen bij. Stuur het formulier en de stukken naar: Domein Sociaal, Team
Nadere informatieVoorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode
Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Uw aanvraag kan sneller afgehandeld worden wanneer u de benodigde bewijsstukken direct meestuurt. Kopie geldig ID-kaart of paspoort of verblijfsdocument, heeft u al
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: cliëntnr.: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/ verzoeken aan hemzelf/ haarzelf/ henzelf financiële bijstand
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag 2018
Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2018 Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie ar van een minimuminkomen leeft.
Nadere informatieteam Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB
1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,
Nadere informatieAanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten
Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Hoe gaat het verder? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding Als wij uw volledig ingevulde formulier voor de
Nadere informatie*400* invullen iinvullen. Aanvraag Individuele inkomenstoeslag
invullen iinvullen Aanvraag Individuele inkomenstoeslag Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u de individuele inkomenstoeslag
Nadere informatieWilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.
invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds
Nadere informatie2. Woongegevens Adres + huisnummer
Aanvraagformulier bijzondere bijstand. Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. 1. Persoonsgegevens Uzelf Partner Achternaam ( + voorvoegsel) Voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer
Nadere informatie2. Verblijf in het buitenland Verbleef u of uw (ex) partner tussen 2016 en 2019 in het buitenland? Nee Ja Zo ja, hieronder de periode(s) vermelden:
invullen iinvullen Aanvraag Individuele inkomenstoeslag Met dit formulier kunt u de individuele inkomenstoeslag aanvragen. U kunt dit formulier gebruiken als u in de afgelopen 3 jaren geen of niet aaneengesloten
Nadere informatieAANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG PW-UITKERINGSGERECHTIGDEN
AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG PW-UITKERINGSGERECHTIGDEN In te vullen door medewerker Werk, Inkomen en Zorg Aanvraagnummer: Klantnummer : Consulent : Ingekomen d.d.: 1. Persoonsgegevens Burger Service
Nadere informatieIndividuele Inkomenstoeslag
Informatie Individuele Inkomenstoeslag Voor Haarlemmers die 36 maanden of langer moeten rondkomen op bijstandsniveau is er de Individuele Inkomenstoeslag. Deze uitkering wordt 1 keer per 12 maanden uitbetaald.
Nadere informatieAanvraagformulier individuele inkomenstoeslag
Dit niet invullen a.u.b. Datum ontvangst Ontvangen door Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens aanvrager U zelf Partner (indien van toepassing) BSN Naam,
Nadere informatieAanvraagformulier Schoolkosten
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Schoolkosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice
Nadere informatieAanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats
Nadere informatieToelichting op Wijzigingsformulier
Toelichting op Wijzigingsformulier U ontvangt van ons een uitkering. Eén van de verplichtingen voor behoud van deze uitkering is dat u wijzigingen aan ons doorgeeft. Wijzigingen doorgeven Als er iets wijzigt
Nadere informatieToelichting op Wijzigingsformulier
Toelichting op Wijzigingsformulier U ontvangt van ons een uitkering. Eén van de verplichtingen voor behoud van deze uitkering is dat u wijzigingen aan ons doorgeeft. Wijzigingen doorgeven Als er iets wijzigt
Nadere informatie2. Woongegevens Adres
Aanvraagformulier Subsidie voor culturele, maatschappelijke en sportieve deelname. Met dit formulier kunt u een subsidie aanvragen voor culturele, maatschappelijke of sportieve activiteiten. 1. Persoonsgegevens
Nadere informatiede aangevraagde bijzondere bijstand moet dienen ter voorziening in de kosten van:
Pagina 1 van 5 Gemeentehuis:Park 1 Postbus 19, 4920 AA, Made Telefoon 0162-690190 Fax 0162-686623 AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonlijke gegevens van u, uw partner (Onder partner wordt mede
Nadere informatieAanvraagformulier Activiteitenfonds
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon
Nadere informatieAanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013
Datum aanvraag : Gemeente Súdwest-Fryslân Postbus 10.000 8600 HA Sneek Cliënt nummer : Werkproces nummer : Naam consulent : 1. Persoonsgegevens Naam en voorletter(s) Burgerservicenummer (BSN) Aanvraag-
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken
Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u de individuele studietoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke
Nadere informatiePersoonlijke gegevens:
AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over bijzondere bijstand en het inleveradres van uw aanvraag. 1. Persoonsgegevens aanvrager Voorletters en achternaam
Nadere informatieVerzoek om kwijtschelding particulieren 2016
Verzoek om kwijtschelding particulieren 2016 Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting. Beantwoord de vragen, onderteken het formulier en stuur het zo snel mogelijk terug. U moet op
Nadere informatieINFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG
INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere Bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Lees dit eerst U gaat bijzondere bijstand aanvragen. Daarom hebben wij een groot aantal gegevens nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere Bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND
AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Om uw recht op bijzondere bijstand vast te stellen hebben wij informatie nodig over uw gezinssituatie, woonkosten en over uw inkomen en vermogen. Uw gegevens worden
Nadere informatieAanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen
Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Uw gegevens Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding
Nadere informatieVerzoek om kwijtschelding particulieren 2019
Verzoek om kwijtschelding particulieren 2019 Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting. Beantwoord de vragen, onderteken het formulier en stuur het zo snel mogelijk terug. U moet op
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP)
Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over het POB en IP en het inleveradres van uw aanvraag. 1. Persoonsgegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Minima
AFDELING Sociale Zaken POSTADRES Postbus 250 T 0297 29 16 16 3640 AG Mijdrecht F 0297 28 42 81 BEZOEKADRES Croonstadtlaan 111 E gemeente@derondevenen.nl 3641 AL Mijdrecht I www.derondevenen.nl Aanvraagformulier
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over bijzondere bijstand
Nadere informatieAanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten
Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding voor de kosten van sociale, culturele of sportieve activiteiten in 2016.
Nadere informatieBijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen
Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Telefoonnummer: 2. Gegevens partner * Naam en voorletters: * Partner is de echtgenoot, geregistreerd
Nadere informatieAanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2018
In te vullen door gemeente: Clientnr.: Werkprocesnr.: Dossiernr.: Datum ontvangst: Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2018 Voordat u het aanvraagformulier gaat invullen, adviseren wij u om eerst
Nadere informatie