Astma bij kinderen Prof.K Desager UZA Piepen op zuigelingenleeftijd 25 tot 60%: piepen in het eerste levensjaar Prognose? Is dit astma? Pediatric asthma consensus group E.Bodart Pediatrics, Clin UCL de Mont-Godinne, Yvoir F.De Baets Pediatric Pulmonology, University Hospital Ghent G.de Bilderling Pediatrics, Clin UCL de Mont-Godinne, Yvoir J.Hellinckx Pediatrics, AZ KLINA, Brasschaat M.Raes Pediatrics, Virga Jesseziekenhuis, Hasselt A.Malfroot Pediatric Pulmonology, AZ-Vrije Universiteit Brussel M.Moens Revalidatiecentrum Pulderbos C.Mossay Centre Hospitalier Chrétien, Liège V.Pasquasy Centre Hospitalier Citadelle, Liège M.Proesmans Pediatrics, University Hospital Gasthuisberg, Leuven Chairman: K.Desager pediatrics, Antwerp University Hospital 1
30 Prospective cohort study: started 10/2002 159 healthy neonates cord blood polluents: Cd, Pb, DDE, PCB, dioxine questionnaires: prenatal, 3w, every 6 mths till 3yr 25 20 15 10 5 Steunpunt milieu en gezondheid 0 3wk 6 mths 12 mths 18 mts 24 mths 36 mths wheeze Astma phenotypes Martinez 2002 Age-related pharmacotherapy options: None Inhalation short-acting beta agonists (SABA) Inhaled corticosteroids (ICS) Inhaled corticosteroids (ICS) continuous intermittent Montelukast 2
Line, 5 maand oud Sinds 2 maand naar de kribbe Herhaalde episodes van hoesten, reutelen, neusloop, soms met koorts Antecedenten: - Familiaal: - Ko: geen wheeze, vg ronchi, neusloop Belangrijke elementen? Line, 5 maand oud Sinds 2 maand naar de kribbe Herhaalde episodes van hoesten, reutelen, neusloop, soms met koorts Antecedenten: -, geen eczema, geen prematuriteit Omgeving: geen rokers Familiaal: - Ko: geen wheeze, vg ronchi, neusloop Diagnose en beleid? 3
Diagnose en beleid Line Recurrente bovenste luchtweginfecties Mogelijkheden kunnen zijn: Neus spoelen fysiologisch Geruststelling Eventueel Xyzall Opvolging wheeze Eline, 5 maand oud Sinds 2 maand naar de kribbe Herhaalde episodes van hoesten, wheeze, neusloop, soms met koorts Antcedenten: - Familiaal: - Ko: wheeze, neusloop Maakt wheeze een verschil? Asthma phenotypes Phenotype Transient/ early wheezer Allergy Family history Characteristics - - Risk factors: Intra uterine/postnatal exposure to tobacco smoke Prematurity Exposure to siblings, children at day care center Martinez et al. 4
Beleid? Eline beleid Kortwerkende betamimeticum Louis, 2 jaar oud neusloop en piepen, in de zomer: geen problemen Antecedenten: enkele maanden oud licht eczema thv gelaat 2x rpl met piepen, neusloop, 1x met koorts. R/Ventolin, goede verbetering Familiaal: moeder allergisch huisstofmijt, astma Auscultatie: wheezing Belangrijke elementen? 5
Louis, 2 jaar oud neusloop en piepen, in de zomer: geen problemen Antecedenten: enkele maanden oud licht eczema thv gelaat 2x rpl met piepen, neusloop, 1x met koorts. R/Ventolin, goede verbetering Familiaal: moeder allergisch huisstofmijt, astma Auscultatie: wheezing Zijn aanvullende onderzoeken nuttig? Work up aims at identifying risk factors of persistent symptoms in order to detect severe asthma at an early stage Modified Asthma Predictive Index History of at least 4 episodes of wheezing, at least one of which confirmed by a doctor and one major criteria or 2 or 3 minor criteria Major criteria: One of the parents has asthma (medical diagnosis) Personal antecedents of diagnosis of atopic dermatitis Allergenic sensitisation 1 aeroallergen Minor criteria Allergic sensitisation to milk, eggs or peanuts Wheezing unrelated to a respiratory viral disease Blood eosinophilia 4% Castro-Rodriguez, 2000;Guilbert, 2004 6
Asthma phenotypes Phenotype Atopic wheezer Allergy Family history Characteristics + + Protective factors: exposure to: Pets/farm animals < age of 1yr Siblings Children at day care center Martinez et al. Louis, 2 jaar oud neusloop en piepen, in de zomer: geen problemen Antecedenten: enkele maanden oud licht eczema thv gelaat 2x rpl met piepen, neusloop, 1x met koorts. R/Ventolin, goede verbetering Familiaal: moeder allergisch huisstofmijt, astma Auscultatie: wheezing Beleid? Beleid Louis Kortwerkende betamim Inhalatiesteroiden Montelukast (Singulair) 7
Age-related pharmacotherapy Consider treatment if >3 episodes of wheezing in last 6 months or 1 severe episode with hypoxia Take following aggravating factors into account positive modified Asthma Predictive Index disturbance of the child s well-being 1 episode of wheeze/month episodes of wheeze lasting > 6 weeks Belgian consensus on wheeze Belg tijdschr kindergen Stepwise treatment Step 1: trial with inhaled short acting beta agonist (SABA) Step 2: inhaled corticosteroid (ICS), max daily dose of 400mcg budesonide or equivalent bid via metered dose inhaler and spacer, adapted to age Montelukast could be considered in case of poor inhalation technique or corticophobia Treatment should be evaluated after 6 weeks. In case of treatment failure, consider poor inhalation technique, poor compliance or alternative diagnosis Step 3: add montelukast to ICS Belgian consensus on wheeze Belg tijdschr kindergen Authors Barrueto 2002 Hofhuis 2005 Bisgaard 1999 Nielsen 2000 Roorda 2001 Moeller 2004 Teper 2005 Guilbert 2006 Age n Inclusion criteria 14-18 18 mth 4-24 mth 12-47 mths 31 > 3x wheezing 38% +family history (asthma) 62 3 x wheezing or >2mth 23% +SPT 237 recurrent wheezing symptomatic at run in 78% +family history (asthma) 2-5 yr 38 recurrent wheezing 55% +atopic disposition 35% + SPT (aero) 12-47 mth 6-19 mth 6-20 mth 305 Recurrent wheezing 70% +family history (asthma) 31 > 3 x wheezing or >1 mth +family history (asthma, hayfever, eczema) elevated eno 26 > 3 x wheezing better with beta +family history 24-36 285 positive asthma mth predictive index design BDP 400µg/d+S Plc+S 8 wk Results No effect on clinical score, rescue, number of symptom-free days FLT 200µg/d plc No effect on lung 3 mth function, symptoms FLT 100 µg/d FLT 200 µg/d plc 12 wk BUD 800 µg/d plc 8 wk FLT 200µg/d plc 12 wk FLT 200µg/d plc 4 wk FLT 250 µg plc 6 mth FLT 2x88µg/d plc 24 mth Dose-dependent improvement in wheeze, cough dyspnea, rescue Improvement in symptoms, lung function, BHR Factors of response: symptoms >3x/wk +family history Improvement in eno no effect on lung function, symptoms Improvement in lung function, symptoms More episode-free days, lower exacerbation rate 8
Intermittent budesonide N= 301, asthmatic mothers, inclusion during pregnancy 2 wks Bud 400µg, start 3th day wheezing Bisgaard NEJM 2006 Authors Age n Inclusion criteria Knorr 2-5 yr 689 > 3x wheezing 2001 symptomatic 50% +sige (aero) 28% concomitant ICS Bisgaard 2005 Straub 2005 Meyer 2003 Bisgaard 2000 Bisgaard 2003 2-5 yr 10-26 mth 549 > 3x wheezing mild episodes 34% +SPT (aero) 24 +family history (asthma) +SPT food or aero design MTK 4 mg/d plc 12 wk MTK 4mg/d 12 mth (Previa) MTK 4 mg/d plc 4 wk 2-5 yr 689 MTK 4mg/d plc 12 wk 3-5 yr 13 Recurrent wheeze Better with ICS or S 3-3636 mth MTK 5 mg/d plc 2 days before cold air provocation 87 Post-RSV bronchiolitis MTK 5 mg plc 4 wk Results Less betamimetics, improvement in symptom scores Improvement in symptoms, longer time to attack, less need for oral and inhaled corticoids Improvement in eno, symptoms and lung function data do not predict which patients will react positively to MTK Protection from cold air provocation Less coughing during the day, longer time to attack Robin, 2,5 jaar Piepen, hoesten, neusloop Nov 06 piepen, koorts Antecedenten: vorige winter vaak piepen Familiaal: - Auscultatie: wheezing Belangrijke elementen? 9
Robin, 2,5 jaar Piepen, hoesten, neusloop Nov 06 piepen, koorts RSV? Antecedenten: vorige winter vaak piepen Familiaal: - Auscultatie: wheezing Asthma phenotypes Phenotype Non-atopic or viral induced wheezer Allergy Family history Characteristics - - Virus induced narrowing (RSV) 3-5x more wheeze at age 6 No increased risk at age 12 Reversibility at spirometry at 12 years Martinez et al. Beleid? 10
Beleid, robin Montelukast (Singulair) Lies, 18 maanden Piepen Hele jaar door antecedenten: vroeg na geboorte al klachten Familiaal: negatief R/ ICS in aerosol 1000µg/d Auscultatie: wheeze Belangrijke elementen? Lies, 18 maanden Piepen Hele jaar door antecedenten: vroeg na geboorte al klachten Familiaal: negatief R/ ICS in aerosol 1000µg/d Auscultatie: wheeze 11
Beleid? Lies Therapietrouw? Inhalatietechniek? Andere diagnose? Tim, 25 maanden Piepen en hoesten sinds 3 dagen Familiaal: Moeder heeft hooikoorts Antecedenten: 3 maand oud bronchiolitis met zuurstofnood, eerste levensjaar eczema. Vorige winter regelmatig neusloop, wheezing Ouders wensen geen ICS Belangrijke elementen? 12
Tim, 25 maanden Piepen en hoesten sinds 3 dagen Familiaal: Moeder heeft hooikoorts Antecedenten: 3 maand oud bronchiolitis met zuurstofnood, eerste levensjaar eczema. Vorige winter regelmatig neusloop, wheezing Ouders wensen geen ICS Beleid? Tim Montelukast (Singulair) 13
Conclusion Majority of wheezers will outgrow their symptoms and do not need treatment Asthma phenotypes Diagnosis Identify high risk patients Treatment Prognosis Other diagnosis? Tim, 8 jaar Moeder komt op raadpleging ze vindt dat haar zoon altijd moe is en hij klaagt af en toe dat hij geen lucht kan krijgen duur: 4 maand soms hoesten, vooral s nachts vervelend keelschrapen doet geen sport Anamnese begeleidende symptomen: piepen: soms bij een verkoudheid Neusloop / neusobstructie: - antecedenten: blanco familiale anamnese: positief astma behandeling tot nu: Af en toe ventolin 14
Onderzoeken? Investigaties rx thorax: nl specifiek IgE: huisstofmijt: 60 IU/ml longfunctie Spirometrie 15
geen verbetering na beta mimetica inspanningsproef 16
Michelle, 11 jaar oud Pijn op de borst, plots opgekomen, tijdens training Tennist intensief, 2 uur per dag Antecedenten: Als baby wheeze Eczema Familiaal: Vader: hooikoorts Moeder: allergie voor boompollen: hooikoorts en soms piepen Aanpak? Dit is duidelijk inspanningsastma: geen verdere onderzoeken nodig, ik start anti astma medicatie Dit is zeer waarschijnlijk astma: maar voor alle zekerheid wil ik aanvullende onderzoeken Ik verwijs dit door voor diagnose en opstarten therapie. 17
spirometrie Metacholine provocatie 18
Levels of Asthma Control Characteristic Controlled Partly controlled (Any present in any week) Uncontrolled Daytime symptoms Limitations of activities Nocturnal symptoms / awakening Need for rescue / reliever treatment Lung function (PEF or FEV 1 ) Exacerbation None (2 or less / week) None None None (2 or less / week) Normal None More than twice / week Any Any More than twice / week < 80% predicted or personal best (if known) on any day One or more / year week 3 or more features of partly controlled asthma present in any week 1 in any 19
LEVEL OF CONTROL controlled partly controlled uncontrolled exacerbation REDUCE INCREASE TREATMENT OF ACTION maintain and find lowest controlling step consider stepping up to gain control step up until controlled treat as exacerbation REDUCE STEP 1 STEP 2 TREATMENT STEPS STEP 3 STEP 4 INCREASE STEP 5 20
Dosisequivalenties ICS BDP CFC Budesonide BDP HFA 134a Propellant Fluticasone 400 µg 400 µg 200 µg 200 µg 21
Astma boekje Educatie 3 Ref.Prof.K.desager Inspanning op school Piekinspanningen mijden uithoudingssporten aan te raden Opwarming Zwemmen: chloor, ook verblijf in gebouw affiche corr 44 x 62 cm.pdf 22
lot in badkamerkopie.jpg Jelle Adolescent 17 jaar probleem: erg piepen, benauwd, kan nauwelijks praten, heeft vandaag al 10 puffs ventolin genomen Anamnese piepen: duur: 1 dag vannacht begonnen verkouden afgelopen dagen regelmatig benauwd, piepen uitlokking: inspanning, t verschillen, geuren,rook, stof, virale infecties, lachen, emoties, dieren: + moeilijk trap op, geen fietsen 23
Anamnese begeleidende symptomen: hoesten: licht Neusloop en neusobstructie: + antecedenten: astma als kind ICS 1 jaar geleden gestopt (angst neven- effecten), enkel beta familiale anamnese: positief astma Klinisch onderzoek Inspectie: ademhalingsfrekwentie: 25 accessoire ademhalingsspieren retracties benauwd bij praten, onrust auscultatie wheezing +++ pols: 105/min, pulsus paradoxus: geen O2 saturatie: nl Behandeling? 24
Behandeling Jelle Initiële therapie: zuurstof indien nodig kortwerkende betamimetica: ventolin 100 spacer en dosisaerosol nebulizatie afhankelijk van respons op deze behandeling: systemische corticoiden Medrol 2mg/kg IM of IV of PO Goed als klachten verdwijnen > 4 u PEF>80% Actie: verder betamimetica elke 3-4 u ged. 1-2 d pas eventueel controller medicatie aan Onvolledig als Klachten verminderen maar komen terug < 3 u na initiële therapie PEF is 60-80% Actie: voeg systemische corticoïden toe ga verder met betamimetica pas controller medicatie aan 25
Slecht als symptomen blijven of verslechteren ondanks beta mimetica PEF<60% Actie: voeg systemische corticoïden toe herhaal onmiddellijk betamimetica voeg anticholinergica toe onmiddellijk transport naar ZH inhalatiesystemen Verstuivingssystemen Hoe? pneumatische compressor debiet van 6 tot 8 l/min verstuiver aangezichtsmasker of een mondstuk vernevelingsduur 6 tot 8 minuten totaal volume max 5 ml Nadelen: duur hygiene tijdrovend doseerfouten compliance!! 26
pmdi s + voorzetkamer Minder coördinatieproblemen Afremmen drijfgassen en verdamping Lagere mond- en keeldepositie minder lokale bijwerkingen Longdepositie : ± 20% Statische electriciteit 27
Dosisaerosol Drijfgassen en geneesmiddel onder druk Snelheid: 100 km/uur Long-hand coördinatie Hoge depositie in mond en keel lokale bijwerkingen ICS: heesheid en schimmelvorming Lage depositie in longen : ± 10% Waarom is goed inhaleren belangrijk? 28
Depositie van BDP QVAR 50 mcg CFC-BDP 50 mcg Oraal 31% 94% Long 51% 4% 18% uitgeademd 1% Leach CL et al. Eur Respir J 1998; 12(6): 1346-53 Droogpoederinhalatoren vb: Diskus / Aerolizer / Turbohaler/Novolizer Geen coördinatieproblemen Longdepositie : ± 10% - 30% Geen drijfgassen Lactose inspiratoire kracht! 29
feedback mechanismen SM Pc Budesonide NOVOLIZER D. Köhler, Curr. Opinion in Pulmonary Med. (2003) D. Köhler, Resp. Med. (2004) 30
intrinsieke weerstand Turbohaler Novolizer diskus aerolizer B. Fyrnys et al., Curr. Opinion in Pulmonary Med. (2001) Diskus 18 Number of patients 16 14 12 10 8 6 4 2 0 <20 20-39 40-59 60-79 80-99 100-119 >=120 Turbuhaler Number of patients 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 <20 20-39 40-59 60-79 80-99 100-119 >=120 Ae rolize r 18 16 Number of patients 14 12 10 8 6 4 2 0 <20 20-39 40-59 60-79 80-99 100-119 >=120 Desager. Ped Asthma, All & Imm in press 2006 31
besluit LTA ICS noodmedicatie po singulair: 4mg 5 mg 10 mg inhalatie device? device? zuigeling, peuter <10 kg >10 kg Kidspacer Pulmicort 50 2x4p/d Ventolin max 4x1p/d Babyhaler Flixotide 50 2x2p/d Ventolin 100 max 4x2p/d device? 5-8 j ICS LABA COMB Beta aerolizer Miflonide 200 Beclophar 100 200 diskus Flixotide 100 novolizer Budesonide 200 autohaler Qvar50, 100 Foradil Serevent Seretide 50/100 salbuta mol Airomir 32
device? tieners adolescenten ICS LABA COMB Beta turbohaler diskus novolizer Pulmicort 200 Flixotide 100 Budesonide 200 autohaler Qvar 50, 100 Oxis Symbicort Serevent Seretide 50/100 salbuta mol Airomir besluit Kies juiste therapie in functie van: Leeftijd Ernst klachten Gebruikersvriendelijkheid Voorkeur patiënt Beschikbare vormen 33