> Retouradres Postbus 392 8000 AJ Zwolle Isala Klinieken T.a.v. de heer R.A. Thieme Groen, arts raad van bestuur Postbus 10.500 8000 GM ZWOLLE Werkgebied Noordoost Zuiderzeelaan 53 8017 JV Zwolle Postbus 392 8000 AJ Zwolle T 038 467 18 20 F 038 467 18 21 www.igz.nl Inlichtingen bij xxxxx ri.zwolle@igz.nl Onderwerp V62927 - afhandelingbrief jaargesprek Bijlagen -- Geachte heer Thieme Groen, Op 10 januari 2013 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) plaatsgevonden. In deze concept afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. Uw reactie op de afhandelbrief is verwerkt, waarna de afhandelbrief definitief is vastgesteld. Uw kenmerk -- Uw brief 14 februari 2014 1. Mededelingen en actualiteiten Inspectie De inspectie heeft in de ochtend gesproken met een afvaardiging van het traumateam, de OK-manager en projectleider OK en een bezoek gebracht aan de Acute Opname Afdeling (AOA). Deze gesprekken waren voor de inspectie een aanvulling op het jaargesprek, waarbij wordt gerefereerd aan het toezicht op het operatieve proces (TOP). Het nieuwe beleid van de inspectie houdt in dat zij strenger gaat toezien. Het ziekenhuis heeft het inspectieoptreden van afgelopen zomer ervaren als strenger toezien. In de toekomst kan een ziekenhuis dat nauwelijks calamiteiten meldt een boete ontvangen indien een burger een calamiteit meldt en het ziekenhuis dit heeft nagelaten. Ziekenhuizen met een significant hoge (H)SMR zullen worden gevraagd om met een gevalideerde triggertool alle betreffende dossiers te onderzoeken. Ziekenhuis Op 20 januari 2014 neemt mevrouw M. Sint afscheid van de Isala, per 1 april 2014 treedt de heer R. Dillmann toe als nieuwe voorzitter raad van bestuur. Tot die tijd neemt de heer R.A. Thieme Groen de rol van voorzitter waar. De verhuizing is achter de rug maar heeft wel een aantal inregelproblemen opgeleverd waaronder de telefonie en het verpleegoproepsysteem. In de nieuwbouw is de sterilisatie buiten de OK gevestigd en veroorzaakte veel Pagina 1 van 7
problemen in de logistiek. Gelijktijdig waren er problemen met de nutsvoorzieningen. De telefonie is nagenoeg op orde, dit geldt ook voor het verpleegkundig oproepsysteem. De OK-productie is op schema, de verkoever blijkt aan de kleine kant voor de hoeveelheid patiënten en moet worden uitgebreid. Op het terrein wordt nog gebouwd aan een dagvoorziening. Als dit klaar is dan gaat locatie De Weezenlanden dicht. De afdeling psychiatrie is in december 2013 gesloten. Met Dimence is een samenwerkingsovereenkomst gesloten. De Isala Klinieken is in onderhandeling met de Bergmankliniek voor uitbesteding van oogheelkunde en orthopedie. Dit betreft alleen de electieve zorg. Sinds de verhuizing heeft integratie van SEH en huisartsenpost (HAP) plaatsgevonden (inclusief dienstapotheek), de eerste ervaringen zijn positief. De dienstapotheek is 24/7 geopend. De zelfverwijzers gaan nu eerst langs de HAP. De fusie met Meppel is nog geen feit, wel is het voornemen aangemeld bij ACM in december 2013. Momenteel is er overeenstemming over het profiel van Meppel (beperkte spoedopvang, geen IC). De verwachting is dat rond de zomer een definitieve uitspraak komt. De fusie is niet eerder dan begin 2015. Over de wijze waarop de inspectie op het proces toeziet worden separate afspraken gemaakt. 2. Bespreking zorgpad van een spoedpatiënt met heupfractuur. De belangrijkste zaken uit de bespreking zijn hieronder weergegeven. - Opname en verwijzing Profielkeuze ziekenhuis en consequenties voor ingrepen heelkunde. Het traumateam (samengesteld uit orthopeden en chirurgen) voert de behandeling van acute heupfracturen uit. Er is een samenwerkingsverband met de specialist ouderengeneeskunde, waarbij de kwetsbare oudere met een heupfractuur grotendeels door de specialist ouderengeneeskunde wordt begeleid. Gemiddeld lagen er 3-5 collumpatiënten op de afdeling geriatrie. Na de verhuizing is dit niet meer zo en liggen deze patiënten op de afdeling traumatologie. De voorkeur is om patiënten met een delier op te nemen op de afdeling geriatrie en daarna naar OK te brengen. Bij acuut opgenomen patiënten waarbij later delier ontstaat, gaan deze zo spoedig mogelijk over naar de afdeling geriatrie. (Alles staat op papier/beslisboom, deze wordt overhandigd). Uiteindelijk doel is om functieverlies bij deze ouderen te beperken/voorkomen. Ook bestaat de wens om met wetenschappelijk onderzoek te onderbouwen dat deze vorm van zorg effect heeft (specialist ouderengeneeskunde hoofdbehandelaar, operateur is medebehandelaar). Het beleidsplan van ouderengeneeskunde laat zien dat de wens bestaat om een kennisnetwerk op te starten en om ook naar andere patiëntencategorieën te kijken. Cardiothoracale chirurgie en psychiatrie hebben al om hulp gevraagd. De specialist ouderengeneeskunde werkt door de hele organisatie heen, dit heeft voor- en nadelen. Voor het slagen is het noodzakelijk dat de toegang tot andere specialismen eenvoudiger wordt. Pagina 2 van 7
De patiëntenstroom voor heelkunde is ten opzichte van het vorige jaargesprek niet veranderd. Zorg op de SEH bij heupfracturen Bij de SEH worden drie poortvragen gesteld om te kunnen beoordelen of de patiënt in de categorie kwetsbare oudere valt. De achtste spoedarts kan worden aangetrokken zodat er een 24- uurs bezetting is. Tevens wordt de opleiding tot spoedeisende arts aangeboden. Diagnostiek en MDO De wens bestaat dat een internist ouderengeneeskunde in de toekomst bij meerdere MDO s aansluit. Nu zijn de specialisten ouderengeneeskunde bezig om het belang hiervan voor het voetlicht te krijgen bij de andere specialisten. Het betreft awareness kweken dat hun kennis goed is voor de uitkomst voor de patiënt. Afspraken in de keten De Isala Klinieken werkt met een transferbureau. Het preoperatief bureau kijkt vooraf al naar de eventuele nazorg na de ingreep. Indien dit noodzakelijk is, wordt vooraf al het transferbureau ingelicht om de doorlooptijd te kunnen behalen. - Regie Hoofdbehandelaarschap De eerste 24 uur is de operateur de hoofdbehandelaar, daarna is dit de specialist ouderengeneeskunde en is de operateur medebehandelaar. In de oudbouw werkte dit systeem goed, in de nieuwbouw moet dit weer opnieuw gestalte krijgen. - Behandeling Time-out- en sign-outprocedure, Dit onderwerp is in de ochtend besproken met de RVE-manager OK en projectleider. Bureau kwaliteit en veiligheid is hierbij frequent ingezet. Bij de audits worden nu de Operationeel Leidinggevenden (OL) ingezet als leadauditors. De aanspreekcultuur is een punt van aandacht (door het hele huis heen). Dit jaar heeft het ziekenhuis voor iedere maand een ander (VMS-)thema benoemd om awereness te vergroten. Uiteindelijk moet iedereen zich verantwoordelijk voelen om tot een goed eindresultaat voor de patiënt te komen. Bij de SEH is een pilot Crew Resource Management (CRM) geweest met positieve resultaten. Dit zal worden uitgebreid naar de NICU, IC en OK. Screening verpleegkundige indicatoren/sturen op zorg Door het starten van het Apenio (digitaal verpleegkundig dossier) waarin wordt gescoord, is de registratie verslechterd. De uitkomstcijfers zullen hierdoor in 2013 niet beter zijn dan in 2012. De inrichting van het systeem is gebruiksonvriendelijk. Concerninformatie is wel beschikbaar op RVE-niveau, de slag naar OL-niveau wordt nu gemaakt. De meeste gegevens zijn realtime per week te volgen, maar nog niet zichtbaar/hanteerbaar voor OL en specialisten. Verpleegkundigen worden getraind om op de goede wijze te registeren. Specialistische afdelingen kunnen niet goed uit de voeten met Apenio. Het dossier is gericht op Pagina 3 van 7
methodisch werken en dat is nog onvoldoende belegd. Daar wordt nu op ingezet. Daarnaast is het ziekenhuis op zoek naar een nieuw elektronisch patiëntendossier waar op termijn het verpleegkundig dossier ook deel van zal uitmaken. Momenteel zijn het medisch en verpleegkundig dossier gescheiden systemen. IC-zorg Patiënten met een acute heupfractuur komen zelden op de IC. De registratie voor beademingsuren vindt plaats met NICE. Dus Isala Klinieken kan zichzelf vergelijken met andere ziekenhuizen met gelijksoortige populatie. Voor het registreren van lijnsepsis vindt een langdurige discussie binnen de wetenschappelijke vereniging van de intensivisten plaats over de definitie. De bestuurder geeft aan dat de registratie met ingang van 2014 op orde dient te zijn, de intensivisten hebben de opdracht gekregen dit in orde te maken (eventueel zelf definitie bepalen). - Zorg en monitoring Artsenvisite Arts loopt altijd mee met verpleegkundige visite. Verslaglegging Medisch en verpleegkundig is apart systeem en voor beide groepen raadpleegbaar. Medicatieveiligheid Medicatie voorschrijven is volledig geïmplementeerd en werkt vanuit het medisch dossier. Het thema VTGM loopt en heeft eveneens telkens onderhoud nodig. - Uitkomsten van zorg Complicatieregistratie Het is verplicht voor alle specialismen. De oogheelkunde heeft een eigen EPD uiteindelijk aangeschaft. Dit omvat geen complicatieregistratie, nu starten ze per 2014 met het format van het ziekenhuis zelf en dienen dit per kwartaal te overleggen aan de bestuurder. De orthopedie heeft een goed werkende complicatieregistratie. Bij chirurgie waren ze enthousiast gestart maar dit bleek bij het inregelen toch ingewikkeld en daarna doofde het uit. Nu wachten ze op een lightversie van de wetenschappelijke vereniging. Wekelijks aggregeren van stuurinformatie is mogelijk, in de ochtendbespreking met de traumatologen bleek dat zij hier niet van op de hoogte waren. Surveillance van ziekenhuisinfecties De orthopeden bespreken de kwartaalcijfers vanuit Prezies. HSMR en OLO De HSMR 2012 is significant laag, de OLO was opvallend hoog vergeleken met topklinische ziekenhuizen. Dossieronderzoek heeft beperkt plaatsgevonden. DHD gaf aan dat cijfers onbetrouwbaar waren. Over 2013 is vrijwel alles aangeleverd. Eigen dossieronderzoek heeft vooralsnog geen punten opgeleverd die leiden tot medisch inhoudelijke verbeteracties. Bij cardiologie bleek dat een groot deel van de patiënten tussentijds bij de thoraxchirurgie geweest is voor een ingreep. Dit telt mee op het Pagina 4 van 7
conto van de ligduur van cardiologie, kortom de registratie van de verrichtingen is incompleet. Isala Klinieken voert beperkt dossieronderzoek uit met een eigen Triggertool (afgeleide van EMGO/NIVEL). De eerste pilots hiermee hebben plaatsgevonden bij vier specialismen met een significant hoge SMR. De inspectie komt hier separaat op terug voor het maken van vervolgafspraken (gecoördineerde actie voor alle ziekenhuizen). - Evaluatie van zorg Klachten en complimenten van zorg De Isala Klinieken heeft uitgebreide informatie voorhanden. Zij voert geen actieve registratie van verbetermaatregelen, wel vanuit de klachtencommissie. Overall registratie volgt, de tool is recent aangeschaft en moet nog worden ingericht. IFMS/ jaargesprekken 100% van specialisten hebben het afgelopen deelgenomen aan het IFMS (uitzonderingen zijn de specialisten waarvan bekend was dat zij binnen een jaar zouden vertrekken), hiervoor is een extern bureau ingezet en deelname was verplicht. De anesthesiologen hebben gekozen voor groepsassessment. Iedereen heeft een persoonlijk ontwikkelplan gemaakt. Toch is de Isala Klinieken niet helemaal tevreden en heeft zij rondgekeken bij andere ziekenhuizen. Zo bleek een ziekenhuis een variant plus te hebben zodat bij afwijkingen binnen vertrouwensgroep dit bijgestuurd kan worden. Dit systeem spreekt de Isala Klinieken aan, ze gaan hier nu op enige wijze vorm aan geven. De uitkomsten van het IFMS zijn individueel en niet inzichtelijk voor derden. Het externe bureau heeft wel een algemene tendens teruggekoppeld: 35% van de medisch specialisten had een onveilig gevoel en/of burnoutklachten. Momenteel zijn er volgens bestuurder en voorzitter medische staf geen maatschappen waar zorgen over zijn, waarover de inspectie zou moeten worden geïnformeerd. Het stafbestuur is goed op de hoogte waar mogelijk problemen (groep of individu) kunnen zijn. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen - Cardiologie/PCI s Uiteindelijk zal noch in Deventer, noch in Apeldoorn gestart worden met dotterbehandelingen. Isala Klinieken kan het aanbod aan. De cardiologie roept bij de inspectie verder geen vragen op. - Regiomaatschapsvorming Isala Klinieken heeft een BOWTie opgestuurd over de vorming van regiomaatschappen. Deze roept geen aanvullende vragen op. - Calamiteitenbeleid Voortgang over verbetermaatregelen is aangeleverd. Deadlines zijn inzichtelijk voor bestuurder en hier wordt op gestuurd. De kwaliteit van de rapportages is in het algemeen goed. Het is nu de kunst om de rode draad te zien in klachten, claims, patiëntenfeedback en meldingen. - Implementatiebeleid BRMO Dit is nu op orde. Pagina 5 van 7
- Implementatie sedatierichtlijn buiten de OK Schriftelijke informatie is verstrekt, implementatie vraagt nog wat tijd en dit heeft met name te maken met de opleiding voor sedationisten. - Overige indicatoren Oogheelkunde betreffende vitrectomie en ondervoeding bij kinderen: de Isala Klinieken heeft voldoende informatie hierover aangeleverd. - JCI traject Belangrijk onderdeel is de borging van de VMS-thema s om daarop vervolgens tracers uit te voeren. Eind november is de Mocksurvey met de JCI auditoren. Het streven is een jaar later (2015) de volledige accreditatie binnen te hebben. Het ziekenhuis realiseert zich dat dit een ambitieuze doelstelling is. - Verpleegkundig adviesraad (VAR) Deze is gestart in november 2011, de groep is ambitieus. De VAR heeft zich ten doel gesteld om over twee, drie jaar aan de bestuurderstafel deel te nemen. Hiervoor worden ze begeleid door een externe adviseur. Jaarplan en jaarverslag zijn aanwezig. 4. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - In september 2014 geeft de raad van bestuur de stand van zaken weer inzake het zorgpad kwetsbare ouderen (met een heupfractuur en andere aandoeningen bij kwetsbare ouderen waarbij tenminste consultatie internist ouderengeneeskunde is aangewezen) inclusief realtime stuurinformatie (sturen op zorg) op de verpleegkundige indicatoren en de indicatoren heelkunde. - Daarnaast wordt in september 2014 inzicht gegeven in de stand van zaken overall registratie van verbeteracties. - De bestuurder levert uiterlijk medio april 2014 informatie aan over de analyse van de beademingsuren op de IC (Isala registratie in NICE vergeleken met ziekenhuizen waarmee Isala Klinieken zich wil vergelijken) en de eventueel daaruit voortvloeiende verbeteracties voor wat betreft 2012 en 2013. - In september geeft de bestuurder inzicht in de stand van zaken complicatieregistratie door de oogartsen. - De inspectie maakt met betrekking tot OLO, HSMR en het aanstaande fusieproces met Zorgcombinatie Noorderboog separate afspraken. - De VAR stuurt het jaarplan 2014 en het jaarverslag 2013 op naar de inspectie in april 2014. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 6 van 7
Bij actieve openbaarmaking neemt de IGZ de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit betekent dat de IGZ in haar rapportages geen persoonsgegevens opneemt, zoals bijvoorbeeld medische gegevens van patiënten of cliënten in uw instelling. Hoogachtend, xxxxx Senior Inspecteur Pagina 7 van 7