Scheurbuik? Het mysterie rondom type B aorta dissecties Prof.Dr. Hence Verhagen Vaatchirurg, Erasmus MC, Rotterdam,
Dissecties Ingewikkeld ziektebeeld Komen in alle slagaderen voor Hebben, krijgen, veroorzaken Als je het niet snapt.zal het wel een dissectie zijn
Type B aortic dissection Is een van de meest fascinerende aandoeningen En.nieuwe behandel technieken lijken spectaculaire verbetering van de behandel resultaten te geven
Type B aortic dissection Het is wel een beetje een moeilijke aandoening want niemand. begrijpt exact wat er gebeurd weet precies wat, wanneer en hoe te behandelen kan de acute complicaties goed voorspellen
Het mysterie rondom Type B dissecties Wat weten we Wat werkt goed Wat lijkt goed te werken en waarom Wat werkt misschien Casus
Type B aortic dissection
Aorta dissectie 2/3 1/3 Incidence : 2 to 4 per 100.000 per year Stanford A A B DeBakey I II III
Presentatie varieert Klassiek is de intense pijn tussen de schouderbladen, vaak ontbreekt dat echter. Veel voorkomende verschijnselen: Ischaemie been, renal impairment, buikpijn, shock, ruptuur, CVA, cardiale complicaties en overlijden CAVE: Spier zwakte in 1 been of paraplegia kan het enige symptoom zijn!
Diagnose CTA
Verdere classificatie Acuut vs Chronisch per definitie na 2 weken Gecompliceerd vs Ongecompliceerd
Aorta dissectie distale consequenties Collaps WL Re-entry Rupture
Clash of the Titans Fun! Cool! Boring!
Acute type B dissectie Wat is de prognose zonder behandeling? Mortaliteit is 40% in 3 maanden!
Acute type B dissectie OK. Da s niet best. what about Surgery?
29.3% Acute Type B dissectie
Acute type B dissectie OK. Da s ook niet zo best. what about BMT?
Best Medical Treatment Pijnstilling Strikte bloeddruk regulatie (<120/80 mmhg) Ca-antagonist Betablockers ACE-inhibitors Diuretics Clonidine (symp.blokker) Controle imaging (CTA 10 days, 3 mth, 12 mth, yearly)
Cumulative Mortality (%) 60 Management of Aortic Dissection Type B- Aortic Dissection 50 40 30 20 10 0 Days 0 10 20 30 Surgical Medical Hagan PG et al., JAMA 2000
Gecompliceerde acute type B dissectie. Dreigende ruptuur. Been of orgaan ischaemie. Persisterende pijn. Oncontroleerbare hypertensie. Snelle dilatatie
Gecompliceerde acute type B dissectie Invasieve therapie: Surgical / surgical fenestration Endovascular TEVAR Fenestration Stent
Gecompliceerde acute type B dissectie Nu is het echt belangrijk om details te weten over Ware Lumen (WL) and Valse Lumen (VL). VL is gewoonlijk groter. Werkstation!. WL is regelmatig vrijwel gecollabeerd
Realiseer welke pathologie je behandelt!
Realiseer welke pathologie je behandelt!
Inzicht middels Fly through CTA
Concept van TEVAR in type B dissectie
Werkt dit concept?
Werkt dit concept? (ADSORB-trial)
Werkt dit concept? IRAD registry: 571 acute type B dissecties: 125 gecompliceerd 59 OR: mortality: 34% 66 TEVAR: mortality: 11% Fattori et al; J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2008;1;395-402
Nieuwer concept: Dissectie stent
Werkt dit concept ook voor ongecompliceerde acute type B dissecties? ADSORB-trial
Acute Type B dissectie Uncomplicated: Best Medical Treatment Complicated: TEVAR
Wie moet dat dan behandelen? Zeldzame, levensbedreigende aandoening Aanvankelijk subtiele verschijnselen Acute complicaties Complexe behandeling Chronische patient, zelden maar 1 behandeling
Casus 45 Y vrouw Blanco VG Klassieke dissectie klachten CT-scan: type B dissectie Opgenomen St Elsewhere
Case 1
Adequate reactie op RR verlaging Klaagt over vage buikpijn, langzaam slechter NF + Lactaat Moribund overgeplaatst na 2 nieuwe CTAs (onveranderd) ICU Casus
Plan Afsluiten van de entry tear (TEVAR) Openen waar lumen (dissectie stent) Wellicht additioneel stenten / fenestratie
Best complex! Chronische patient, zelden maar 1 behandeling
long-term outcome Umana, et al. JTCS 2002
Chronische Type B dissectie Development of chronic post-dissection TAA(A): 25% in 4 year
TEVAR voor chronische dissectie TAA? Technisch goed mogelijk Maar Werkt het wel?
Inzicht middels dynamische imaging
Voor mij is het concept van TEVAR voor een chronisch dissectie TAA onjuist Chronische dissectie is een volledig ander ziektebeeld dan een acute dissectie Aangezien er veel re-entries zijn is het valse lumen nog steeds geperfundeerd TEVAR kan enkel effectief zijn als de chronische dissectie als aneurysma kan worden behandeld: Goede seal proximaal and distaal
Werkt het concept van profylactische TEVAR bij ongecompliceerde chronische type B dissecties? INSTEAD-trial
Instead resultaten Nienaber, Circulation 2009; 120:2519-2528
Instead XL resultaten Nienaber, Circ card 2013; 6:407-16
Chronic Type B dissection conclusion Uncomplicated: BMT TEVAR + BMT Complicated: Surgery TEVAR
Type B aorta dissectie Is een van de meest fascinerende aandoeningen En.nieuwe behandel technieken lijken spectaculaire verbetering van de behandel resultaten te geven
Type B aortic dissection Het is wel een beetje een moeilijke aandoening want niemand. begrijpt exact wat er gebeurd weet precies wat, wanneer en hoe te behandelen kan de acute complicaties goed voorspellen
Courtesy of Jos v/d Berg, MD