17 Acute pijn in thorax en rug

Transcriptie

1 43-Chirurgie :14 Pagina Acute pijn in thorax en rug M.J.H.M. Jacobs Als huisarts wordt u gebeld door een ongeruste echtgenote van een 54-jarige man die acuut pijn in zijn borst heeft gekregen. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De patiënt is bij u bekend met hypertensie die met een bètablokker redelijk onder controle was, maar de laatste evaluatie dateert al van meer dan een jaar geleden. De patiënt kreeg tijdens het lezen van de krant acuut een scherpe pijn in de borst die uitstraalde tussen de schouderbladen. De intensiteit van de pijn vermindert niet en breidt zich zelfs uit naar de lage rug en naar de liezen. De pijn straalde niet uit naar het borstbeen of de hals en kaken. De patiënt is niet bekend met angina pectoris en heeft nooit gerookt. Hij heeft zich altijd gezond gevoeld, sport regelmatig en oefent zijn beroep als accountmanager met veel plezier uit. U verdenkt de patiënt van een hartinfarct en stuurt hem naar de afdeling spoedeisende hulp voor nadere diagnostiek. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek De patiënt heeft zichtbaar veel pijn, in het bijzonder in de rug, en hij transpireert. Bij het meten van de bloeddruk valt op dat aan de linkerarm geen goede signalen kunnen worden waargenomen. Aan de rechterarm is de bloeddruk 220/130 mmhg bij een regulair ritme van 150/min. De pulsaties aan de a. radialis zijn rechts normaal, maar aan de linker a. radialis niet palpabel. De a. carotis kan beiderzijds worden gevoeld. Ook de pulsaties van de a. femoralis kunnen in beide liezen worden gevoeld. Bij auscultatie van de thorax wordt beiderzijds vesiculair ademgeruis gehoord en ook de harttonen zijn normaal. Oriënterend onderzoek van het abdomen levert bij auscultatie, percussie en palpatie geen bijzonderheden op. Probleemlijst Acute pijn in de thorax, uitstralend naar de rug, en afwezige pulsaties in de linkerarm. De patiënt is bekend met hypertensie. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Acute pijn in thorax en rug Differentiële diagnose myocardinfarct thoracale aortadissectie thoracaal aorta-aneurysma longembolie galblaaspathologie hernia nuclei pulposi oesophaguspathologie

2 43-Chirurgie :14 Pagina ACUTE PIJN IN THORAX EN RUG Beschouwing differentiële diagnose Acuut ontstane pijn in de thorax kan berusten op myocardischemie, aortapathologie, een longembolie of kan andere oorzaken hebben, zoals in bovenstaand kader aangegeven. De uitstraling van de pijn is een belangrijk gegeven bij de differentiële diagnose. Patiënten met een acuut myocardinfarct klagen over (sub)acute pijn op de borst (retrosternaal), mogelijk met uitstraling naar hals of kaak; sporadisch straalt de pijn uit naar rug of buik. Een preëxistente aanwezigheid van angina pectoris en/of bewezen coronaire sclerose bepaalt uiteraard de verdenking op een myocardinfarct. De combinatie van acute, ernstige pijn tussen de schouderbladen en een voorgeschiedenis met hypertensie plaatst een acute aortadissectie hoog in de differentiële diagnose. Deze verdenking wordt nog sterker als de patiënt bekend is met een bindweefselziekte, zoals de ziekte van Marfan of de ziekte van Ehlers-Danlos, waarbij aneurysmavorming en aortadissectie frequent voorkomen. De combinatie met uitval van pulsaties in armen of benen maakt de waarschijnlijkheid van een acute aortadissectie zeer groot. De verschillende vormen van aortadissectie worden volgens twee classificaties ingedeeld. De eerste betreft de DeBakey-classificatie (figuur 17.1): type I betreft de aorta ascendens, aortaboog en aorta descendens; een type-ii-dissectie ontstaat eveneens in de aorta ascendens, maar beperkt zich tot dat deel van de aorta; type III ontspringt bij de linker a. subclavia en breidt zich uit over de thoracale en frequent ook over de abdominale aorta en over het iliacale traject. De tweede classificatie (Stanford) deelt de dissecties in naar aorta ascendens (Stanford type A) of descendens (Stanford type B). In figuur 17.1 is de uitstraling van pijn aangegeven: dissecties van het DeBakey type I en II veroorzaken voornamelijk retrosternale pijn met uitstraling naar de rug, een DeBakey type III straalt meer uitgesproken uit naar de rug (schouderbladen), met verdere uitstraling naar de lage rug en liezen, afhankelijk van de longitudinale uitbreiding van de dissectie. A B C Figuur 17.1 DeBakey-classificatie: type I (A): dissectie van de aorta ascendens met uitbreiding door de aortaboog en aorta descendens; type II (B): dissectie van de aorta ascendens beperkt tot de aorta ascendens; type III (C): dissectie van de aorta descendens vanaf de linker a. subclavia en uitbreiding naar distaal. Stanford-classificatie: type A (DeBakey type I en II): aortadissectie beginnend in de aorta ascendens; type B (DeBakey type III): aortadissectie beginnend in de aorta descendens. Type I en II veroorzaken retrosternale pijn en uitstraling tussen de schouderbladen; type III veroorzaakt vooral pijn tussen de schouderbladen en afhankelijk van de distale uitbreiding ook uitstralende pijn naar de lage rug en liezen.

3 43-Chirurgie :14 Pagina ACUTE PIJN IN THORAX EN RUG 357 Bij een type-a-dissectie kunnen de supra-aortale arteriën (a. brachiocephalica, a. carotis links, a. subclavia links) worden afgesloten. Dit kan leiden tot ischemische herseninfarcering en/of armischemie. Bij een type-b-dissectie kan occlusie of stenosering van de linker a. subclavia optreden, met als gevolg afwezigheid van pulsaties. Hetzelfde mechanisme kan verantwoordelijk zijn voor occlusie van de truncus coeliacus, de a. mesenterica superior, beide nierarteriën en de liesslagaderen. De eerste symptomen van een dergelijke occlusie zijn ernstige abdominale pijn en ischemische benen. De aftakkende intercostale en lumbale arteriën kunnen eveneens in het proces betrokken zijn, waardoor de circulatie naar het ruggenmerg wordt gecompromitteerd en een acute dwarslaesie ontstaat. De pijnklachten zoals hiervoor beschreven, kunnen ook bestaan op basis van een symptomatisch of geruptureerd aneurysma van de thoracale aorta. In het laatste geval verkeert de patiënt in een hemodynamische shock en is een acute operatie vereist. In de differentiële diagnose neemt myocardischemie/-infarct een belangrijke plaats in. Angina pectoris is vaak inspanningsgerelateerd en kan geleidelijk ontstaan en verergeren, zelfs tot een myocardinfarct. Ook een longembolie staat hoog in de differentiële diagnose. Een patiënt met een longembolie heeft frequent een veneuze trombose (doorgemaakt) of is bedlegerig geweest. De acute thoracale pijn op basis van een longembolie gaat vaak gepaard met kortademigheid en de pijnklachten zijn gerelateerd aan diepe inademing. Cholecystolithiasis met een acute galsteenkoliek veroorzaakt meestal pijnklachten in de rechter bovenbuik, met uitstraling naar de rug, maar niet zelden begint de acute pijn tussen de schouderbladen en derhalve behoort deze pathologie tot dezelfde differentiële diagnose. Een hernia nuclei pulposi met musculosketale pijnuitstraling kan eveneens thoracale klachten veroorzaken die kunnen lijken op de symptomen van een acute aortadissectie. Ook een acute ruptuur van de oesophagus veroorzaakt thoracale pijn, maar deze pijn is minder penetrerend dan die bij een aortadissectie. Acute aortadissectie Symptomen acute pijn in de thorax uitstraling naar rug, schouderbladen uitstraling naar buik, lage rug uitstraling naar liezen ischemie hersenen armen benen tractus digestivus nieren Acute aorta dissectie Lichamelijk onderzoek bloeddruk beiderzijds pulsaties a. carotis a. radialis a. femoralis Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Het oriënterend laboratoriumonderzoek is gericht op het aantonen c.q. uitsluiten van myocardischemie (enzymen), bloedverlies (hemoglobine) en infectie (leukocyten, BSE). Elektrocardiografisch onderzoek wordt uitgevoerd om myocardischemie te evalueren en een thoraxfoto geeft informatie over de aanwezigheid van een verbrede aorta of van pleuravocht. Bij verdenking op een aortadissectie wordt vervolgens een echocardiogram vervaardigd; dit kan transthoracaal of transoesofageaal worden uitgevoerd. Het onderzoek wordt gecompleteerd door het afbeelden van de gehele thoracale en abdominale aorta door middel van computertomografie (CT-scanning) of magnetische resonantie imaging (MRI).

4 43-Chirurgie :14 Pagina ACUTE PIJN IN THORAX EN RUG Angiografie wordt uitgevoerd indien een verdenking bestaat op stenosering of occlusie van de zijtakken van de aorta. Bij verdenking op een longembolie wordt een ventilatie-perfusiescan gemaakt, eventueel gevolgd door selectieve angiografie van de a. pulmonalis. Acute aortadissectie Aanvullende diagnostiek enzymbepaling ter detectie van myocardischemie elektrocardiografie echocardiografie CT-scan/MRI angiografie Beschouwing aanvullende diagnostiek Echocardiografie. Dit onderzoek is minimaal invasief en snel bereikbaar op de spoedeisende hulp, intensive care of in de operatiekamer. Ervaren cardiologen kunnen binnen twintig minuten de diagnose acute dissectie bevestigen of uitsluiten. De sensitiviteit en specificiteit van transthoracale echocardiografie voor de diagnose aortadissectie is door de toevoeging van kleurendoppler-echografie tot 100% gestegen (Borst e.a., 1996), maar de toepassing is beperkt bij patiënten met obesitas, emfyseem en smalle intercostale ruimten. Transoesofageale echografie lost deze problemen op, maar is uiteraard meer invasief dan de transthoracale techniek. Het aantal complicaties bij de transoesofageale techniek ligt onder de 1%. Met echocardiografie brengt men de aorta in beeld; het bestaan van een membraan of flap bevestigt de diagnose van een aortadissectie. Met behulp van kleurendoppler kan de bloedstroom in het ware en valse lumen worden aangegeven. Echocardiografie geeft bovendien informatie over de functie van het linker ventrikel, over aortaklepinsufficiëntie, mitralisklepinsufficiëntie en over de proximale coronaire arteriën. De sensitiviteit en specificiteit van transoesofageale echocardiografie voor de diagnose proximale en distale aortadissectie varieert tussen 86 en 100% (Borst e.a., 1996; Nienaber e.a., 1993). CT en MRI. Met behulp van CT-scanning wordt, na toediening van intraveneus contrast, de gehele thoracale en abdominale aorta in beeld gebracht. Nieuwe continue spiraal -scanningtechnieken maken het mogelijk binnen enkele minuten een volledige afbeelding te hebben. De CTscan geeft bij een dissectie een duidelijk septum aan (figuur 17.2) met contrastvulling van het ware en valse lumen. Met behulp van computerreconstructies kan de uitbreiding driedimensionaal in beeld worden gebracht. Ook MRI-technieken worden toegepast om de totale aorta in beeld te brengen, maar er zijn verschillende argumenten om het gebruik in de acute diagnostische fase te beperken: lange scantijd (ongeveer dertig minuten), er mogen geen ijzerhoudende materialen in de omgeving van de patiënt aanwezig zijn, het onderzoek is duur en kan niet in alle ziekenhuizen worden uitgevoerd. Angiografie. Bij verdenking op de betrokkenheid van de aftakkende arteriën geeft selectieve angiografie van de desbetreffende vaten veel informatie die nodig is bij eventueel chirurgisch ingrijpen. Daarbij is het van belang dat men geïnformeerd is over de mate van stenose of occlusie en over de verhouding ten opzichte van het ware of valse aortalumen. Figuur 17.2 CT-scan waarop het typische beeld van een aortadissectie herkenbaar is (septum, zie pijl). Bij deze patiënt heeft reeds lekkage van bloed in de thorax plaatsgevonden, hetgeen vrij uitzonderlijk is.

5 43-Chirurgie :14 Pagina ACUTE PIJN IN THORAX EN RUG 359 Bij onze patiënt is sprake van een aortadissectie die begint bij de linker a. subclavia (met stenosering van het ostium) en zich longintudinaal uitbreidt tot en met de a. iliaca communis beiderzijds. De aorta ascendens en aortaboog zijn niet in het dissectieproces betrokken. Er zijn geen aanwijzigingen voor myocardischemie of klepinsufficiënties. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling De patiënt en zijn familieleden worden ingelicht over het ziektebeeld en over de mogelijke complicaties. De behandeling van een DeBakey type III/Stanford type B acute aortadissectie is in principe conservatief, waarbij het accent ligt op strikte bewaking en behandeling van de hypertensie. Acute aorta dissectie Behandeling DeBakey type I, II/Stanford type A operatie DeBakey type III/Stanford type B conservatief, antihypertensiva operatie alleen bij perifere uitval Beschouwing behandeling De behandeling van een DeBakey type I, II/Stanford type A acute aortadissectie is een acute operatie ter voorkoming van de volgende complicaties: cerebrale ischemie, myocardischemie door uitbreiding naar de coronaire arteriën, ruptuur en tamponnade. De operatiestrategie is afhankelijk van de lokalisatie van de dissectie. Zijn de kransslagaders in het proces betrokken, dan wordt de aorta ascendens door een prothese vervangen en worden de kransslagaders in de prothese gehecht. Als de aortaklep insufficiënt is en zelfs beschadigd door de dissectie, wordt deze ook vervangen. Bij volledige betrokkenheid van de aorta ascendens en de aortaboog wordt de gehele aorta ascendens en aortaboog vervangen. Onze patiënt, met een dissectie van de descenderende aorta, wordt op de intensive-care-afdeling met intraveneuze antihypertensiva behandeld. De conservatieve behandeling bij een stabiele patiënt wordt ingesteld omdat de kwaliteit en stevigheid van een acuut gescheurde aorta zeer slecht is en nauwelijks een veilige reconstructie toelaat: hechtingen door het zieke weefsel hebben een minimale fixatie. Het conservatieve beleid moet alleen dan in een chirurgisch beleid worden gewijzigd als de arteriële bloedvoorziening van organen of ledematen door de dissectie in gevaar komt. Dit betreft armen en benen, de tractus digestivus en de beide nierarteriën. Derhalve is het cruciaal tijdens de acute fase de urineproductie nauwlettend te volgen. Door frequent laboratoriumonderzoek moet het mogelijk ontstaan van darmischemie (lactaat, leukocytose, enz.) en nierischemie (creatinine, ureum) worden gecontroleerd. Bij de geringste verandering en verdenking op progressie van het ziektebeeld moet hernieuwde beeldvorming plaatsvinden en moet het beleid worden aangepast. Onze patiënt klaagde niet over ischemie van de linkerhand en bij lichamelijk onderzoek bestond geen ischemische bedreiging; reden om de stenose van de a. subclavia in eerste instantie conservatief te behandelen. Bij meer dan 90% van de patiënten met een acute descenderende aortadissectie zonder perifere uitvalsverschijnselen en zonder aortaruptuur kan een conservatief beleid worden gevolgd (Borst e.a., 1996). Een acute interventie in verband met een aortaruptuur heeft een mortaliteit van meer dan 70%. De morbiditeit bestaat uit nierfalen, dwarslaesie, myocardinfarct, pulmonale complicaties en viscerale ischemie. Beloop Onze patiënt wordt met antihypertensiva op de intensive-care-afdeling behandeld. De bloeddruk wordt succesvol verlaagd tot waarden van 150/ 80 mmhg. De pijn vermindert evident en is na drie dagen volledig verdwenen. De intraveneuze medi-

6 43-Chirurgie :14 Pagina ACUTE PIJN IN THORAX EN RUG catie wordt omgezet in orale toediening en de patiënt wordt overgeplaatst naar de verpleegafdeling. Beschouwing beloop Het conservatieve beleid richt zich specifiek op antihypertensieve therapie. Indien tijdens de acute fase uitval van functies optreedt (darmischemie, nierischemie, dwarslaesie, arm- of beenischemie) dan dient chirurgische of endovasculaire therapie overwogen te worden. Deze behandeling bestaat in principe uit perforatie ( fenestratie ) van het obstruerende septum om zodoende de bloedtoevoer te herstellen. Dit kan met behulp van kathetertechnieken (figuur 17.3) of chirurgische interventie. In het uiterste geval (ruptuur) dient het aangedane aortasegment door middel van chirurgische therapie te worden vervangen. A B C D Binnen het conservatieve beleid behoort evaluatie van de thoraco-abdominale aorta. Door de dissectie is de aortawand verzwakt en kan in de loop van de tijd dilatatie optreden. Deze aneurysmaformatie kan met behulp van CT- of MRIscanning longitudinaal worden gevolgd. Bij een diametertoename van meer dan 5 tot 6 cm bestaat een indicatie voor operatief ingrijpen. Bij patiënten met een bindweefselziekte (ziekte van Marfan, ziekte van Ehlers-Danlos) heeft de aorta een zwakkere wand en ligt de indicatie voor een operatie bij een kleinere diameter (4 tot 5 cm), afhankelijk van het postuur van de patiënt. Kernpunten Figuur 17.3 Schematische weergave van dissectievlakken en stagnerende bloedstroom door het valse en ware lumen met obstructie van de aftakkende arteriën. Een obstruerend septum kan door middel van endovasculaire of chirurgische technieken worden gefenestreerd en zodoende kan de circulatie worden hersteld. Bij patiënten met acute pijn in de thorax en rug moet snelle beeldvormende diagnostiek (echocardiografie, CT/MRI) worden uitgevoerd om een aortadissectie aan te tonen c.q. uit te sluiten. Stanford-type-A-dissecties vereisen acute operatie; type-b-dissecties worden primair conservatief behandeld (antihypertensiva). Literatuur Borst HG, Heineman MK, Stone CD, editors. Surgical treatment of aortic dissection. Edinburgh: Churchill Livingstone; p Nienaber CA, Kodolitsch Y von, Nicolas V, et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med 1993; 328(1): 1-9.