To breathe or not to breathe Dhr. Kurt Planckaert Dhr. Karel Decaluwé Spoedopname az groeninge Kortrijk To breathe or not to breathe? 2 1
Casus Zaterdagmorgen, 07u35 Oproep via het Hc-112 West-Vlaanderen, MUG Kortrijk 1 en dienst 100 Kortrijk1 Casus: Plaats: RVT St. Amandus Zwevegem K 172 1V Gegevens: Hartpatiënt Kortademig Dokter van wacht ter plaatse 2
Overwegingen onderweg Pneumonie? Longoedeem? Cor-Decompensatie? COPD-gerelateerd? Pneumothorax? Longembolen? Andere? Bij aankomst: Patiënt zit in de zetel, 78j man, Dyspnoe, progressief toegenomen sinds gisteravond, Duidelijke cyanose Klampzweterig Hulpademhaling Ophoesten sputum 3
Lichamelijk onderzoek: Kortademig, CVD, geen perifeer oedeem Ruime diurese Longen: crepitaties links, verlengd expirium, weezing Gebruik van hulpademhalingsspieren Even de status inkijken: Waar is de status...?? Verpleging: Roker (30 pakjaren) Gisteren óók al SpO2-daling w.v. 40 mg lasix i.v. Arteriële hypertensie (Θ amlodipine) Chronische VKF COPD, chronische exacerbaties 4
Parameters: AH: 35/ HR: 121/ RR: 172/92 T: 38,6 Spo2: 74% Capnografie EtCo2: 37mm GCS: 10/15 E: 2 M: 4 V: 4 Capnografie 10 5
Mainstream Analyzer 11 Sidestream Analyzer 12 6
Sidestream Analyzer Sidestream (aspiration) Aspirate van de uitgeademde lucht via een kleine tube naar het meettoestel Kan gebruikt worden bij de niet geïntubeerde patiënt Gevaar voor disconnectie en lekkage met valse waarden Aspireert 50 tot 500ml uit het ademhalings circuit Water damp, bloed, van via de leiding geaspireerd worden in het toesel. Filter CO2 - line 13 Capnografie Lage CO2-waarden: Hyperventilatie: emoties,.. Brochospasmen Long embool, Decreased cardiac output - Cardiaal arrest - Hypotensie - Onderkoeling Hoge CO2-waarden: Hypoventilatie: BWZ-daling intox, postictaal, schedeltrauma uitputting COPD, Chronische CO2 retentie Verhoogde Cardiac Output: - Koorts / SEPSIS - Pain 14 7
CO2 meting niet enkel bij geïntubeerde patiënt. 15 CO 2 sampling / O 2 delivery voor niet geïntubeerde patiënt Kleine luchtgaatjes zorgen voor een wolk van zuurstof voor neus en mond Uni-junction of sampling ports zorgt ervoor dat er geen interactie is tussen O2 en CO2 Vergroot opp zorgt voor een groter sample volume zelfs bij een laag tidal volume 8
Observatie heroïne intox 24 uur observatie waarvan 10 uren met capnografie, waarbij bij hypoventilatie rappel dosis naloxone. 17 Observatie heroïne intox 18 9
Types toestellen 19 Types toestellen 20 10
Welke heeft de voorkeur? ETCo2 zonder curve is net als een hartslag zonder ECG!! Bob Page Riding the Waves In tegenstelling tot EKG s zijn er slecht enkele verschillende curven te onderscheiden. 21 De capnografie curve A-B: legen van bovenste deel dode ruimte = Fase I B-C: legen van deel dode ruimte + alveolen = Fase II C-D: alveolair gas = Fase III D: End-tidal CO 2 D-E: inspiratie = Fase 0 22 11
Normale waarden ETCO2 35-45 mm (Andere bronnen 30mmhg 43 mmhg) CAVE Valse waarden bij: Onjuiste plaatsing van nasale canule Anatomische afwijkigen Obstructie van de neus Ademen door de mond O2 via masker kan de waarde met 10% of meer verlagen 23 Absolute cijfers of trends? Trends in capnografie zijn belangrijker dan de absolute cijfers!! Een gelijdelijke stijging van de ETCo2 (wanneer de patiënt begint te hypoventileren) kan helpen bij de inschatting om te bepalen wanneer er moet ingegrepen worden. BV Heroïne overdosis. Vaak wordt narcan pas gegeven bij vermoeden van heroïne overdosis bij een bewusteloze patiënt met een AH-freq < 10. Monitoring van ETCo2 geeft: 1. Een beter zicht op de ademhalingsfrequentie. 2. Beter kijk op de ventilatie: Zo heeft een patiënt met heroïne overdosis waarbij een oppervlakkige, snelle Ademhaling, met een freq. van 24 en ETCo2 >60 mmhg wordt vastgesteld, meer nood aan een antidoot, dan éénzelfde patiënt met een trage ademhalings, met een freq. van 10 en een ETCo2 35 mmhg 24 12
Wat zie je hier?? 25 Nut van ETCO2 Indicator ernst van COPD /ASTMA opstoot 26 13
COPD-opstoot Haaivin Milde opstoor Ernstige opstoot 27 Astma opstoot Milde opstoot: ETCo2 daalt <35 mmhg door hyperventilatie Matige opstoot ETCo2 terug stijging naar normale waarden 35-45 mmhg Hevige opstoot ETCo2 stijgt naar hoge waarden > 60 mmhg door vermoeidheid en lage ventilatie volumes Bij succesvolle behandeling zullen de ETCo2 waarden terug normaal worden en de haaievinnen verdwijnen zoals bij deze patiënt: capnogram bij aankomst ziekenhuis, na start 1ste combi-vent, na twee combivents. 28 14
29 Nut van ETCO2 Differentiaal diagnose COPD/ASTMA Longoedeem 30 15
Longembolen en CO2 meting Patiënt met Lage SPO2 ondanks hoge Fio2 Lage Exp. Co2 met hoge PaCo2 Deze patiënten zijn sterk suggestief voor longembolen. 31 «To do» Zuurstoftherapie: Neusbril masker? Aantal liter? Labo: Standaard labo Infuus: NaCl 0,9% of glucose 5% ECG: 12 Leads Medicatie: Duovent Äerosol 1 amp. Solu-Medrol 125mg IV 16
17
Herevaluatie: AH: 37/ HR: 132/ RR: 161/82 Spo2: 67% BWZ: GCS: 10/15 E: 2 M: 4 V: 4 Capnografie EtCo2: 47mm Conclussie: Scoop en Run CPAP Intubatie 18
Niet invasieve beademing CPAP Onderdelen CPAP masker: Fixatieharnas Masker CPAP klep Zuurstoffles met flowregelaar 19
PEEP: Aantal liter O2/min bepaalt de PEEP in cmh2o of water pressure: - 15 liters = 5cmH2O - 20 liters = 7.5 cmh2o - 25 liters = 10 cmh2o MAX COPD = 5cmH2O MAX Asthma = 10cmH2O Verpleegkundige aandachtspunten: Toedienen CPAP Begeleiding van de patiënt is noodzakelijk: Wek vertrouwen Motiveren en stimuleren Geef informatie Over de behandeling Verwacht van de patiënt Blijf bij de patiënt 20
Verpleegkundige aandachtspunten: Toedienen CPAP Juiste maat Goed aansluiten Juiste positie Bij voorkeur 2 personen 21
Bewaking en controle Visuele controle Reacties van de patiënt Adempatroon en ademfrequentie Comfort voor de patiënt Sputumretentie Houding Vitale tekenen Bewaking en controle Instrumentele controle Pulse oxymeter of Capnografie Bloeddruk Auscultatie 22
Mogelijkheden onder CPAP: Aerosol Capnografie Specifiek risico bij COPD patiënt Barotrauma door afname elasticiteit -Hoge alveolaire druk kan leiden tot hyper-inflatie * Pneumothorax * Pneumomediastinum 46 23
Geschiedenis van CPAP 1973 Boeing crash nabij Parijs 125 dodelijke slachtoffers en 3 overlevenden met vooral resp. letsel. CPAP was toen nog ongekend. Mortaliteit in die tijd voor deze letsels was 100% Dr. Georges Boussignac besloot de patiënten niet te intuberen, maar te behandelen met NIV Non invasive Ventilation. Dit was een vroege vorm van CPAP. De eerste vorm van CPAP was een plastiekzak over het hoofd met een constante flow van lucht hoger dan de atmosferische druk. 48 24
Dit systeem bestaat nog 49 Geschiedenis van CPAP Moderne vorm van CPAP sinds 1940 Vooral gebruikt voor patiënten met slaap apnee. Sinds 1980 vond CPAP zijn weg binnen de ICU en later de spoedgevallen en préhospitaal zorg. Hier vooral als behandeling voor patiënten met ademhalingsproblemen van verschillende oorsprong. 50 25
Indicaties Longoedeem COPD Astma Pneumonie Verdrinking / Near drowning Fladder thorax DNR code + Alle vormen van AH falen. 51 Contraïndicaties Fysiologisch Bewusteloosheid of onmogelijkheid zelfstandig een vrije luchtweg te waarborgen. Onmogelijkheid tot rechtop zitten / kan niet mee werken Apnee Nausea / Braken Hypotensie Systolische BD <90 mmhg Onmogelijkheid tot goed afsluiten masker / masker intolerantie 52 26
Contraïndicaties Pathologisch Thorax trauma met vermoeden peumothorax Penetrerend thorax trauma Faciaal trauma Schedel trauma Hoge GI bloeding of recent maag / slokdarm OP Overtollige hoeveelheid secreta in mond Longfibrose? 53 Types CPAP Whispeflow Oxypeep Boussignac 54 27
Types CPAP CAREvent PortO2vent Boussignac 55 Enkele termen WOB work of breathing VT / Tidal Volume MV / Minuut Volume FRC Funcionele Reserve Capaciteit FIo2 56 28
Druk gradient. Alveolaire lucht heeft een hogere O2 gradient dan het veneus bloed. Hierdoor gaat O2 van de alveolen naar de bloedbaan. Dit noemt men de druk gradient. Hoe hoger de FiO2 des te groter deze druk gradient. 57 FRC functionele reserve capaciteit De hoeveelheid lucht dat bij een passieve uitademing in de longen blijft. Persoon van 70kg + 2,400 ml CPAP heeft als doel de FRC te verhogen Het totaal opp. voor diffusie wordt vergroot => verhogen SpO2 en PaO2 58 29
WOB work of breathing CPAP zorgt ervoor dat de alveolen meer open blijven waardoor ademahlingsarbeid daalt. Vermindert ademhalingsarbeid! 59 WOB Symptomen van hoge ademhalingsarbeid: Spreken in woorden ipv zinnen Neusvleugelen Gebruik hulp ademhalings spieren Orthopnee Longgeluiden/auscultatie. 60 30
Fysiologie Behoudt een druk in de longen zowel tijdens in als uit ademen. Voorkomt collaps van luchtwegen/bornchi en alveoli Verbetert het bereik van aerosol medicatie met 80% Drukt vocht uit de alveoli terug naar het vasculair systeem Verbetert de gas uitwisseling Vermindert WOB 61 Complicaties. Hypotensie CPAP verhoogt de intra thoracale druk Dit brengt een daling van de cardiac output met zich mee en eventuele hypotensie. Longoedeem => patiënt te laag BD <90 mmhg en bv te laag voor gebruik nitro linguaal dan ook niet OK CPAP. Pneumothorax vooral bij astma en COPD patiënt Maagdilatatie / Braken Cornea uitdroging 62 31
Gebruiksprotocol Patiënt aanspreekbaar en kan verbale orders opvolgen Patiënt > 12 jaar en/of masker sluit goed aan Patiënt kan zelfstandig AH weg vrij houden Twee of meer van volgende symptomen AH freq. >25 SPO2 <94% Gebruik hulp ademhaling spieren Protocol overgenomen Wahkiakum EMS VS 63 Doelstelling Primaire doelen Verhogen FIO2 in de ingeademde lucht Verhogen SPO2 en PaO2 Daling WOB Daling mortaliteit 5% tot 33% daling mortaliteit Secundaire doelen Nood aan spoedintubatie doen dalen 30% tot 50% minder intubaties Aantal hospitalisatiedagen doen dalen. 64 32
CPAP werkt niet bij iedereen 65 Wanneer intuberen? (Verdere) bewustzijnsdaling Verder oplopen CO2 waarden Verdere daling SPo2 ondanks CPAP Uitputting patiënt Onvoldoende TV Ademhaling - en/of cardiale stilstand. 66 33
Principe Toestellen vermengen zuurtof met omgevingslucht => FIo2 + 30% ahv. O2 flow. 67 Klaarmaken van de patiënt voor transport 34
Parameters onderweg: AH: 15/ HR: 119/ RR: 143/72 Spo2: 94% Capnografie EtCo2: 31mm Spoedopname: Herevaluatie Parametercontrole om de 5 Art.Lijn Bloedgas RX-Thorax Start BIPAP 35
Bloedgas: 8u40: 9u10: ph: 7. 310 ph: 7.356 PO2: 44.7 PO2: 59.5 PCO2: 59.7 PCO2: 51.8 Rx-Thorax 36
CPAP mag niet gestopt worden tenzij: De patiënt problemen stelt met het masker Er geen beterschap is onder CPAP Bij aspiratie of luchtweg interventie Vermoeden van pneumothorax Bij hypotensie Indien na 2u behandeling geen beterschap, overweeg intubatie 9u25: Opname van de patiënt op de dienst CCU Opstarten BIPAP 37
Einde 75 Zijn er vragen? 76 38