Versie 2.0 22-08-2012

Versie 2.0 22-08-2012 Flowcharts voor patiënten met COPD en/of Astma Vanuit Huisartsenzorg Noord-Kennemerland (HZNK) is een zorgprogramma ontwikkeld voor mensen met COPD en/of Astma. In de onderstaande flowcharts wordt dit zorgprogramma schematisch weergegeven Inhoudsopgave Stappenplan diagnostiek... 2 Anamneselijst voor intake COPD en astma... 3 Diagnose COPD... 4 Diagnose astma... 5 Verschillen tussen COPD en Astma... 6 Differentiaal Diagnose... 6 Scharnierconsult COPD en/of astma (door huisarts)... 7 Stappenplan consult voering COPD en astma... 8 Behandeltraject COPD (intensieve behandelfase)... 9 Behandeldoelen voor patiënten met COPD... 11 Behandeldoelen voor patiënten met Astma... 11 Bepalen ziektelast COPD (bij patiënt ná intensieve behandelfase)... 12 Niet-medicamenteuze behandeling bij COPD en astma... 13 Medicamenteuze behandeling COPD: Vermindering klachten (Luchtwegverwijders)... 14 Medicamenteuze behandeling COPD: Terugdringen aantal exacerbaties (ICS)... 15 Medicamenteuze behandeling Astma... 16 Medicamenteuze behandeling: Lichte of matige exacerbatie... 17 Medicamenteuze handeling en verwijzing: Ernstige exacerbatie... 18 Medicamenteuze behandeling: Bepalen keuze Inhalator... 19 Medicamenteuze behandeling: Overzicht Inhalatoren en Medicatie... 20 Overzicht medicatie... 21 Consultatie/verwijzing 2 de lijn COPD (longarts)... 22 Consultatie/verwijzing 2 de lijn astma.... 22 Overlegcriteria POH met huisarts... 23 Bijlage 1: Registratie Indicatoren COPD in HIS... 24 Bijlage 2: Registratie Indicatoren Astma in HIS... 25 Bijlage 3: Uitvoering spirometrie... 26 Bijlage 4: Beoordelingsformulier spirometrie... 28 Bijlage 5: CCQ vragenlijst... 29 Bijlage 6: MRC (Medical Research Council dyspnoe score)... 31 Bijlage 7: Asthma Control Questionniare (ACQ)... 32 Bijlage 8: LLN Tabel... 34 Bijlage 9: Curve van Fletcher (Stoppen-met-roken)... 35 Bijlage 10: Achtergrond informatie inhalatoren... 36 Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 1

Versie 2.0 22-08-2012 Stappenplan diagnostiek Stappen: Stap 1: Casefinding/ screening Stap 2a: Anamnese Stap 2b: Lichamelijk onderzoek Stap 3: Longfunctie onderzoek (spirometrie) Stap 4: Aanvullend onderzoek (alleen bij specifieke klachten) Stap 5: Interpretatie van onderzoekgegevens/ stellen van diagnose Stap 6: Scharnierconsult Inhoud: Identificatie van patiënten met verdenking op een luchtwegaandoening via: Casefinding tijdens spreekuurbezoek of ander contact met de huisartsenpraktijk; Gerichte zoekopdrachten op basis van o.a. rookstatus, hoestklachten, inhalatiemedicatie, ruiter LO. Zie tabel: Anamneselijst voor intake COPD en astma. Mate van dyspnoe; Auscultatie van de longen en het hart; BMI; Bloeddruk; Op indicatie: inspectie KNO gebied. Voorbereiding spirometrie; Uitvoering spirometrie; Beoordeling spirometrie. Allergieonderzoek (bloedonderzoek); X-thorax bij discrepantie tussen klachten en spirometrie en bij verandering van klachten; BNP bij verdenking hartfalen; Huisbezoek bij allergisch astma. Interpretatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en resultaten spirometrie; Stellen van diagnose (zie flowchart: Diagnose COPD); Registreer diagnose in HIS. Bespreken resultaten, beleid, individueel zorgplan en deelname zorggroep met patiënt door huisarts. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 2

Versie 2.0 22-08-2012 Anamneselijst voor intake COPD en astma Onderdeel Algemeen Luchtweg gerelateerde klachten Overige klachten Allergie en aspecifieke hyperreactiviteit Roken Onderwerpen Leeftijd; Geslacht. Kortademigheid; Piepende ademhaling; Chronisch hoesten (> 3 maanden); Productieve (ochtend)hoest; Frequentie kortademigheid en/of piepen; Periodes zonder klachten; Nachtelijke klachten; Problemen om het slijm weg te hoesten; Niezen, loopneus, jeuk in de neus of ogen of hardnekkig verstopte neus (aanwijzingen voor allergie). Pijn op de borst; Hartkloppingen. Huisdieren; Vochtig en/of stoffig huis/werkomgeving; In voorjaar of zomer (hooikoorts); Tabaksrook; Andere aspecifieke prikkels (koude lucht, mist, baklucht, verflucht, sigaretrook, parfum, etc.). Roken; Aantal jaren gerookt/ Aantal per dag/ Pakjaren; Stoppogingen ondernomen. Sprake van gewichtsafname/ toename. Lichaamsbeweging. Gewicht Lichamelijke activiteit Psychosociaal Angst; Depressie; Sociale situatie. Voorgeschiedenis Astma in de voorgeschiedenis (VG); Frequente luchtweginfecties of periodes met bronchitis of hoesten Atopische aandoeningen in de VG: constitutioneel eczeem, hooikoorts/allergische rhinitis; Klachten uitgelokt door medicatie (bijv. aspirine, NSAID s, bètablokkers, ACE-remmers); Eerdere luchtwegmedicatie (Effect). Familie Longaandoeningen in eerstegraads familie; Atopische aandoeningen bij eerstegraads familie. (1) Vetgedrukt staan de benodigde items die bepalend zijn voor de diagnose voor astma Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 3

Versie 2.0 22-08-2012 Diagnose COPD Patiënt met verdenking COPD Leeftijd >40 jaar Leeftijd <40 jaar Relevante rookhistorie (1) Geen relevante rookhistorie (1) 1 ste spirometrie in goede periode Geen (persisterende) obstructie FER 70 post BD (2) Obstructie FER <70 post BD (2) 2 de spirometrie na 3-6 weken in goede periode Persisterende obstructie FER <70 post BD Wel reversibiliteit (3) Geen reversibiliteit Geen Diagnose COPD Diagnose COPD (4) Diagnose COPD COPD zeer onwaarschijnlijk (1) Er is sprake van een relevante rookhistorie wanneer een patiënt >15 pakjaren heeft of >20 jaar gerookt heeft. Het aantal pakjaren wordt bepaald door de volgende formule aantal rookjaren x aantal sigaretten / 20 = Aantal pakjaren. (2) Patiënten > 60 jaar kan een FER (=FEV 1 /FVC ratio) <70 fysiologisch zijn. Zie Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.. (3) 12% en >200 ml op de FEV1 (4) Afhankelijk van anamnese COPD, dubbeldiagnose astma &COPD of onder behandeld astma Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 4

Versie 2.0 22-08-2012 Diagnose astma De diagnosestelling astma in de huisartsenpraktijk beperkt zich tot een grondige anamnese, lichamelijk onderzoek en meting van de longfunctie. De diagnose astma wordt gesteld bij patiënten die periodiek klachten hebben van dyspnoe, piepen op de borst en/of (productief) hoesten. Patiënt met verdenking Astma Positieve anamnese (1) Negatieve anamnese (1) 1 ste spirometrie (2) Wel reversibiliteit Geen reversibiliteit 2 de spirometrie bij recidiverende klachten (2) Wel reversibiliteit Geen reversibiliteit Diagnose astma Aanvullend onderzoek geïndiceerd: allergie test, X-thorax (3) Geen diagnose Astma mogelijk Differentiaal diagnose (1) Zie Anamneselijst voor intake COPD en astma. BIj één bevestigend antwoord bij de thema s: 1). luchtweg gerelateerde klachten, 2). allergie en aspecifieke prikkels 3). Voorgeschiedenis, en 4).Familie is er sprake van een positieve anamnese. (2) Normale spirometrie sluit astma niet uit. (3) Bij een discrepantie tussen de klachten en de longfunctieafwijkingen kan een X-thorax overwogen worden om andere longaandoeningen (longcarcinoom,.tbc, pneumothorax, etc.) op het spoor te komen. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 5

Versie 2.0 22-08-2012 Verschillen tussen COPD en Astma COPD Astma Belangrijkste risicofactor Roken Atopie Pathofysiologie Complex; luchtwegobstructie door ontsteking bronchuswand en perifere luchtwegen, maar ook door irreversibele beschadiging longparenchym Luchtwegobstructie door inflammatie bronchuswand Vóórkomen Meestal > 40 jaar Alle leeftijden Beloop Overwegend chronisch met geleidelijk progressieve symptomen Overwegend gunstig met variabele symptomen Allergologisch onderzoek Niet geïndiceerd Geïndiceerd Longfunctieonderzoek Spirometrie Spirometrie (eventueel piekstroommeting) Longfunctie Levensverwachting Inhalatiecorticosteroïd (ICS) Blijvend verminderd (irreversibele obstructie) Verminderd, ook bij optimale behandeling Niet geïndiceerd, behalve bij frequente exacerbaties Overwegend normaal (of met reversibele obstructie) (Vrijwel) normaal bij optimale behandeling Meestal geïndiceerd, behalve bij weinig frequente klachten Differentiaal Diagnose Een differentiaal diagnose is relevant bij: patiënten die klachten rapporteren die u niet direct aan COPD of astma kunt toeschrijven of die ernstiger zijn dan verwacht en/of bij patiënten met een FEV 1 /FVC ratio 70 welke bij herhaling geen reversibiliteit vertonen. Overweeg de volgende differentiaaldiagnoses: Respiratoir Cardiaal Overige Bovenste luchtweginfectie; Pneumonie; Pleuritis; Tbc; Longembolie; Interstitieel longlijden/ Extrinsieke allergische alveolitis; Longfibrose; Sarcoïdose; Pneumothorax; Stembanddisfunctie; Longtumoren. Decompensatio cordis; Pericarditis; Stil infarct; Angina pectoris. Reflux klachten; Verminderde conditie; Longafwijkingen als uiting van auto-immuun aandoeningen (reumatoide arthritis, SLE sclerodermie en dermastositis/ polymyositis); Adipositas. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 6

Versie 2.0 22-08-2012 Scharnierconsult COPD en/of astma (door huisarts) Het scharnierconsult markeert de overgang van de diagnostische fase naar de (intensieve) behandelfase. Onderwerp Aandachtspunten voor gesprek huisarts met patiënt Diagnose Chronische aandoening van de longen; Genezing is niet mogelijk; Samen bereiken dat de patiënt een zo normaal mogelijk leven kan leiden. Astma: Bij een goede behandeling is Astma goed onder controle te houden Ernst Inschatting ernst op dit moment en bepalen voorlopige ziektelast;(1) Na enige tijd behandelen is precies duidelijk hoe ernstig de aandoening is. Co-morbiditeit Gevolgen van andere aandoeningen voor de longaandoening en vice versa. Co-medicatie Gevolgen die medicatie voor andere kwalen heeft voor de luchtwegen. Inhalatie Een juist gebruik van de inhalator is erg belangrijk; Correct gebruik dient instructie en jaarlijks geëvalueerd te worden. controle Spirometrie Bij voorkeur wordt tijdens de eerste periode een aantal malen spirometrie verricht om achter de beste waarde te komen. Daarna kan het minder vaak. Anamnese De POH voert de gesprekken tijdens de vervolgconsulten aan de hand van een formulier dat de patiënt van tevoren invult. Daarop kan de patiënt ook aangeven wat hij belangrijk vindt om dit consult te bespreken. Voorlichting De POH geeft voorlichting over alles wat bij de aandoening komt kijken, met als doel dat de patiënt zelfbewust en verstandig met de aandoening om leert gaan. Leefstijl COPD en astma zijn aandoeningen waar de patiënt zelf behoorlijk wat aan kan doen: Stoppen met roken; Uitschakelen of vermijden van prikkels; Bewegen en sporten; Gezonde voeding; De aandoening kan gevolgen hebben voor werk en vrije tijd. Begeleiding Spreek af hoe de begeleiding eruit gaat zien; POH en huisarts werken nauw samen; Toelichten aanmelding zorggroep en overhandigen privacyfolder. Zorgpartners Andere betrokkenen behalve huisarts en POH (longarts, fysiotherapeut, expertteam Kennemer Lucht); Bespreek de manier waarop het team samenwerkt. (1)Tijdens het scharnierconsult wordt de voorlopige ziektelast vastgesteld. Vervolgens wordt de patiënt optimaal behandeld tijdens de intensieve behandelfase. Na de intensieve behandelfase wordt opnieuw de ziektelast bepaald (zie schema bepalen ziektelast). Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 7

Versie 2.0 22-08-2012 Stappenplan consult voering COPD en astma Stappen Stap 1: Voorbereiding Stap 2: Inventariseren van te bespreken onderwerpen Stap 3: Metingen Stap 4: Medicamenteuze behandeling Stap 5: Niet medicamenteuze behandeling Stap 6: Afsluiting en vervolgafspraken Inhoud: Laat patiënt de MRC en CCQ/ACQ formulieren invullen. Laat patiënt inhalatiemedicatie meenemen. Check gegevens patiënt: Waren er exacerbaties in afgelopen periode? Is herhaling spirometrie nodig (voor bepalen Persoonlijk beste waarde? Wat zijn actuele behandeldoelen? Wensen, klachten en vragen patiënt (met behulp van ingevulde CCQ/ACQ/MRC) Vergelijk scores uit CCQ/ACQ/MRC van vorige afspraak. Informeer expliciet naar: (problemen in) het sociaal functioneren (alleen van toepassing in intensieve behandelfase); verloop van de behandeling (medicamenteus en leefstijl); exacerbaties in de afgelopen periode; klachten. Trek een voorlopige conclusie: aanpassingen in behandelplan of nieuwe interventies gewenst? Stel in overleg met de patiënt de inhoud van het consult vast. Spirometrie jaarlijks (indien nodig herhalen in intensieve behandelfase), vergelijk uitkomsten met vorige uitkomsten. BMI Controleren van: (problemen bij) gebruik medicatie, inhalatietechniek, gebruik inhalator en kennis van medicatie. Waar nodig instrueren; Overleg met huisarts om medicatie aan te passen indien behandeldoelen ondanks juist gebruik en inhalatietechniek niet worden gehaald. Rookstatus en begeleiding stoppen met roken; Beweegstatus / beweegadvies; Voedingstoestand en BMI nagaan en voedingsadvies geven; Saneren omgeving patiënt; Bespreken problemen en eventueel psychosociale begeleiding overwegen; Bespreken van klachten en herkennen van klachten die kunnen leiden tot exacerbatie en uitleg exacerbatie actieplan. Voorlichting geven over ziektebeeld en medicatie; Overige wensen, klachten en vragen bespreken. Consult samenvatten, vaststellen doelen, evaluatietermijnen en rolverdeling bij de verschillende doelen; Bespreken van rol van de patiënt; Bespreken eventuele verwijzing(en) in de keten; Overleg huisarts bij met medicatiewijzigingen; Afspraak vervolgconsult; Uitnodiging voor griepvaccinatie; Registratie in het HIS. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 8

Versie 2.0 22-08-2012 Behandeltraject COPD (intensieve behandelfase) Na het scharnierconsult volgt een intensieve behandelfase De intensieve behandelfase duurt na diagnose 8 tot 12 maanden. Het doel van de intensieve behandelfase is om de patiënt in een zo goed mogelijke conditie te brengen door: Medicamenteuze behandeling; Niet-medicamenteuze behandeling (voorlichting, leeftijlstijladvies en begeleiding, zie tabel : Niet-medicamenteuze behandeling bij COPD en astma ). Patiënt met COPD Bepaal behandeldoelen Niet Medicamenteuze behandeling: (Optimaliseer) Medicamenteuze behandeling: Evalueer behandeling: Bepaal opnieuw ziektelast (1) Lichte ziektelast Matige/ ernstige ziektelast Behandeldoelen behaald (2) Overweeg Diagnostisch advies/ consult door longarts Ja Nee Evalueer behandeling Start minder intensieve behandelfase (3) Wel verbetering Geen verbetering Behandeling door longarts (4) (1) Voor ziektelast bepaling (zie flowchart: Bepalen ziektelast COPD (bij patiënten na intensieve behandelfase) (2) Zie tabel behandeldoelen voor patiënten met COPD (3) In de minder intensieve behandelfase vindt de controle 1x per jaar plaats. Indien noodzakelijk kan deze frequentie hoger zijn (denk aan bij stoppen-met-roken begeleiding) (4) Patiënten in de palliatieve fase worden na consultatie door longarts verder behandeld door de huisarts Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 9

Versie 2.0 22-08-2012 Behandeltraject astma (intensieve behandelfase) Na het scharnierconsult volgt een intensieve behandelfase De intensieve behandelfase duurt na diagnose 8 tot 12 maanden. Het doel van de intensieve behandelfase is om de patiënt in een zo goed mogelijke conditie te brengen door: Medicamenteuze behandeling; Niet-medicamenteuze behandeling (voorlichting, leeftijlstijladvies en begeleiding, zie tabel : Niet-medicamenteuze behandeling bij COPD en astma ). Patiënt met astma Bepaal behandeldoelen (1) Niet Medicamenteuze behandeling: (Optimaliseer) Medicamenteuze behandeling (2): Evalueer behandeling: Bepaal ernst astma Intermitterend Astma Persisterend Astma Behandeldoelen behaald Ja Nee Geen indicatie voor jaarlijkse controle Start minder intensieve behandelfase (3) Overweeg Diagnostisch advies/ consult door longarts (1) Zie tabel behandeldoelen voor patiënten met Astma (2) Controle huisarts (elke 2-4 weken) tot maximaal 4 consulten (3) In de minder intensieve behandelfase vindt de controle 1x per jaar plaats. Indien noodzakelijk kan deze frequentie hoger zijn (denk aan bij stoppen-met-roken begeleiding) Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 10

Versie 2.0 22-08-2012 Behandeldoelen voor patiënten met COPD Gebieden Klachten Inspanningsvermogen Longfunctie Exacerbaties Invaliditeit Kwaliteit van leven Tabaksverslaving Overig Doelen Verminderen klachten in het algemeen: CCQ <2; MRC<3. Verbeteren inspanningsvermogen. Normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie (FEV1 <0,10 liter achteruitgang per jaar); FEV1 > 50% of >1,5 liter. Voorkómen exacerbaties (<2 per jaar). Uitstellen of voorkómen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid. Verbeteren van de ziektegerelateerde kwaliteit van leven. Stoppen-met-roken. Behalen persoonlijke behandeldoelen; Gezonde Leefstijl: bewegen volgens norm; gezonde voeding; gezond gewicht; beperkt alcohol; voorkomen/reduceren van Stress. Behandeldoelen voor patiënten met Astma Gebieden Doelen Klachten Beperken van symptomen overdag, tot < 2 maal per week. Geen of zo weinig mogelijk beperkingen in hun dagelijkse activiteiten ondervinden: ACQ <0,75. Geen nachtelijke symptomen Inspanningsvermogen Beperken van gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders: tot 2 maal per week Longfunctie FEV 1 >80% Exacerbaties Voorkómen van astma exacerbaties tot <1 per jaar Kwaliteit van leven Verbeteren van functionele beperkingen Overig Behalen persoonlijke behandeldoelen; Gezonde Leefstijl: bewegen volgens norm; gezonde voeding; gezond gewicht; stoppen met roken; beperk alcohol; voorkomen/reduceren van Stress. Geen bijwerkingen van de medicatie ondervinden Niet overlijden te gevolge van hun astma Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 11

Versie 2.0 22-08-2012 Bepalen ziektelast COPD (bij patiënt ná intensieve behandelfase) Bepaal of de patiënt lichte ziektelast heeft of matige/ernstige ziektelast aan de hand van de criteria voor lichte ziektelast. Het bepalen van de ziektelast dient opnieuw te gebeuren ná de intensieve behandelfase en dus ná maximale behandeling! Lichte ziektelast Patiënt voldoet aan alle zeven de volgende criteria voor lichte ziektelast: 1. BMI >21 2. CCQ-score <2. 3. Geen ernstige klachten of beperkingen door dyspnoe MRC <3. 4. FEV1> 50% (> 1,5 liter) 5. Minder dan 2 keer per jaar een exacerbatie waarvoor orale corticosteroïden gebruikt worden. 6. Geringe co-morbiditeit. 7. Geen ernstige adaptatieproblemen. Matige / ernstige ziektelast Patiënt voldoet niet aan de zeven criteria voor lichte ziektelast. ((1)Consulteer expertteam Kennemer Lucht.) (1) Consulteer voor verwijzing naar longarts expertteam Kennemerlucht Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 12

Versie 2.0 22-08-2012 Niet-medicamenteuze behandeling bij COPD en astma Voor alle patiënten, ongeacht de ernst van hun ziekte, zijn voorlichting en educatie over een gezonde levenswijze en omgaan met de gevolgen van de ziekte van essentieel belang. Een goed geïnformeerde patiënt heeft kennis over en inzicht in zijn ziekte, zijn behandeling en in de gevolgen voor zijn dagelijks leven. Goede educatie over alle facetten die COPD en/of Astma met zich meebrengt stelt de patiënt in staat om meer verantwoordelijkheid voor zijn ziekte te nemen en de kwaliteit van zijn leven zo goed mogelijk te houden. Bij de voorlichting adviseren wij om gebruik te maken van de NHG-patiëntenbrieven (COPD en Astma). Niet-medicamenteuze behandeling: Voorlichting, educatie en zelfmanagement Onderwerp Aard van de aandoening. De manier waarop de patiënt met zijn aandoening omgaat. Doel en werking medicatie Instructie van de inhalatietechniek Ademhalingsoefeningen. Psychosociaal Werk Saneren Griepvaccinatie Toelichting Uitleg geven over de aard van de aandoening hierbij kan gebruikt gemaakt worden van de NHG-patiënten brieven. Bespreek belemmeringen in het functioneren door angst voor kortademigheid of schaamte voor het gebruik van medicijnen in gezelschap. Uitleg geven over voorgeschreven medicatie en belang van therapietrouw. Bij blijvende kortademigheid kunnen ademhalingsoefeningen, zo nodig met instructie door een in longreactivatie gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut, nuttig zijn. Overweeg bij aanhoudende problemen met de mucusklaring verwijzing naar een oefen- of fysiotherapeut. Bij psychosociale problemen geeft de huisarts (emotionele) ondersteuning en adviezen. Bij ernstiger problematiek, zoals een angststoornis of depressie, stelt de huisarts zelf een behandeling in of verwijst de patiënt hiervoor naar een psycholoog of psychiater. De huisarts adviseert de patiënt bij werk gerelateerde problemen of belemmeringen contact op te nemen met de bedrijfsarts, waarna indien nodig overleg over afstemming van het beleid wordt gevoerd. Inventariserend huisbezoek door de longverpleegkundige. Patiënten worden jaarlijks uitgenodigd voor de griepvaccinatie. Niet-medicamenteuze behandeling: Leefstijladviezen Onderwerp Toelichting Stoppen met roken (1) Beweging Modules leefstijl programma Gezonde voeding Gezond gewicht Beperk alcohol Voor vrouwen maximaal 1-2 glazen per dag. Voor mannen maximaal 2-3 glazen per dag. Voorkomen / Bij stress kan worden overwogen om gelijktijdig met de andere reduceren van stress interventies een psychosociale interventie aan te bieden, gericht op stressreductie en stresshantering. Overweeg verwijzing huisarts, maatschappelijk werk, psycholoog en/of POH-GGZ. (1) Voor mensen met COPD, in elke fase van de aandoening, is stoppen met roken veruit de meest effectieve behandelingsoptie om een (versnelde) achteruitgang van de longfunctie en progressie van ziekte te voorkomen. De fletcher curve kan hierbij als hulpmiddel gebruikt worden (Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 13

Versie 2.0 22-08-2012 Medicamenteuze behandeling COPD: Vermindering klachten (Luchtwegverwijders) COPD patiënt (1) Start met kortwerkende luchtwegverwijder (KWBM) (2) of anticholinergicum (3)) Controle gebruik (na 2-4 weken). Behandeldoelen niet behaald Kies de andere soort luchtwegverwijder of combineer Behandeldoelen niet behaald (4) Geef langwerkende luchtwegverwijder (LWBM) of anticholinergicum (3). Combineer desgewenst (5) Behandeldoelen behaald (4) Controle gebruik (na 4-6 weken). Behandeldoelen behaald (4) Behandeldoelen niet behaald Overweeg consultatie/ verwijzing longarts Continueer beleid (1) COPD patiënten met een matige/ ernstige obstructie (arbitrair GOLD II) mogen starten met een langwerkende luchtwegverwijder (LWBM); (2) Kortwerkende beta-2-sympathicomimetica (KWBM, o.a. salbutamol) geven snel meer lucht bij een aanval van kortademigheid; (3) Bij patiënten met cardiale co morbiditeit is er een lichte voorkeur voor anticholinergicum vanwege verschillen in werkzaamheid (minder ziekenhuisopnamen, iets hogere FEV1) en een iets gunstiger bijwerkingenprofiel (minder cardiotoxiciteit) in vergelijking met KWBM en/of LWBM); (4) Zie tabel behandeldoelen voor patiënten met COPD; (5) Als escape kan een kortwerkende luchtwegverwijder (KWBM) naast een langwerkende luchtwegverwijder (LWBM) gegeven worden. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 14

Versie 2.0 22-08-2012 Medicamenteuze behandeling COPD: Terugdringen aantal exacerbaties (ICS) Bij patiënten met frequente exacerbaties (arbitrair twee of meer per jaar) kan het aantal exacerbaties door het gebruik van een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS) verminderen. Een exacerbatie is: een aanhoudende verslechtering van de conditie van de patiënt (>24 uur) ten opzichte van de stabiele situatie en buiten de normale fluctuatie, met een acuut begin en de noodzaak tot aanpassing van de medicatie (CBO-richtlijn 2010). Patiënt met COPD 2 exacerbaties laatste jaar Start met inhalatiecorticosteroid (1) Controleer gebruik (na 6 weken tot 3 maanden) Beoordeel effect behandeling (na 12 maanden) Onvoldoende resultaat (2) Resultaat (2) Overweeg consultatie/ verwijzing voor diagnostisch consult bij longarts Continueer beleid (1) Zie overzicht medicatie COPD: inhalatie corticosteroϊden. (2) Voldoende resultaat betekent een daling van het aantal exacerbaties of een daling van de klachten. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 15

Versie 2.0 22-08-2012 Medicamenteuze behandeling Astma Bij patiënten met astma dient gestart te worden met een kortwerkende luchwegverwijder. Indien de patiënt gemiddeld meer dan 2 keer per week klachten houdt overweeg een onderhoudsbehandeling ICS toe te voegen. In dit geval is er sprake van persisterend astma. Stappen Stap 1: Start Kortwerkende luchwegverwijder Intermitterend Astma Stap 2: Toevoeging ICS Persisterend Astma Stap 3: Combinatie ICS met Langwerkende luchtwegverwijder Persisterend Astma Stap 4: Medicatie Kortwerkende luchtwegverwijder indien nodig: Start met een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum. Bij patiënten ouder dan 60 jaar of bij patiënten met een hartaandoening is er een lichte voorkeur voor ipratropium; Bij onvoldoende effect (>2 keer per week symptomen), overweg overstap op een onderhoudsbehandeling met een ICS om de inflammatie te behandelen (zie stap 2). Onderhoudsbehandeling met lage of matige dosis ICS Geef een ICS in een lage dosering; Vervang bij niet behalen behandeldoelen door een matige dosis ICS. Controleer zo nodig nog één of meerdere keren tot de behandeldoelen bereikt zijn en continueer de daarvoor noodzakelijke dosering ICS gedurende drie maanden. Bij verergering van de Astma symptomen kan gedurende enkele dagen een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum tot maximaal acht inhalaties worden toegevoegd. Bij bijwerkingen van ICS, zoals persisterende heesheid of orale candidiasis. Overweeg aanvullende maatregelen, zoals: o overstappen op een dosisaerosol en inhalatiekamer; o tijdelijk verlaging van dosering of start eenmaal daagse dosering; o bij persisterende lokale bijwerkingen is een LTRA (montelukast 10 mg 1 dd 1 tablet) een alternatief, hoewel het minder werkzaam is. Onderhoudsbehandeling met matige dosis ICS en LWBM: Heroverweeg diagnose Astma en het beleid; Overweeg eventueel een toevoeging van een LWBM; Bij verergering van de astmasymptomen kan gedurende enkele dagen zo nodig een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum tot maximaal acht inhalaties per dag worden toegevoegd. Een alternatief bij patiënten met een onderhoudsbehandeling van budesonide/formoterol zijn extra inhalaties daarvan, zo nodig tot maximaal 1600/48 microgr per dag; Indien effectief probeer dan de medicatie te minderen tot de laagste effectieve dosis ICS, al of niet in combinatie met een LWBM. Bij het niet bereiken van de behandeldoelen met bovenstaande medicamenteuze mogelijkheden is consultatie van of verwijzing naar de longarts geïndiceerd Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 16

Versie 2.0 22-08-2012 Medicamenteuze behandeling: Lichte of matige exacerbatie Patiënt met lichte of matige exacerbatie Inventariseer of patiënt luchtwegverwijder gebruikt? Geen luchtwegverwijder Wel luchtwegverwijder Start (opnieuw) met KWBM (1) of anticholinergicum Verdubbel tijdelijk de dosis KWBM (1) of anticholinergicum. Tenzij max. dosering wordt overschreden of Combineer KWBM en anticholinergicum Onvoldoende resultaat (2) Onvoldoende resultaat (2) Voldoende resultaat Prednisolon 1 dd 30 mg gedurende 7-14 dagen Controleer na beeindiging kuur Overweeg om onderdelen van de intensieve behandelfase te herhalen (3) (1) Kortwerkend ß2- sympathicomimeticum. (2) Patiënt laat geen verbetering zien binnen 12 tot 48 uur. (3) Bespreek therapietrouw, zelfmanagement, conditieverbetering, schadelijke prikkels wegnemen, herstel evenwicht etc. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 17

Versie 2.0 22-08-2012 Medicamenteuze handeling en verwijzing: Ernstige exacerbatie Voor de beschrijving van de ernst van een exacerbatie bestaat geen gevalideerde stadiëring. Indicatieve criteria voor ernstige exacerbatie zijn: (een toename van de) dyspnoe in rust, moeite met uitspreken van hele zin, niet plat kunnen liggen. Ademhalingsfrequentie >30/min (bij zeer ernstige exacerbaties neemt de ademfrequentie weer af!). Hartslag >120/min. Gebruik van hulpademhalingsspieren. Patiënt met een ernstige exacerbatie Salbutamol dosisaerosol, 100 µg per keer in inhalatiekamer, 4-10 keer herhalen. Eventueel salbutamol per injectie (0,5 mg/ml). Herhaal na enkele minuten. Onvoldoende resultaat (1) Resultaat Voeg ipratropium toe 20 µg per keer in inhalatiekamer, 2-4 keer herhalen Prednisolon 1 dd 30 mg gedurende 7-14 dagen Onvoldoende resultaat (1) Bij specifieke complicaties (2) Geen complicaties (2) Verwijzen naar 2 de lijn (3) Voeg antibiotica toe (amoxicilline of doxycycline gedurende 7-10 dagen) Evalueer effectiviteit na behandeling en vervolgcontrole(4) (1) Patiënt laten geen verbetering zien binnen 30 min. inhalatietherapie; (2) Specifieke complicaties: klinische infectieverschijnselen (temp. > 38 C, algemeen ziek zijn) in combinatie met: zeer slechte LF (FEV1< 30% van voorspeld) of onvoldoende verbetering na 4 dagen; (3) Criteria: binnen 30 min. geen verbetering, onvoldoende zorgmogelijkheden thuis, eerdere exacerbaties die hebben geleidt tot ziekenhuisopname(s) en/of patiënt raakt uitgeput. (4) Let op: in eerste periode na exacerbatie controle intensiveren. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 18

Versie 2.0 22-08-2012 Medicamenteuze behandeling: Bepalen keuze Inhalator Om een keuze te maken moet u eerst de inhalatiekracht en de hand-longcoördinatie van de patiënt inschatten. Grofweg kunt u kiezen tussen een poederinhalator, een dosisaerosol (met voorzetkamer) of een inademing gestuurde dosisaerosol. De keuze is voorlopig. Tijdens de instructie kan blijken dat een patiënt toch niet kan omgaan met een bepaalde inhalator en kunt u een andere inhalator proberen. Welk subtype inhalator u uit een bepaalde groep kiest hangt onder meer af van de beschikbaarheid van de voorgeschreven medicijnen. Het is wenselijk dat een patiënt de verschillende inhalatiemedicijnen met een zelfde soort inhalator voorgeschreven krijgt. Patiënt met Astma of COPD Bewuste inhalatie mogelijk Bewuste inhalatie niet mogelijk Voldoende krachtig inademingstroom Onvoldoende krachtig inademingstroom Droog poederinhalator; Dosisaërosol met voorzetkamer; Inademinggestuurde dosisaërosol Dosisaërosol met voorzetkamer; Inademinggestuurde dosisaërosol. Dosisaërosol met voorzetkamer Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 19

Aerochamber/ volumatic Autohaler Redihaler Discus Turbuhaler Novolizer Cyclohaler/ Aerolizer Breezhaler Handihaler Respimat Versie 1.0 19-4-2012 Medicamenteuze behandeling: Overzicht Inhalatoren en Medicatie Dosisaër osol met voorzetkamer Inademinggestuurde dosisaërosol Poederinhalator Soft Mist inhalator Groep Stofnaam merknaam KWBM Salbutamol Airomir x x Terbutaline Bricanyl x Salbutamol Salbutamol x x x x Salbutamol Ventolin x x Anticholinergica Ipratropium Atrovent x (KW) Ipratropium Ipratropium (1) x LWBM Formoterol Atimos x Formoterol Foradil x x Formoterol Formoterol x x Indacaterol Onbrez x Iormoterol Oxis x Salmeterol Serevent x x Anticholinergica (LW) Tiotropium Spiriva x x ICS Beclometason Beclometason x x Budesonide Budesonide x x Ciclesonide Alvesco x Fluticason Flixotide x x Beclometason extra fijn Qvar EFA x x Budesonide Pulmicort x Combi Ipratropium/fenoterol Berodual x x Becl. extrafijn/formeterol Foster x Salmeterol/fluticason Seretide x x Budesonide/formeterol Symbicort x (1)Generiek Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 20

Versie 1.0 03-06-2012 Overzicht medicatie Kortwerkende luchtwegverwijders Middel Inhalatiepoeder Dosisaërosol Maximum/dag Ipratropium (1) 4dd 40 µg 4dd 20 µg 320 µg Salbutamol (2) 4dd 100-200µg 4dd 100-400 µg 1600 µg Terbutaline (2) 4dd 250-500 µg 4000 µg (1) Kortwerkend anticholinergicum (2) Kortwerkend ß2-sympathicomimeticum (KWBM) Langwerkende luchtwegverwijders Middel Inhalatiepoeder Dosisaërosol Maximum/dag Tiotropium (1) 1dd 18 µg 1dd 5µg 5 µg (Soft mist) 18 µg (Inhalatiepoeder) Formoterol (2) 2dd 6-12 µg 2dd 12 µg 48 µg Salmeterol (2) 2dd 50 µg 2dd 50 µg 100 µg Indacaterol 1dd 150 µg 300 µg (1) Langwerkend anticholinergicum (2) Langwerkend ß2-sympathicomimeticum (LWBM) Inhalatie corticosteroïden (1) Middel Inhalatiepoeder Dosisaërosol Maximum/dag Budesonide 2dd 400 µg 2dd 400 µg 1600 µg Fluticason 2dd 500 µg 2dd 500 µg 1000 µg Ciclesonide 1dd 80-160 µg 320 µg Beclometason (extrafijn) 2dd 50-100 µg 800 µg Beclometason 100-200 µg 100-200 µg 800 µg (1) Indicatie COPD: frequentie exacerbaties ( 2 in de afgelopen jaar) Combinatiepreparaten Middel Inhalatiepoeder Dosisaërosol Maximum/dag Budesonide/Formoterol 2dd 400/12 µg 800/20 µg Salmeterol-Fluticason 2dd 50/500 µg 2dd2 25/250 µg 100/1000 µg Fenoterol/Ipratropium 2dd 100/40 µg 800/320 µg Becl. extrafijn/ formoterol 2dd 100/6 µg 400/24 µg Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 21

Versie 1.0 03-06-2012 Consultatie/verwijzing 2 de lijn COPD (longarts) Indicatie Omschrijving Verwijzing Jonge leeftijd Relatieve jonge leeftijd (arbitrair < 50 jaar). Longarts Twijfel diagnose Blijvende twijfel tussen COPD en hartfalen. Longarts Niet bereiken van de behandeldoelen Bij ernstige exacerbatie Ongewenst gewichtsverlies Niet bereiken van de behandeldoelen ondanks adequate therapie: Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5l absoluut; Progressief longfunctieverlies (daling FEV1 >0,10 Liter/jaar) over meerdere jaren; Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven, gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ 2, MRC 3); Exacerbatie 2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden (o.a Prednisolon) zijn voorgeschreven; Matig tot ernstige adaptatieproblemen. Bij een ernstige exacerbatie Als er binnen 30 minuten geen verbetering optreedt; Als er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn; Waarbij bij eerdere exacerbaties een ziekenhuisopname noodzakelijk was; waarbij uitputting leidt tot een afname van de ademfrequentie, verminderd bewustzijn en rustiger worden van de patiënt. Ongewenst gewichtsverlies >10% als gevolg van COPD binnen een half jaar, en of >5% binnen een maand. Indien andere oorzaken zijn uitgesloten. Longarts (na overleg met het expertteam van Kennemer Lucht) Longarts Longarts Consultatie/verwijzing 2 de lijn astma. Indicatie Omschrijving Verwijzing Twijfel diagnose Niet bereiken van de behandeldoelen Vermoeden beroepsastma Bij ernstige exacerbatie Blijvende twijfel tussen astma en andere aandoeningen. Niet bereiken van de behandeldoelen ondanks adequate therapie: Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven, gerelateerd aan astma (bijvoorbeeld ernstige symptomen 2 per week; Bij drie of meer exacerbaties per jaar waarvoor een orale corticosteroïdkuur nodig was; Matig tot ernstige adaptatieproblemen. het vermoeden van beroepsastma waarbij arbeidsfactoren een zodanige rol lijken te spelen dat het werk of de loopbaanplanning in gevaar komt Bij een ernstige exacerbatie Als er binnen 30 minuten geen verbetering optreedt; Als er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn; Waarbij bij eerdere exacerbaties een ziekenhuisopname noodzakelijk was; waarbij uitputting leidt tot een afname van de ademfrequentie, verminderd bewustzijn en rustiger worden van de patiënt. Longarts Longarts (na overleg met het expertteam van Kennemer Lucht) Longarts Longarts Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 22

Versie 1.0 03-06-2012 Overlegcriteria POH met huisarts Overleg criteria De score in het CCQ formulier is toegenomen zonder aanwijsbare oorzaak. (Een significant verschil is 0,4)(COPD). De ACQ 0.75 (of is toegenomen met 0,5) (astma). De MRC-score is 3. (COPD) De patiënt heeft problemen met de medicatie. De patiënt rapporteert klachten die u niet direct aan de COPD of astma kunt toeschrijven of die ernstiger zijn dan verwacht. De patiënt had in het afgelopen jaar meer dan 2 orale corticosteroïd- of antibioticakuren nodig of is vanwege astma of COPD in het ziekenhuis opgenomen. De FEV1 is gedaald onder 50% van de voorspelde waarde of FEV1< 1,5 L. (COPD) De FEV1 is gedaald onder de 80% (astma) Snel of progressief verloop ondanks maximale behandeling. (Dit is het geval als de FEV1 is gedaald met meer dan 0,1 liter per jaar (Niet tijdens een exacerbatie gemeten.)) De patiënt ongewild is afgevallen (en of BMI <21 bij COPD). U denkt op basis van bevindingen dat de behandeling aangepast moet worden. Beoordeling spirometrie door huisarts (samen met POH). Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 23

Versie 1.0 03-06-2012 Bijlage 1: Registratie Indicatoren COPD in HIS Indicator NHG codering 1 Registreer/ label COPD patiënt in HIS. R95 2 Hoofdbehandelaar COPD COHBRZ 2407 3 Controlebeleid COPD-patiënt COCBRZ 1785 4 Ziektelast COPD volgens zorgstandaard COPD ZLCPRA 3013 5 Ernst/stadium COPD (GOLD classificatie) COERRQ 2209 6 Reden geen geregelde zorg CORZRZ 1818 7 Anamnese Kortademigheid (anamnese) DYSPRQ 1659 Piepende ademhaling (anamnese) PIEPRQ 1732 Chronisch hoesten (> 3 maanden); DAGHRQ 1854 Frequentie kortademigheid en/of piepen; FRDPRQ 1668 Nachtelijke klachten (Astma/COPD) NKACRQ 1746 Problemen om het slijm weg te hoesten; SLWHRQ 2672 8 Exacerbatie COPD COEXRQ 3014 9 (Lichamelijk) onderzoek: Mate van dyspnoe (MRC -schaal) MRCRQ 2210 Quetelet-index (BMI) QUETAO 1272 Lichaamsbeweging LIBWAQ 1705 Gemiddelde score alle klachten/beperk. COPD (CCQ) CCQTRQ 2402 Gemiddelde symptoomscore COPD (CCQ) CCQSRQ 2399 Gem. score functionele beperk.copd (CCQ) CCQFRQ 2400 Gem. score mentale klacht/bep. COPD(CCQ) CCQMRQ 2401 Systolische bloeddruk RRSYKA 1744 Diastolische bloeddruk RRDIKA 1740 10 Longfunctieonderzoek (spirometrie) FEV1 pré-bd % van voorspeld FVBERL 1670 FEV1 post-bd % van voorspeld FVNBRLMP 1678 FEV1 pré-bd FVPBRL 1681 FEV1 post-bd FVNBRL 1677 FEV1/FVC ratio post-bd FRNBRLMI 1866 FEV1/FVC ratio pré-bd FRPBRLMI 1675 FVC pré-bd % van voorspeld FVCVRLFB 1673 FVC post-bd % van voorspeld FCNBRL 1864 FVC pré-bd FCPBRL 1672 FVC post-bd FCNBRL 1865 11 Leefstijl en zelfzorg Rookstatus ROOKAQ 1739 Rookhistorie (pakjaren) PAKJAQ 1719 Aantal jaren gerookt ROJAAQ 1991 Controle inhalatietechniek ASITRQ 1608 Lichaamsbeweging LIBWAQ 1705 Ongewenst gewichtsverlies GEWVAA 2673 Verminderde voedingstoestand (COPD) COVVRQ 2676 Advies stoppen met roken gegeven ADMIAQ 1814 Advies nicotinevervangende middelen ADNVAQ 2004 Afgesproken stopdatum STDAAZ 2002 Advies lichaamsbeweging gegeven ADLBAQ 1816 Advies gezonde voeding gegeven ADVDAQ 2137 12 Medicatie Therapietrouw (COPD) COTTRQ 1779 Bijwerkingen medicatie (COPD) COBMRQ 1832 13 Verwijzing Inschakelen zorg/verwijzing (Astma/COPD) ASVVRZ 2133 Inschakelen zorg/verwijzing stoppen roken ROVWAZ 2139 Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 24

Versie 1.0 03-06-2012 Bijlage 2: Registratie Indicatoren Astma in HIS Indicator NHG codering 1 Registreer/ label astma patiënt in HIS. R96 2 Hoofdbehandelaar astma ASHBRZ 2407 3 Controlebeleid astma ASCBRZ 1776 4 Ernst astma ASERRQ 1822 5 Anamnese Kortademigheid (anamnese) DYSPRQ 1659 Piepende ademhaling (anamnese) PIEPRQ 1732 Chronisch hoesten (> 3 maanden); DAGHRQ 1854 Frequentie kortademigheid en/of piepen; FRDPRQ 1668 Nachtelijke klachten (Astma/COPD) NKACRQ 1746 Problemen om het slijm weg te hoesten; SLWHRQ 2672 Allergische klachten luchtwegen AKLLRQ 1596 Aspecifieke hyperreactiviteit luchtwegen ASHRRQ 1605 Astmaklachten uitgelokt door inspanning ASINRQ 1607 6 (Lichamelijk) onderzoek: ACQ Quetelet-index (BMI) ACQTRQ 2762 QUETAO 1272 Lichaamsbeweging LIBWAQ 1705 Allergie aangetoond ALLGAZ 1592 Systolische bloeddruk RRSYKA 1744 Diastolische bloeddruk RRDIKA 1740 7 Longfunctieonderzoek (spirometrie) FEV1 pré-bd % van voorspeld FVBERL 1670 FEV1 post-bd % van voorspeld FVNBRLMP 1678 FEV1 pré-bd FVPBRL 1681 FEV1 post-bd FVNBRL 1677 FEV1/FVC ratio post-bd FRNBRLMI 1866 FEV1/FVC ratio pré-bd FRPBRLMI 1675 FVC pré-bd % van voorspeld FVCVRLFB 1673 FVC post-bd % van voorspeld FCNBRL 1864 FVC pré-bd FCPBRL 1672 FVC post-bd FCNBRL 1865 8 Leefstijl en zelfzorg Rookstatus ROOKAQ 1739 Rookhistorie (pakjaren) PAKJAQ 1719 Aantal jaren gerookt ROJAAQ 1991 Controle inhalatietechniek ASITRQ 1608 Lichaamsbeweging LIBWAQ 1705 Advies stoppen met roken gegeven ADMIAQ 1814 Advies nicotinevervangende middelen ADNVAQ 2004 Afgesproken stopdatum STDAAZ 2002 Advies lichaamsbeweging gegeven ADLBAQ 1816 Advies gezonde voeding gegeven ADVDAQ 2137 9 Medicatie Therapietrouw (astma) ASTTRQ 1618 Bijwerkingen medicatie (astma) ASBMRQ 183 Freq. Gebruik kortw. Bronchusverw. Week FGBDRQ 1666 Freq. Gebruik kortw. Bronchusverw. Dag FBDDRQ 1667 Inhalatie techniek ASITRQ 1608 10 Verwijzing Inschakelen zorg/verwijzing (Astma/COPD) ASVVRZ 2133 Inschakelen zorg/verwijzing stoppen roken ROVWAZ 2139 Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 25

Versie 1.0 03-06-2012 Bijlage 3: Uitvoering spirometrie 1. Indien noodzakelijk: kalibreer de spirometer volgens voorschrift van de fabrikant. (registreer temperatuur luchtdruk en luchtvochtigheid van de ruimte) 2. Registreer leeftijd, geslacht, lichaamslengte (zonder schoenen, hielen tegen de muur, recht vooruit kijken), en afkomst (bijvoorbeeld Kaukasisch) van de patiënt. 3. Vraag naar het aantal verstreken uren sinds de laatste inhalatie van een luchtwegverwijder. 4. Instrueer de patiënt ten aanzien van de uitvoering van de longfunctietest. Uitvoering prebronchilatoire meting: 5. Laat de patiënt rechtop zitten. 6. Laat een volledig geforceerde ademmanoeuvre uitvoeren, met neusklem: - eerste maximale inspiratie - vervolgens een snelle, krachtige, vloeiende en volledige expiratie van minimaal 6 seconden - tenslotte een snelle, krachtige en volledige inspiratie - motiveer patiënt maximaal uit te blazen 7. Let tijdens de manoeuvre op de volgende punten: - mondstuk tussen tanden en lippen - geen luchtlekkage langs het mondstuk - handhaving van de rechte houding - voldoende inspanning voor volledige uit- en inademing Controle van een uitgevoerde ademmanoeuvre: ACCEPTATIE: 8. Beoordeel het expiratoire deel van de flow-volumecurve: - geen aarzeling, hoest of glottisafsluiting, zeker niet in de eerste seconde van de expiratie - een expiratieduur van minder dan 6 seconden is acceptabel als al gedurende minstens 1 seconde geen volumeverandering meer optreedt 9. Beoordeel het inspiratoire deel van de flow- volumecurve: - als het ingeademde volume groter is dan het uitgeademde volume was de aanvankelijke inspiratie niet optimaal of luchtlekkage bij het mondstuk. Herhaling van de ademmanoeuvre: REPRODUCEERBAARHEID: 10. Laat de patiënt de ademmanoeuvre herhalen: - 3 technisch goed uitgevoerde manoeuvres (max 8 pre en max 8 post) zijn nodig voor een reproduceerbare spirometrie - voor een reproduceerbare meting mogen de twee hoogste FEV1- waarden en FVCwaarden onderling niet meer dan 150 ml of 5% verschillen Inhaleren luchtwegverwijder: 11. Laat de patiënt per voorzetkamer de gekozen luchtwegverwijder inhaleren (salbutamol 400 mcg). Gebruik iptratropium indien salbutamol niet tot de mogelijkheden behoort. 12. Laat de salbutamol 15 minuten inwerken (ipratropium 45 minuten). Uitvoering postbronchilatoire meting: 13. Herhaal de stappen 5 t/m 10 Registratie van de meetresultaten: 14. Beoordeel de geblazen curves: - snelle stijging - scherpe piek - gladde curve Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 26

Versie 1.0 03-06-2012 - geleidelijke daling naar X- as 15. De hoogste FVC en FEV1 uit de 3 geaccepteerde manoeuvres vormen het testresultaat; deze 2 parameters hoeven niet afkomstig te zijn uit dezelfde manoeuvre. 16. De beste van de drie verkregen flow- volumecurven is de curve waarvan de som van de FVC en FEV1 het hoogste is. Registreer de FEV1/FVC waarde van deze curve. 17. Interpreteer de curve: GEBRUIK DE POSTBRONCHILATOIRE WAARDES - FVC 80 % van voorspeld: restrictie niet aanwezig; < 80 %: vermoeden van restrictie; - FEV1/ FVC <0,7: passend bij obstructie; - FEV1 80 % van voorspeld: lichte obstructie, Gold 1; - 50-80 % van voorspeld: matige obstructie, Gold 2; - 30-50 % van voorspeld: ernstige obstructie: Gold 3; - < 30 % van voorspeld: zeer ernstige obstructie: Gold 4; Let op: bij patiënten> 60 jaar kan een FEV1/FVC, 0,7 fysiologisch zijn. Bij een FEV1 12 % en 200 ml t.o.v. voor verwijding : reversibiliteit aangetoond 18. Indien de uitvoering van de spirometrie niet goed is: opnieuw spirometrie, met extra aandacht voor uitvoering, of verwijs voor uitvoering naar huisartsen- of longfunctielaboratorium Aandachtspunten bij de uitvoering van Spirometrie: Geef een luchtwegverwijder via een dosisaerosol met voorzetkamer in vier afzonderlijke pufs, tussen de pufs door wordt er vijf keer in- en uitgeademd. Wacht 10-15 minuten bij inhalatie van salbutamol en 30 minuten bij ipratropiumbromide. Beoordeel de uitvoering van de spirometrie en interpreteer de spirometrie aan de hand van het ROER formulier. De noodzaak om bij ouderen met licht verlaagde waarden van de FEV1/FVC-ratio en van de FEV1 het spirometrisch onderzoek te herhalen, neemt af met het toenemen van de leeftijd. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 27

Versie 1.0 03-06-2012 Bijlage 4: Beoordelingsformulier spirometrie Uitvoering: Vooraf: Begrijpt de patiënt de uitleg? Ja/nee ID Worden de correcties opgevolgd? Ja/Nee Naam Is de patiënt in staat een max. inspanning te Ja/Nee verrichten? Lengte gemeten Is de patiënt gemotiveerd een max. Ja/Nee inspanning te verrichten? Uitvoering: heeft de patiënt een/ het: Reversilibiteitstest Ja/Nee Maximale inademing Ja/Nee Maximaal krachtige uitademing Ja/Nee Laatste ingenomen Maximaal lange uitademing Ja/nee Bronchusdilatatie: Maximaal diepe inademing Ja/Nee Stofnaam:.. Mondstuk goed tussen tanden en lippen Ja/Nee uren geleden:.. Rechte houding Ja/Nee Dosering:.. Geen luchtlekkage Ja/Nee Beoordeel F/V-curve: heeft de curve een: Aantal uitvoeringen: Snelle stijging Ja/Nee pré. Scherpe piek Ja/Nee Post. Gladde curve (lijn) Ja/nee Geleidelijke daling naar x-as Ja/Nee Bij 1x Nee in uitvoering geen Uitademingvolume is gelijk aan de Ja/Nee technische goede spirometrie. Geef inademingvolume Beoordeel V/t Curve: Uitademing duurt langer dan 6 sec Ja/Nee instructie over het onderdeel wat beter moet. Herhaal de meting (max. 8 pogingen). Plateaufase van minimaal 1 sec. Ja/Nee Herhaalbaarheid: (niet invullen indien bij beoordeel F/V curve 1x nee aangegeven bij 3 beste curven) Prébroncholdilator Postbronchodilator hoogste Op 1 na hoogste hoogste Op 1 na hoogste Bekijk de 2 hoogste FEV1........ Bekijk de 2 hoogste FVC........ Resultaat: Hoogste waarde Voorspelde waarde pre Pre: % van Post Post : % van voorspeld Wijzigingen post t.o.v. pre voorspeld FVC....... %.... %..ml/.% FEV1...... %.... %.. ml/..% FEV1/FVC X X.. Interpretatie: (interpreteer uitsluitend een goed uitgevoerd en herhaalbaar geblazen spirogram) R Post Gemeten waarde in Liters % van voorspeld FVC....% Restrictief (FVC <80% van voorspeld)? O Post FEV1/FVC Post-FEV1 (niet E bepalen bij FEV1/FVC 70%) R Toename na verwijding Advies/beleid: Conclusie Mogelijk restrictief..% Obstructie (post Ja X <70%)?....% Post-FEV1? FEV1 80 % Lichte obstructie Toename % Toename ml Reversibiliteit ( 12% en 200 ml.)? Reversibiliteit FEV1 50-80% Matige obstructie Nee Nee FEV1 30-50% Ernstige obstructie Geen reversibiliteit FEV1<30% Zeer ernstige obstructie (1)Gebaseerd op het ROER formulier ontwikkeld door de CAHAG Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 28

Versie 1.0 03-06-2012 Bijlage 5: CCQ vragenlijst De CCQ is een gevalideerde vragenlijst om de kwaliteit van leven van COPD-patiënten te meten. De vragenlijst bevat tien items verdeeld in drie domeinen: symptomen, functioneleen mentale status. De CCQ is beschikbaar in een weekversie en een 24 uurversie (HZNK adviseert de weekversie te gebruiken). Veranderingen in de gezondheidstoestand worden weergegeven middels vergelijking ten opzichte van de vorige bepaling. De CCQ maakt gebruik van een zevenpuntsschaal van 0-6 (0 = a-symptomatisch en 6 = totale beperking of extreme klachten). De CCQ bevat 3 domeinen: 1. De symptomen status (in hoeverre iemand last heeft van symptomen die gerelateerd zijn aan het ziektebeeld) = vraag 1-2-5-6; 2. De mentale status (in hoeverre iemand emotioneel last heeft van zijn of haar ziekte) = vraag 3-4; 3. De functionele status (in hoeverre iemand fysiek belemmerd wordt door zijn of haar ziekte) = vraag 7-8-9-10. Adviezen bij het afnemen: Laat de patiënt in een rustige omgeving de vragenlijst invullen; Zorg ervoor dat de patiënt zonder invloed van buitenaf deze vragenlijst invult Leg uit wat de zevenpuntsschaal inhoudt; Zet een kruis of cirkel bij het correcte antwoord; Alle 10 vragen moeten worden beantwoord; Foute antwoorden zijn niet mogelijk, het is de mening van de patiënt; Vertel de patiënt dat de vragen betrekking hebben op COPD-gerelateerde klachten en niet op eventuele beperkingen door andere aandoeningen; De scores hebben betrekking op afgelopen week; Check of de patiënt alle vragen heeft ingevuld. Beoordeling CCQ totaal: Score CCQ totaal Beoordeling < 1 Niet beperkt 1 < 2 Matig beperkt 2 < 3 Ernstig beperkt 3 Zeer ernstig beperkt Interpretatie Voor de Gemiddelde score alle klachten/beperkingen, de CCQ totaal: Tel alle vragen bij elkaar op en deel deze door 10 (= totaal aantal vragen). De domeinen kunnen ook per onderdeel berekend worden. Symptomen (vraag 1,2,5,6) optellen en delen door 4 (= totaal aantal vragen) Functionele status (vraag 7,8,9,10) optellen en delen door 4 (= totaal aantal vragen) Mentale status (vraag 3 en 4) optellen en delen door 2 (= totaal aantal vragen). Klinisch belangrijk verschil Het is belangrijk te beoordelen of een verandering in score een significante verbetering of verslechtering is. Een verandering van 0.4 van de totale score ten opzichte van de vorige meting duidt op klinische relevantie. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 29

Versie 1.0 03-06-2012 CCQ vragenlijst Omcirkel het nummer dat het beste beschrijft hoe u zich de afgelopen week heeft gevoeld. (slechts één antwoord per vraag). Hoe vaak voelde u zich in de afgelopen week Nooit Zelden Af en toe Regel matig Heel vaak Meest al Altijd 1. Kortademig in rust? 0 1 2 3 4 5 6 2. Kortademig gedurende 0 1 2 3 4 5 6 lichamelijke inspanning? 3. Angstig/bezorgd voor de 0 1 2 3 4 5 6 Volgende benauwdheidsaanval? 4. Neerslachtig vanwege uw 0 1 2 3 4 5 6 ademhalingsproblemen? In de afgelopen week, hoe Nooit Zelden Af en Regel Heel Meest Altijd vaak heeft u toe matig vaak al 5. Gehoest? 0 1 2 3 4 5 6 6. Slijm opgehoest? 0 1 2 3 4 5 6 In welke mate voelde u zich Nooit Zelden Af en Regel Heel Meest Altijd in de afgelopen week toe matig vaak al beperkt door uw ademhalingsproblemen bij het uitvoeren van 7. Zware lichamelijke 0 1 2 3 4 5 6 activiteiten ( trap lopen, haasten, sporten)? 8. Matige lichamelijke 0 1 2 3 4 5 6 Activiteiten (wandelen, huishoudelijk werk, boodschappen doen)? 9. Dagelijkse activiteiten 0 1 2 3 4 5 6 (u zelf aankleden, wassen)? 10 Sociale activiteiten (praten, 0 1 2 3 4 5 6 omgaan met kinderen, vrienden/familie bezoeken)? Score Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 30

Versie 1.0 03-06-2012 Bijlage 6: MRC (Medical Research Council dyspnoe score) De MRC is een self-rating vragenlijst om de mate van dyspnoe te objectiveren. Deze dyspnoe scorelijst heeft antwoordmogelijkheden van 0-5. Hoe hoger de score, hoe ernstiger de mate van dyspnoe. Bij een dyspnoe score van 3 of hoger is, na uitsluiting van andere oorzaken en ondanks optimale medicamenteuze behandeling, een reactiveringsprogramma via een geschoold fysiotherapeut een goede niet-medicamenteuze behandelmogelijkheid. MRC vragenlijst Bent u wel eens kortademig? En zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u het meest van toepassing Ik heb geen last van kortademigheid 0 Ik word alleen kortademig bij zware inspanning 1 Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen een lichte helling oploop Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop Na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein moet ik na een paar minuten stoppen om op adem te komen Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden 2 3 4 5 Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 31

Versie 1.0 03-06-2012 Bijlage 7: Asthma Control Questionniare (ACQ) De Asthma Control Questionniare (ACQ) is een korte vragenlijst die is ontwikkeld om de Astmacontrole bij patiënten met Astma vast te stellen. Het is net als de CCQ een korte gezondheidstoestand vragenlijst. Ook hierbij is de beste score 0 en de slechtste score 6. Uitzonderingen daargelaten gaan de richtlijnen ervan uit dat patiënten met Astma in tegenstelling tot patiënten met COPD een goede controle kunnen bereiken. Uit internationaal onderzoek is gebleken dat een goede controle samenhangt met weinig tot zeer weinig exacerbaties. De NHG adviseert de 7 punt ACQ te gebruiken. Interpretatie ACQ vragenlijst: Tel de uitkomsten van de vragen bij elkaar op en deel door 7. Beoordeling ACQ: Score ACQ totaal Beoordeling < 0,75 Stabiel 0,75 <1,5 Niet geheel stabiel 1,5 Onstabiel Een verandering van 0,5 punten en/of het komen in een andere beoordelingsgroep is klinisch relevant. Let op: De NHG adviseert om de 7 punt vragenlijst te gebruiken. Wanneer er geen spirometrie is bepaald kan volstaan worden met de eerste 6 vragen. Het puntentotaal dient in dat geval door 6 gedeeld te worden. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 32

Versie 1.0 03-06-2012 ACQ vragenlijst: Omcirkel het nummer dat het beste beschrijft hoe u zich de afgelopen week heeft gevoeld. (slechts één antwoord per vraag). 1. Hoe vaak bent u per nacht gemiddeld wakker geworden door uw Astma in de afgelopen week? 2. Hoe ernstig waren uw Astmaklachten bij het 's morgens wakker worden gemiddeld in de afgelopen week? 3. In welke mate werd u over het algemeen in de afgelopen week door uw Astma beperkt bij uw activiteiten? 4. In welke mate heeft u zich over het algemeen kortademig gevoeld in de afgelopen week ten gevolge van uw Astma? 5. Hoe vaak had u in de afgelopen week over het algemeen een piepende ademhaling? 6. Hoe veel Puffs/inhalaties van een Kortwerkend luchtwegverwijdend middel (bijv. ventolin, bricanyl, salbutamol of airomir) heeft u op de meeste dagen genomen in de afgelopen week? (Als u niet zeker weet hoe u deze vraag moet beantwoorden, vraag dan a.u.b. om uitleg) 7. Deze vraag wordt ingevuld door medisch personeel FEV1 voor luchtwegverwijding:.. FEV1 voorspeld:.. FEV1% voorspeld:.. (Vul de waarden in en scoor de FEV1% voorspeld in de volgende kolom) 0. Nooit 1. Bijna nooit 2. Een paar keer 3. Verscheidene keren 4. Vaak 5. Heel vaak 6. Kon niet slapen vanwege Astma 0. Geen klachten 1. Heel lichte klachten 2. Lichte klachten 3. Matige klachten 4. Vrij ernstige klachten 5. Ernstige klachten 6. heel ernstige klachten 0. Helemaal niet beperkt 1. Nauwelijks beperkt 2. Een beetje beperkt 3. Tamelijk beperkt 4. Erg beperkt 5. Heel erg beperkt 6. Volledig beperkt 0. Helemaal niet 1. Nauwelijks 2. Een beetje 3. Middelmatig 4. Vrij ernstig 5. Ernstig 6. Heel ernstig 0. Nooit 1. Zelden 2. Af en toe 3. Geregeld 4. Vaak 5. Meestal 6. Altijd 0. Geen 1. 1-2 puffs/inhalaties 2. 3-4 puffs/inhalaties 3. 5-8 puffs/inhalaties 4. 9-12 puffs/inhalaties 5. 13-16 puffs/inhalaties 6. meer dan 16 puffs/inhalaties 0 > 95% voorspeld 1 95-90% 2 89-80% 3 79-70% 4 69-60% 5 59-50% 6 < 50% voorspeld Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 33

Versie 1.0 03-06-2012 Bijlage 8: LLN Tabel Bij de diagnose COPD dient er rekening te worden gehouden met fysiologische achteruitgang van de longfunctie bij het ouder worden. In de onderstaande tabel worden de zogenaamde Lower Limits of Normal (LLN) weer gegeven. Binnen de HZNK wordt de volgende richtlijn gehanteerd: Bij klachten passend bij COPD (bijvoorbeeld: hoesten, dyspnoe d effort, slijm opgeven, etc.) in combinatie met een bij passende rookhistorie kan de diagnose gesteld worden indien de FEV 1 /FVC-ratio <70 is. Bij het ontbreken van deze klachten wordt de ondergrens aangehouden die in de tabel zijn gedefinieerd: Overzicht LLN(1) Leeftijd Vrouwen Ondergrens FEV%/FVC Leeftijd Mannen 25 74 26-31 73 32-36 72 37-41 71 42-46 70 28-33 47-52 69 34-38 53-57 68 39-44 58-62 67 45-49 63-68 66 50-55 69-73 65 56-60 74-78 64 61-66 79-80 63 67-71 >80 62 72-77 61 78-80 60 >80 (1) Schermer T., Afdeling eerstelijnsgeneeskunde, UMC St. Radboud, Nijmegen. Een aantal voorbeelden: 1. Man van 70 jaar, geen klachten, met een FEV 1 /FVC-ratio van 65. In dit geval is er dan sprake van een fysiologische achteruitgang. 2. Man van 70 jaar, klachten: langdurig hoesten, slijm opgeven, met een FEV 1 /FVC-ratio van 65. in dit geval kan de diagnose COPD gesteld worden (indien de anamnese deze diagnose ondersteund). 3. Man van 70 jaar, geen klachten met een FEV 1 /FVC-ratio van 60. Dit is een afwijkende LF afhankelijk van bevindingen uit de anamnese COPD of andere ziekte/aandoening, zie ook tabel differentiaaldiagnose. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 34

Versie 1.0 03-06-2012 Bijlage 9: Curve van Fletcher (Stoppen-met-roken) Veel patiënten denken ten onrechte dat het de moeite niet meer is om te stoppen met roken als er al longschade is. De curve van Fletcher toont duidelijk aan dat het zelfs in gevorderde gevallen de moeite loont om het roken op te geven. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 35

Versie 1.0 03-06-2012 Bijlage 10: Achtergrond informatie inhalatoren De huisarts is verantwoordelijk voor de keuze van het inhalatiemiddel. Hier gaan we in op factoren die de keuze bepalen. Als praktijkondersteuner is het uw taak om de inhalatietechniek te controleren, om te beoordelen of het voorgeschreven middel voldoet en om te beoordelen of een alternatieve toedieningswijze geïndiceerd is. Toedieningsvormen bij exacerbatie Bij een exacerbatie van Astma of COPD ontstaat een toenemende luchtwegobstructie, hyperinflatiestand van de thorax met afvlakking van het diafragma en zwakte van de ademhalingsspieren. Deze pathofysiologische veranderingen kunnen consequentie hebben voor de effectiviteit van de toedieningsvorm. Onderzoek op de Spoedeisende Hulp bij patiënten met een acute exacerbatie van Astma of COPD laat zien dat de effectiviteit tussen de vernevelaar en de dosisaërosol met voorzetkamer niet substantieel verschilt in de acute fase van een exacerbatie. Ook hier is het criterium: kan de patiënt het middel correct gebruiken? Dosisaerosol en voorzetkamer We kennen twee soorten aerosolen: de gewone inhalator (press and breath systeem) de autoinhaler (breath actuated = inademinggestuurd) De vloeistoffen uit dosisaerosolen worden met drijfstoffen verstoven. Er is enige inhalatiekracht (= inspiratoire luchtstroomsterkte) nodig om voldoende medicijn in de longen te krijgen. Ook is een goede coördinatie nodig tussen het moment van verstuiven en inademen. Sommige patiënten schrikken of hoesten als het medicijn vrijkomt of stoppen met ademen als de koude stroom drijfgas tegen de keel slaat. Na het inhaleren moet de patiënt de adem 5-10 seconden vasthouden zodat er meer medicijndeeltjes in de luchtwegen achterblijven. Bij gebruik van de voorzetkamer kan de patiënt rustig in- en uitademen; het is niet nodig de adem vast te houden. Een voorzetkamer met dosisaerosol ondervangt het probleem van de hand-longcoördinatie en is ook geschikt voor patiënten met onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte. Een voorzetkamer met dosisaerosol is zeker geïndiceerd bij ernstige dyspnoe. De lokale bijwerkingen heesheid en spruw komen minder voor bij gebruik van de voorzetkamer. Voor kinderen onder de 4 jaar wordt aan de voorzetkamer een kapje bevestigd dat past over de neus en mond van het kind. Zuigelingen en peuters zijn nog niet in staat uitsluitend door de mond te ademen. Met een kapje komt er vergeleken met de inhalatie via een mondstuk minder medicijn in de longen. Zodra een kind (ook bij dyspnoe) de voorzetkamer met mondstuk kan gebruiken, heeft dit de voorkeur boven de voorzetkamer met kapje. Bij ouderen kunnen de tanden of gebitsprothese in een slechte staat zijn waardoor zij het mondstuk niet stevig tussen de tanden kunnen klemmen en de lippen er niet goed om kunnen sluiten. Dan is een mond-neus masker zinvol. Poederinhalator Het poeder wordt met ademkracht opgezogen. Hoe krachtiger de inademing, hoe beter de medicijndeeltjes de luchtwegen bereiken. Bij patiënten die niet voldoende flow kunnen genereren, zoals bij ernstige dyspnoe, is het niet zeker dat er genoeg medicatie in de luchtwegen komt. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 36

Versie 1.0 03-06-2012 Hand-longcoördinatie speelt een ondergeschikte rol. De vaardigheid om de poederinhalator klaar te maken is wel relevant. Denk aan patiënten met minder gevoel in de vingers, trillende vingers of slecht zicht. Hierdoor kunnen met name de ouderen problemen hebben met capsules of apparaten. Na inhalatie moet de gebruiker gedurende 5-10 seconden de adem vasthouden. Kinderen vanaf 7 jaar zouden de poederinhalator correct moeten kunnen gebruiken. Vernevelapparatuur Vernevelapparatuur gebruiken we in een beperkt aantal omstandigheden. Allereerst de ernstige exacerbatie waarbij de patiënt bijvoorbeeld zo uitgeput is dat de dosisaërosol met voorzetkamer met masker te weinig effect geeft. Een andere reden is een hoge dosering van combinaties van bijvoorbeeld kortwerkende luchtwegverwijders bij patiënten met ernstig Astma of COPD. Verder zijn er patiënten voor wie de dosisaerosol met voorzetkamer om andere redenen geen optie is, bijvoorbeeld door onvermogen of door onvoldoende coöperatie (jonge kinderen). Het periodiek onderhoud door de leverancier van de vernevel apparatuur moet geregeld zijn. De vernevelapparatuur kan gecontamineerd raken. Adequaat reinigen is essentieel. Controlelijst gebruiksklaar maken inhalatoren Turbuhaler Zet de inhalator rechtop. Verwijder de witte beschermdop. Houd de Turbuhaler rechtop met de gekleurde dop naar beneden en draai de gekleurde bodem helemaal rechtsom. Draai terug tot u een klik hoort. Nu is het apparaat gebruiksklaar. (Als in het venstertje een rood streepje zichtbaar wordt, kunt u nog ongeveer twintig keer inhaleren.) Diskus Plaats de duim in de handgreep en draai de Diskus helemaal open. Daarbij hoort u een klik. Mondstuk en schuifje (gekleurd) komen te voorschijn. Duw het schuifje naar achteren, waarbij opnieuw een klik hoorbaar is. De Diskus is nu gereed voor gebruik. De Diskus toont in een venstertje het aantal doses dat nog beschikbaar is. Inhalator Ingelheim Zet de inhalator rechtop. Klap het mondstuk open. Stop een capsule (inhalette) in de opening en sluit het mondstuk weer. Houd de Inhalator rechtop. Druk de witte knop met uw duim één keer helemaal in. Zo prikt u twee gaatjes in de capsule. Cyclohaler Zet de inhalator rechtop. Maak met een draaibeweging de inhalator open. Plaats de capsule in het apparaat. Sluit het apparaat. Perforeer de capsule door eenmaal de rode knopjes aan de zijkant tegelijkertijd in te drukken en los te laten. Autohaler Verwijder het beschermkapje door het lipje aan de achterzijde naar beneden te duwen. Houd de Autohaler rechtop met de inhalatieopening naar beneden. Breng de hefboom omhoog. Schud de Autohaler terwijl de hefboom omhoog staat. Het apparaat is nu klaar voor gebruik. Dosisaerosol met voorzetkamer Zet de inhalatiekamer in elkaar. Schud de inhalator. Houd de inhalatieopening naar beneden. Verwijder het kapje van de aërosol. Plaats de dosisaerosol met de opening naar beneden in de inhalatiekamer. HandiHaler Open de beschermkap en het mondstuk. Neem een capsule uit de verpakking en plaats deze in de speciale opening. Sluit het mondstuk. Laat de beschermkap open. Houd het apparaat rechtop en druk de groene knop volledig in. Novolizer Plaats de poederinhalator voor u. Druk de geribbelde vlakken aan beide zijden van het deksel zachtjes samen, schuif het deksel naar voren ( ) en til deze op. Verwijder de beschermende aluminiumfolie van de patroonhuls en neem de nieuwe patroon uit de huls. Plaats de patroon in de poederinhalator ( ) met de dosisteller naar het mondstuk gericht. (Als u de poederinhalator al Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 37

Versie 1.0 03-06-2012 gebruikt hebt, verwijdert u eerst de lege). Niet op de drukknop drukken terwijl u de patroon plaatst. Zet het deksel weer van bovenaf terug in de zijgeleiders ( ) en duw hem gelijkmatig in de richting van de drukknop ( ) tot hij op zijn plaats klikt. Houd de Novolizer tijdens het gebruik altijd horizontaal. Verwijder eerst de beschermdop door zachtjes op de zijkanten tegelijk te drukken en hem voorwaarts te schuiven in de richting van de pijl ( ). Druk de rode drukknop volledig in. U hoort een luide dubbele klik en de kleur van het controlevenster (het onderste) verandert van rood naar groen. Laat de rode drukknop weer los. De kleur groen in het venster geeft aan dat het apparaat gereed is voor gebruik. Respimat Houd de groene kap gesloten, druk op de veiligheidsknop en trek de doorzichtige houder los. Neem de patroon uit de verpakking. Duw het smalle uiteinde van de patroon in de inhalator tot deze op zijn plaats klikt. De patroon moet voorzichtig tegen een hard oppervlak worden geduwd om er zeker van te zijn dat hij volledig op zijn plaats zit. Verwijder de patroon niet meer als hij eenmaal in de inhalator is geplaatst. Schuif de doorzichtige houder terug op zijn plaats. Houd de Respimat inhalator rechtop, met de groene kap gesloten. Draai de houder in de richting van de rode pijlen op het etiket totdat deze klikt (een halve draai). Open de groene kap tot deze helemaal openklapt. Richt de inhalator naar de grond. Druk op de ontspanner. Sluit de groene kap. Herhaal deze stappen totdat er een wolk te zien is. Breezehaler Zet de inhalator rechtop. Klap de inhalator open. Plaats de capsule in het apparaat. Sluit het apparaat. Perforeer de capsule door eenmaal de blauwe knopjes aan de zijkant tegelijkertijd in te drukken en los te laten. ATTENTIE Bij inhalatiecorticosteroïden: mond spoelen Inhalatie instructie gebruik inhalatoren Poederinhalator Inhalator horizontaal houden Uitademen Mondstuk tussen de tanden plaatsen en met de lippen omsluiten Krachtig en diep inademen Inhalator uit de mond nemen en adem 5 tellen vasthouden Procedure 1-2x herhalen Bij inhalatiecorticosteroïden: mond spoelen Inhalator 1x per week schoonmaken. Met vochtig doekje mondstuk schoonmaken Verstuiver in combinatie met voorzetkamer Verstuiver met de opening naar beneden op de inhalatiekamer plaatsen. Afhankelijk van de uitvoering: Mondstuk tussen de tanden plaatsen en met de lippen omsluiten Kapje voor neus en mond plaatsen Verstuiver indrukken Rustig in- en uitademen: -Volwassene 3-5x -Kind 5-10x Klep tikt meestal hoorbaar, maar niet altijd! Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 38

Versie 1.0 03-06-2012 Onderhoud inhalatoren Poederinhalatoren Vochtigheid beïnvloedt in hoge mate de deeltjesgrootte en daarmee de werkzaamheid. Daarom mogen capsules niet in de koelkast, de badkamer of andere vochtige plaatsen worden bewaard. Bij multidosisinhalatoren (Diskus, Diskhaler, Turbohaler) speelt dit probleem in mindere mate. De inhalator moet 1x per week worden gereinigd. (Dit geldt niet voor de diskus en de turbuhaler.) Het apparaat moet worden schoongemaakt zonder medicijnen er in, behalve bij turbuhaler en diskus! Dosisaerosolen Steeds meer inhalatoren zijn disposables geworden. Voorzetkamers slijten en hebben onderhoud nodig. Controleer op poederaanslag, het functioneren van de kleppen van de voorzetkamer en de doorgankelijkheid van de systemen. Een voorzetkamer moet vóór het eerste gebruik (!) en daarna wekelijks in lauwwarm water met afwasmiddel worden gereinigd. De plastic kamer mag NIET worden nagespoeld met water en ook NIET worden afgedroogd. Gewoon aan de lucht laten drogen op een afdruiprek of op een theedoek. Tot slot Op de site www.longfonds.nl vindt u goede informatie over dit onderwerp. Concept Flowcharts COPD & astma Huisartsenzorg Noord-Kennemerland pagina 39