Workshop Inhalatie. Wim van Aalderen,, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam Pijnenburg, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

Transcriptie

1 Workshop Inhalatie Wim van Aalderen,, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam Mariëlle Pijnenburg, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam Gebaseerd op de workshop inhalatietechnologie van IVAX.

2

3

4 Programma Workshop Leerdoelen Theoretische aspecten Oefenen Checklist inhalatie techniek

5 Leerdoelen Kennis van elementaire terminologie: labelclaim respirabele fractie/massa MMAD inspiratoire flow Basale kennis verschillende inhalatie medicatie en toedieningsvormen Kiezen voor beste toedieningsvorm voor individuele kind Zelfstandig inhalatie instructie geven

6 Theoretische aspecten

7 Theoretische aspecten depositie deeltjesgrootte labelclaim respirabele fractie/massa inspiratoire flow dosisafgifte

8 Depositie: waar wil je het medicijn hebben? Astma: voornamelijk kleine luchtwegen

9 Waar wil je het medicijn hebben? Lokalisatie receptoren: Bèta-2: hele bronchiaalboom Steroïd: hele bronchiaalboom,, met hoge concentratie in de kleine luchtwegen

10 Depositie mechanismen Volwassene Kind Kind met ontstoken luchtweg en mucus Impactie-sedimentatie-diffusie

11 Deeltjesgrootte uitgedrukt als: Mass Median Aerodynamic Diameter (MMAD) % MMAD 0,5 µm 10 µm Deeltjesgrootte

12 Depositie in luchtwegen MMAD (µm)( Adapted from Newhouse MT. J aërosol Med 1998; 11(1): S122-33

13 Depositie in luchtwegen MMAD (µm)( 3 Adapted from Newhouse MT. J aërosol Med 1998; 11(1): S122-33

14 Depositie in luchtwegen MMAD (µm)( 3 2 Adapted from Newhouse MT. J aërosol Med 1998; 11(1): S122-33

15 Depositie in luchtwegen MMAD (µm)( Adapted from Newhouse MT. J aërosol Med 1998; 11(1): S122-33

16 Deeltjesgrootte en Depositie Depositie (%) , Grootte (µm) Alveolair Kobrich et al, Inhaled Particles VII, Pergamon Press, 1992

17 Deeltjesgrootte en Depositie Depositie (%) , Grootte (µm) Alveolair Bronchiaal Extrathoracaal Kobrich et al, Inhaled Particles VII, Pergamon Press, 1992

18 Deeltjesgrootte en Depositie Depositie (%) Kinderen? Volwassenen 0, Grootte (µm) Alveolair Bronchiaal Kobrich et al, Inhaled Particles VII, Pergamon Press, 1992

19 Theoretische aspecten depositie deeltjesgrootte labelclaim respirabele fractie/massa inspiratoire flow dosisafgifte

20 Labelclaim Europa: dosering die op de verpakking staat VS: dosering die uit mondstuk komt.

21 Respirabele fractie: % deeltjes met MMAD < 5 um Respirabele fractie= 40% Dosis naar Impactor = 100% Respirabele fractie= 60% In voorzetkamer Dosis naar Impactor = 100%

22 Theoretische aspecten depositie deeltjesgrootte labelclaim respirabele fractie/massa inspiratoire flow dosisafgifte

23 Hoe kan inhalatie medicatie toegediend worden?

24 pmdi Toedienen inhalatiemedicatie: 3 grote groepen pmdi (pressurised metered dose inhaler), dosisaerosol dosisafgifte door middel van een drijfgas DPI DPI (dry powder inhaler), poederinhalator dosisafgifte door middel van de inspiratoire flow van de patiënt Vernevelaar Verneveloplossing, druppeltjes door compressor en vernevelaar vrijgemaakt

25 Voorbeelden pmdi ICS Fluticason Budesonide Beclomethason Beclomethason ultra fine Ciclesonide LW-verwijders Salbutamol Terbutaline Formoterol Salmeterol Ipratropium Combinatiepreparaten Salbutamol/ipratropium Fluticason/ salmeterol Fenoterol/ipratropium

26 Dosisaërosol Dosisafgifte dmv drijfgas Patient-onafhankelijke dosisafgifte Weinig variabiliteit in dosis

27 meeste pmdi s: suspensie inhoud pmdi: suspensie direct na schudden (0) en na 1, 3 en >60 minuten. Berg E. J Aerosol Med 1995

28 Voor welke leeftijd zijn pmdi s geschikt?

29 Hand-mond coördinatie dosisaërosol is moeilijk! Correcte press-and breath inhalatietechniek door: 9% van patiënten 15% van verpleegkundigen 28% van artsen Plaza V et al. Respiration 1998

30 Voorzetkamers worden gebruikt om: Coördinatieprobleem te verminderen Oropharyngeale depositie te verminderen Cold freon effect te reduceren Pulmonale depositie te verbeteren

31

32 Voorzetkamers: invloed van elektrostatische lading Nebuhaler 34.4% ( ) filterdose % of nominal dose p=0.03 p=0.005 p<0.001 st-babyhaler 22.1% ( ) ns-babyhaler 40.8% ( ) 10 0 Nebuchamber st-babyhaler ns-babyhaler

33 Afwasmiddel vermindert statische lading

34 Babyhaler 350 ml Inhoud voorzetkamers Nebuhaler 250 ml Volumatic 750 ml Aerochamber 150 ml

35 Kleine of grote voorzetkamer? Teugvolume 25 ml Teugvolume 100 ml Everard et al Arch Dis Child 1992

36 Keuze mondstuk of masker? Masker bij niet bewuste mondademhaling

37 Masker moet goed aansluiten Lung-dose % of the nominal 10% 8% 6% 4% 2% 0% Effect van lekkage masker 0 0,1 0,2 0,5 1 2 Lek (cm²) Esposito-Festen JE et al. J aërosol Med 2004; 17: 1-6

38 Voorzetkamers: invloed van huilen op depositie Dose of sodium cromoglicate (%) Open: Gezonde kinderen 9-13 mnd Closed: BPD 9-13 mnd Not distressed Distressed Iles et al Arch Dis Child 1999

39 Voorzetkamers Bieden uitkomst bij onvoldoende inspiratoire flow en coördinatie problemen Verminderen de oropharyngeale depositie aanzienlijk De toediening luistert nauw Goede coöperatie is belangrijk Huilen vermindert longdepositie Masker moet goed aansluiten Kies de pmdi/voorzetkamer die bij een patiënt past

40 Voorbeelden DPI Formoterol Salbutamol Terbutaline Beclometason Budesonide Fluticason Formoterol Salmeterol Formoterol/budesonide Fluticason/salmeterol

41 Theoretische aspecten depositie deeltjesgrootte labelclaim respirabele fractie/massa inspiratoire flow dosisafgifte

42 Terbutaline DPI MMAD DPI MMAD ( (µm) Flow rate (l/min) Ross et al, J. Aer.. Med., Vol 9, nr 2,1996

43 Terbutaline pmdi en DPI MMAD 12 MMAD ( (µm) DPI pmdi Flow rate (l/min) Ross et al, J. Aer.. Med., Vol 9, nr 2,1996

44 Afname PIF door Rotahaler bij wheezing Piek inspiratoire flow (L/min) normal Acute wheezing Pedersen. Arch.Dis.Child. 1986; 61:

45 DPI niet geschikt voor jonge kinderen l/min inspiratoire flow nodig voor huidige DPI s Insufficiente flow: Lagere dose Grotere deeltjes (Ross et al. J Aer. Med 1996) Hoge intra-individuele individuele variabiliteit bij kinderen onder 8 jaar, 60 l/min vaak niet bereikt. (Amirav et al Ped Pulm 2005)

46 Verschillen tussen pmdi en DPI pmdi Vrijkomen geneesmiddel: drijfgas De variatie tussen doses klein Dosisafgifte pmdi flow onafhankelijk Deeltjesgrootte verdeling flow onafhankelijk DPI Vrijkomen geneesmiddel inspiratoire flow De variatie tussen doses groot Dosisafgifte DPI flow afhankelijk Deeltjesgrootte verdeling flow afhankelijk

47 Vernevelaars

48 Schematische weergave vernevelaar compressor masker bovenste deel vernevelaar vernevelaar medicijncupje sproeier ring onderste deel van vernevelaarsproeier

49 Essentiële aspecten vernevel therapie Compressor drukopbrengst Vernevelaar Flow rate Vernevel oplossing volume/concentratie hygiëne

50 Verschillen tussen vernevelaars Volume output per tijdseenheid Volume output % Volume 5 ml Tijd (min)) Pari-boy Medix Traveller Pulmo-aide Porta Neb Smith et al Eur Respir J, 1995, 8,

51 Verschillen tussen vernevelaars Respirabele deeltjes 60 % deeltjes < 5.0 µm Pari-boy Medix Traveller Pulmo-Aide Porta Neb 0 MMD Output (ml) < 5 µm in 5 min Smith et al Eur Respir J, 1995, 8,

52 Bacteriologisch onderzoek Vernevelaars n = 39, thuis, bacteriologisch onderzoek van vernevelapparatuur en fysiologisch zout Bacteriële groei aantal monsters % fysiologisch zout (n=29) medicijncupje (n=37) Aërosol (n=10) Geen 1 soort > 1 soort 13 (45) 13 (45) 3 (10) 19 (51) 11 (30) 7 (19) 5 (50) 4 (40) 1 (10) Struycken et al, NTvG 1996; 140 (12),

53 Patiënt kind Bewuste inhalatie mogelijk Bewuste inhalatie niet mogelijk Voldoende inspiratoire flow Onvoldoende inspiratoire flow Hand-mond coördinatie + Hand-mond coördinatie - Hand-mond coördinatie + Hand-mond coördinatie -

54 Opdracht Inhalatoren: pmdi pmdi + voorzetkamer pmdi breath actuated aerosol DPI Vernevelaar

55 Patiënt kind Bewuste inhalatie mogelijk Bewuste inhalatie niet mogelijk Voldoende inspiratoire flow Onvoldoende inspiratoire flow Hand-mond coördinatie + Hand-mond coördinatie - Hand-mond coördinatie + Hand-mond coördinatie - pmdi + voorzetkamer pmdi + voorzetkamer pmdi + voorzetkamer pmdi + voorzetkamer pmdi + voorzetkamer Breath actuated aerosol Breath actuated aerosol Breath actuated aerosol Breath actuated aerosol Vernevelaar DPI DPI Vernevelaar Vernevelaar (pmdi)

56 Welke inhalatievorm voor welke leeftijd? in individuele gevallen altijd maatwerk < 4 jaar: dosisaërosol met voorzetkamer + masker 4-66 jaar: dosisaërosol met voorzetkamer + mondstuk > 6 jaar: droog poeder inhalator nooit dosisaërosol zonder voorzetkamer bij kinderen (tenzij Autohaler vanaf 6 jaar)

57 oefenen

58 Opdrachten: demonstratie groep en corrigeer groep Een jongen van 12 jaar krijgt Flixotide met een Diskus voorgeschreven voor 2 dd 2 puffs. Doe voor hoe hij moet inhaleren

59 Opdrachten: demonstratie groep en corrigeer groep Een meisje van 5 jaar krijgt een Aerochamber met Qvar 2 dd 3 puffs voorgeschreven en Foradil 2 dd 2 puffs. Doe voor hoe zij moet inhaleren. Wat adviseer je om als eerste te puffen?

60 Opdrachten: demonstratie groep en corrigeer groep Een meisje van 14 wil je Airomir per Autohaler geven bij benauwdheid: Doe voor hoe zij moet inhaleren.

61 Kies de meest geschikte inhalator: Een peuter van 1.5 jaar met eczeemklachten is bij elke verkoudheid kortademig en heeft een piepende ademhaling. Wat is de meest geschikte inhalator? a. vernevelaar b. voorzetkamer c. poederinhalator

62 Zie vorige vraag: Indien u kiest voor een voorzetkamer welke kiest u a. Babyhaler b. Nebuhaler c. Volumatic d. Aerochamber Met welk middel? En waarom? dan?

63 Kies de meest geschikte inhalator: Een ernstig geretardeerde jongen van 10 jaar die regelmatig perioden van kortademigheid heeft krijgt een luchtwegverwijder voorgeschreven. De mogelijkheden om instructies te begrijpen zijn gering. Wat is de meest geschikte inhalator? a. vernevelaar b. voorzetkamer c. poederinhalator

64 Kies de meest geschikte inhalator: Bij een 12 jarig meisje is een dosisaerosol met voorzetkamer voorgeschreven. Ze heeft last van keelpijn en heesheid. Tevens heeft ze de laatste tijd meer last van haar astmaklachten. Wat zou hiervan de oorzaak kunnen zijn? a. De patiënt heeft een hogere dosis medicatie nodig b. De voorzetkamer wordt niet gebruikt c. Therpietrouw is laag

65 Kies de meest geschikte inhalator Het vorige meisje meldt dat ze gepest wordt op school om haar astma. Ze schaamt zich voor het nemen van medicijnen, daarom wil ze niet met haar voorzetkamer naar school. Een eerdere poging om haar met een droogpoederinhalator in te stellen is mislukt, omdat ze vaak te benauwd was om te inhaleren. Wat doet u?

66 Checklist NAF DPI MDI + voorzetkamer dosis laden volledig uitademen mondstuk tussen tanden en lippen hard,diep en volledig inademen haal inhaler uit mond adem 5 s vasthouden aërosol schudden aërosol en voorzetkamer correct in elkaar zetten aërosol afdrukken 1 puff per keer mondstuk tussen tanden en lippen inhaleer >5 keer klep beweegt

67 Meest gemaakte fout bij inhalatie DPI mondstuk niet tussen tanden en lippen (47%) MDI vergeten dosis-aerosol te schudden (29%) A.Kamps Kamps.. Management of childhood asthma Proefschrift 2003 Universiteit Utrecht

68 Effect van tijdsinterval op respirabele massa beclometason pmdi + Volumatic 35 Labelclaim 100 ug totale dosis deeltjes < 5 um S O Callaghan et al, Thorax 1994;49:

69 Wie geeft instructie? Huisarts Kinderarts Astma-verpleegkundige apotheek Wie kan het het beste?

70 Effect instructie inhalatie techniek Huisarts 39% correcte techniek Apotheek 79% correcte techniek Klinisch onderzoek 93% correcte techniek A.Kamps Kamps.. Management of childhood asthma Proefschrift 2003 Universiteit Utrecht

71 Instructie effectiviteit herhalen instructie is geassocieerd met correcte techniek tenminste 3 keer inhalatie-instructie instructie herhalen A.Kamps Kamps.. Management of childhood asthma Proefschrift 2003 Universiteit Utrecht

72

73 Stellingen: instruktie en controle Inhalatieinstructie wordt beter door apotheker dan door huisarts gegeven. Inhalatietechniek wordt zelden gecontroleerd. De patiënt met inhalatietherapie dient bij controle zijn medicatie mee te nemen en gebruik te demonstreren.

74 Opdracht U vernevelt 2,5mg salbutamol. 1. Hoeveel puffs salbutamol 100µg pmdi + vzk zou u moeten geven om dezelfde longdepositie in µg te krijgen? 2. Welke toedieningsvorm heeft uw voorkeur? Achtergrondinfo Longdepositie: * 1 puff 100ug salbutamol pmdi + vzk = 1.97% (1.4) * Verneveling = 1.68% (1.5)

75 Uitwerking Vernevel vloeistof salbutamol 5 mg/ml. (0.5 ml bevat dus 2500 ug) Longdepositie van vernevelaar bij jonge kinderen is 1.68%. Van 2500 ug verneveld salbutamol komt er x 2500 ug = 42 ug in de longen Longdepositie voorzetkamer bij jonge kinderen is 1.97%. Van 1 puff salbutamol komt er dus x 100 ugr = 1.97 ugr in de longen Om met een dosis-aerosol / voorzetkamer evenveel salbutamol in de longen te krijgen als met een vernevelaar moet je dus 42/1.97=21 puffen geven.

76 Conclusies Tussen de verschillende vernevelaars bestaan verschillen in de output van respirabele deeltjes. Onderhoud en reiniging zijn noodzakelijk. De longdepositie van een pmdi met voorzetkamer en een vernevelaar zijn vrijwel gelijk.

77

78 Longdepositie studies in kinderen Studie Leeftijd Inhalator Long depositie Tal J Ped 96 3 m 5 yr Aerochamber 1.97% Wildhaber J Ped yr 4 11 yr Aerochamber (ns) 5.4% 9.6% Wildhaber Ped Pulm yr 6 12 yr Babyhaler (ns) Volumatic (ns) Tidal Single 16.4% Devadason ERJ yr 8 10 yr yr Qvar autohaler 36.9% 46.5% 54.1%

79 Deeltjesgrootte ICS MMAD µm Fluticason Diskus Beclometason CFK pmdi Fluticason CFK pmdi Beclomethason HFA extra fine pmdi Bensch et al, Am J Respir Crit Care Med 2001 Cripps et al, Resp Med 2000 Leach et al, ERJ 1998: 12: (ATS 2000) - Optimale inhalatie-behandeling: de basisprincipes

80 Verschillen in depositie Extrafijne Aërosol Leach CL et al. Chest Optimale inhalatie-behandeling: de basisprincipes

81 (in een Vergelijking van longdepositie van CFK-BDP met HFA-BDP een mechanisch longmodel van een kind van 9 maanden) 40 R= 0.6, p= 0.1 Longdosis longdosis (% nominale dosis) R= -0.8, p= HFA-BDP + Aeroch CFK-BDP + Aeroch teug volume (ml) Janssens et al. Am. J Respir Crit Care Med 2000: 161: A32

82 (in een Vergelijking van longdepositie van CFK-BDP met HFA-BDP een mechanisch longmodel van een kind van 9 maanden) particles <2.1 um (%nominal dose) R= 0.6, p= tidal volume (ml) R= -0.8, p= Longdosis HFA-BDP + Aeroch CFK-BDP + Aeroch. Janssens et al. Am. J Respir Crit Care Med 2000: 161: A32

83 Stellingen: techniek Een dosisaerosol is goed bruikbaar bij goede coördinatie tussen afvuren en inademing. Gezien de statische lading verdienen metalen de voorkeur boven plastic voorzetkamers. De respirabele massa van een medicijn neemt toe bij gebruik van een VZK. Bij het gebruik van een DPI is de respirabele fractie afhankelijk van de flow.

84 Effect van voorzetkamers op de oropharyngeale depositie % of metered dose Volumatic* Aerochamber* Nebuhaler** pmdi pmdi + voorzetkamer *Newman & Newhouse, J Aer Med 1996 ** Thorsson et al, Int J Pharmaceut Optimale inhalatie-behandeling: de basisprincipes