Behorende bij aanvraag: Werkprocesnummer: Datum: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Naam en voorletters Inlichtingenformulier bij aanvraag bijstand (Wet werk en bijstand) Aanvrager MV Echtgeno(o)t(e)partner Geboortedatum Adres Postcodewoonplaats Telefoonnummer Nationaliteit Identiteitsbewijs en nummer Verblijfsvergunning bij niet- Nederlandse nationaliteit Document nummer verblijfsvergunning Geldig tot Adres ouders en postcode (indien u of uw partner jonger is dan 21 ar) Neem uw legitimatiebewijs mee (bijvoorbeeld paspoort). Indien u niet de Nederlandse nationaliteit heeft, m dan uw paspoort mee en uw verblijfsvergunning of document van justitie of de vreemdelingendienst. 3. Burgerlijke staat MV aanvrager partner Gehuwd Ongehuwd Gehuwd, de relatie is verbroken vanaf Gescheiden, vanaf Weduweweduwnaar vanaf Samenwonend Bij scheiding de officiële stukken meenemen (o.a. echtscheidings-alimentatiebeschikking) 5. Kinderen Ik enof mijn partner heb(ben) de zorg voor eigen, stief- of geadopteerde kinderen, die jonger zijn dan 18 ar en voor wie ik kinderbijslag ontvang. Zo, vermeld hieronder de gegevens. Naam en voorlettters geboortedatum Ontvangt u alimentatie voor dit kind? Bedrag alimentatie per maand Neem de gegevens over de alimentatie mee. Gemeente Heerenveen 1
Er is sprake van co-ouderschap. Ik enof mijn partner heb(ben) eigen, stief- of geadopteerde kinderen inwonen, voor wie ik geen kinderbijslag ontvang Zo, vermeld hieronder de gegevens. Naam en voorletters geboortedatum Neem een loonstrook, bankafschriften etc. mee van uw kind(eren). 6. Andere inwonenden Ik deel de woning met 1 of meer andere personen (niet mijn partner of inwonende kinderen) Zo, vermeld hieronder de gegevens: Naam en voorletters (familie)relatie 7. Huisvesting Ik verblijfwij verblijven in hoofdzaak op het opgegeven adres Aanvrager Echtgeno(o)t(e)partner Zo, waar dan wel: Zo, waar dan wel: Ik betaalwij betalen woonlasten Zo, wat is de reden: Ik woonwij wonen in bij ouders Ik woonwij wonen in een eigen woning (of schip of woonwagen) Ik woonwij wonen in een huurwoning Zo, naam en adres verhuurder: Neem uw huurcontract mee en een bewijs van betaling van de huur. Ik huurwij huren een kamer Zo, naam en adres verhuurder: Mijn kamerhuur bedraagt per maand: Neem uw huurcontract mee en een bewijs van betaling van de kamerhuur. Ik benwij zijn kostganger Zo, naam verhuurder: Ingangsdatum: Het kostgeld bedraagt per maand: Neem het kostgeld-contract mee en een bewijs van betaling van het kostgeld. Mijn woonsituatie is anders Zo, namelijk: Gemeente Heerenveen 2
Ik benwij zijn woonkosten verschuldigd Zo, te betalen woonkosten: Dit bedrag is verschuldigd aan: per maand. Neem uw wooncontract mee. 8. Inkomen Ik heb inkomen Mijn partner heeft inkomen n.v.t. Indien u enof uw partner inkomen heefthebben, dan moet u onderstaande kolom invullen. (VT = Vakantietoeslag). Soort inkomen Naam betalende instantie werkgever Van mijzelf Bedrag per maand (netto) Loon WW ZW Toeslagenwet WAJONGWAO WIA AWWANW PensioenVUT Studiefinanciering Alimentatie voor mijzelf Van mijn partner Bedrag per maand (netto) Alimentatie voor mijn kind(eren) Onkosten vergoeding stage vrijwilligerswerk Overige inkomsten te weten: Heeft u bij de belastingdienst een Voorlopige Aanslag ontvangen? Voeg een kopie van de voorlopige aanslag bij 9. Bezittingen en schulden Hieronder geeft u alle bezittingen en schulden op van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 ar Overzicht van alle bank- en spaarrekeningen. Bankrekeningnummer ten name van saldo Contanten totaal Neem de afschriften van alle bank- en spaarrekeningen van de laatste 3 maanden mee. Ook als u geen of weinig saldo heeft. Gemeente Heerenveen 3
Ikwij bezit(ten) onroerend goed (Ook indien u een woning en dergelijke in het buitenland bezit, geeft u dat op.) Zo, dit bestaat uit: eigen woning met een WOZ-waarde van overige, : geschatte waarde Ikwij bezit(ten) waardepapieren (levensverzekering, lijfrente enz.) soort waardepapier waarde Ikwij bezit(ten): Auto, boot of caravan met kenteken: Overige bezittingen Zo, : geschatte waarde geschatte waarde geschatte waarde Ikwij verwacht(en) op dit moment vermogen te verkrijgen (bijvoorbeeld uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning) Zo, : Geschatte waarde van uw aandeel Ikwij heb(ben) de laatste 5 ren schenkingen gedaan Zo, op: (datum) Bedrag Aan: Ikwij heb(ben) nog aanspraak op geld of bezittingen Zo, geschatte waarde Ikwij heb(ben) nog aanspraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode voor de bijstandsaanvraag Zo, dan moet u de onderstaande kolom invullen. soort inkomen periode waarop het inkomen (geschat) bedrag betrekking heeft Ikwij heb(ben) schulden Zo vul onderstaande kolom in: Schuldeiser Terugbetalingsverplichting Restant schuld aflossing per maand Gemeente Heerenveen 4
10. Eigen woning (alleen invullen als u een eigen woning bezit) Ikwij heb(ben) een hypotheek op mijnonze woning Zo, de hypotheek staat op naam van: aanvrager partner beiden Hoofdsom Restant schuld Contante waarde levensverzekering: Gespaard bedrag spaarhypotheek: Bouwar van de woning: Eigendomskosten per maand Hypotheekrente Aflossing Premie levensverzekering i.v.m. hypotheek Spaarpremie i.v.m. hypotheek Onroerend zaakbelasting Rioolbelasting Opstalverzekering Waterschapslasten Erfpachtcanon Bijdrage vereniging van eigenaren Neem uw hypotheekakte(n) mee en bewijsstukken van betaling van al uw lasten in verband met het eigen woning bezit. 12. Ziektekostenverzekering Ik ben verzekerd tegen ziektekosten Mijn partner is verzekerd tegen ziektekosten n.v.t. aanvrager partner naam maatschappij aanvullend verzekerd premie aanvullende verzekering per maand per maand 13. VERHAAL De vragen over verhaal moet u alleen beantwoorden indien een van de volgende situaties van toepassing is: * u bent getrouwd maar leeft duurzaam gescheiden * u bent gescheiden * u heeft kinderen jonger dan 18 ar die door een ex-partner zijn erkend Datum verlating: Persoonlijke gegevens van mijn ex-partner: Naam Adres postcodewoonplaats geboortedatum De echtscheiding is uitgesproken Zo, deze is ingeschreven in de burgerlijke stand In gemeente: Indien u nog niet gescheiden bent, is de echtscheiding aangevraagd? Zo, datum aanvraag: naam advocaat: Zo waarom niet? Met mijn ex-partner is de volgende regeling getroffen met betrekking tot de bijdrage in het levensonderhoud. soort regeling voor wiens levensonderhoud of voor welke kosten alimentatie-uitspraak voorlopige voorziening bedrag per maand Gemeente Heerenveen 5
onderlinge regeling (nog) niets geregeld De boedelscheiding is geregeld Er is een voorlopige voorziening getroffen Bedrag per maand: Neem de beschikking en andere stukken rond de voorlopige voorziening, echtscheiding en alimentatie mee 15. Betaling bijstand Ikwij wil(len) de uitkering ieder voor de helft ontvangen op bank-gironummer: ten name van aanvrager echtgeno(o)t(e)partner, op de rekeningnummers, alleen op rekeningnummer Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Heerenveen kan vaststellen of ik recht heb op bijstand. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuistonvolledigvals invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of vermindering van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt bruto teruggevorderd. Het kan daarnaast leiden tot een maatregel of tot strafrechtelijke vervolging. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Ik stem ermee in dat de gemeente Heerenveen inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn. Plaats: Datum: Handtekening aanvrager: Handtekening partner: Gemeente Heerenveen 6
In te vullen door de afdeling Werk, Inkomen en Maatschappelijke Ondersteuning Bij dit inlichtingenformulier zijn kopieën gevoegd van: identiteitsbewijs, soort bevo print incl. sofinr. verblijfsvergunning Beëindigingsbeschikking vorige gemeente echtscheidings-alimentatiebeschikking alimentatiebeschikking kinderen inkomensbewijs kinderen huur-, kostgeld-, wooncontract betalingsbewijs huurkostgeld specificaties van inkomsten aanvrager partner paraaf paraaf b.m.w. b.v. b.m.w b.v. afschriften bank- en spaarrekeningen betreft periode kopie bankpas bewijsstukken overige bezittingen bewijsstukken schulden hypotheekakte bewijsstukken betaling lasten eigen woning inschrijvingsbewijs arbeidsbureau sollicitatiestukken kopie ontslagbewijs Voorlopige aanslag Toekenning huurtoeslag Toekenning zorgtoeslag AAWWAO toekenning eindbeschikking studiefinanciering inschrijvingsbewijspolis ziektekostenverzekering bewijsstukken en betalingsbewijzen bijzondere kosten aard bijzondere kosten Gemeente Heerenveen 7