Diabetes type x Prof. Dr. Frank Nobels Endocrinologie-Diabetologie OLV Ziekenhuis, Aalst-Asse-Ninove
type 1 type 2 (zwdm)
diabetes type 1 of 2 frequenter dan je denkt: ±1/10 sommige zeer zeldzaam andere vrij frequent belangrijke implicaties voor prognose therapie verwanten leert ons veel over fysiopathologie
diabetes type x
casus man 52 j obees, bourgondiër type 2 diabetes sinds 44 j leeftijd behandeld met metformine en 1 injectie trage insuline glycemie 320 mg/dl, HbA1c 7,3% zelfcontrole: fluctuaties ++, goede en erg hoge waarden
casus DM door chronische pancreatitis, ethylische levercirrhose geeft > 10 drinks /d toe bij navragen steatorrhea lab: zeer laag 25-OH vit D 6 ng/ml (nl > 30) Echo: levercirrhose, grote milt, atrofische pancreas met calcificaties gastroscopie: portale hypertensie
casus man 52 j obees, bourgondiër type 2 diabetes sinds 8 j (44 j lft) behandeld met metformine en 1 injectie trage insuline glycemie 320 mg/dl, HbA1c 7,3% zelfcontrole: fluctuaties ++, goede en erg hoge waarden
juiste diagnose: veel implicaties stop alcohol diabetes - A1c vals laag door portale hypertensie (splenomegalie, hyperemische fragiele GI mucosa) - ook minder goede werking van -cellen extra oppassen voor hypo s - voorkeur medicatie die geen hypo s geeft - hepatisch geklaarde medicatie vermijden exocriene pancreasinsufficiëntie - pancreasenzymen, vitd behandelen portale hypertensie - cave hypo s bij -blokkers hoger risico kanker van - lever: jaarlijks Echo, FP - pancreas: screening niet aangeraden (moeilijk), wel preventie met alcohol- en rookstop (en evt. metformine)
steeds denken aan pancreaspathologie (DM type 3c = slechte naam) 3-4% van de diabetici acute pancreatitis chronische pancreatitis pancreascarcinoom pancreastrauma status na pancreatectomie mucoviscidose aangeboren afwijkingen van pancreas bij nieuwe diabetes: vooral goede anamnese naar argumenten voor pancreaspathologie lage drempel voor dosage van lipase, 25OH-vit D, Echo bovenbuik
cave pancreascarcinoom diabetes: risico pancreasca x 2 pancreasca: risico DM x 7 (ong 50%) effect van therapie!
een type 2 diabeet die vermagert maar toch ontregelt
bronsdiabetes, enkel bij extreme hemochromatose
hemochromatosis HFE gen mutatie (High Fe) C282Y/C282Y mutaties homozygoot of C282Y/H63D mutaties compound heterozygoot autosomaal recessief 5/1000 R/aderlatingen
casus 47j, sinds 3j bekend met DM2, ± toevallig vastgesteld nav moeheid bij diagnose: HbA1c 9,2%, G 78 kg, L 1,75m, BMI 25,5 Met dieet en MF: HbA1c 6,8%, G 75 kg Nadien verdere vermagering, HbA1c moeilijk onder 7% te houden, ondanks toevoegen van SU Momenteel: HbA1c 8,7%, G 71 kg met MF 2 x 850 en UD 60 mg 1,5 Voelde zich in begin beter, maar ondertussen terug futloos, geen dorst of polyurie
LADA: latent autoimmune diabetes in adults trage vorm van type 1 DM
LADA: latent autoimmune diabetes in adults trage vorm van type 1 DM 5% van (zogenaamde) type 2 s? antigad65 Al = minder agressief laag C-peptide (maar niet 0) consequenties: - geen SU: doen betacellen sneller uitblussen - voorzichtig met SGLT2i: gevaar ketoacidose - zal sneller evolueren naar insulinenood (cave bij acute infecties)
LADA: latent autoimmune diabetes in adults trage vorm van type 1 DM 5% van (zogenaamde) type 2 s? antigad65 Al = minder agressief laag C-peptide (maar niet 0) consequenties: - geen SU: doen betacellen sneller uitblussen - voorzichtig met SGLT2i: gevaar ketoacidose - zal sneller evolueren naar insulinenood (cave bij acute infecties)
LADA: GLP1a dulaglutide Pozzilli P, et al. DOM 18
een jonge niet-obese type 2 diabeet
een type 2 diabeet die vermagert maar toch ontregelt
casus obees, DM2 A1c 10.8% veel dorst, drinkt veel cola vermagert LADA? had gekund, goed dat je er aan gedacht hebt maar Cpep hoog, GAD 65 neg LADA, = glucotoxiciteit vaak tijdelijk insuline nodig
op verkeerde been LADA: je dacht eerst aan type 2 neonatale diabetes: je dacht eerst aan type 1
casus diagnose type 1 diabetes op lft 3 m toen zeer ziek, ketoacidose, glucose 820 R/4 insuline injecties per dag, nadien insuline pomp geen insuline productie (C peptide negatief) zeer moeilijk te regelen, enorme glycemieschommelingen, HbA1c 8-9%, veel hypo s
type 1 diabetes op leeftijd van 3 m?
DM type 1 niet vóór lft van 6 m immuunsysteem heeft tijd nodig voor de autoimmune destructie van de beta-cellen Edghill et al. Diabetes 2006 Iafusco et al. Diabetologia 2002
² = 1 gen (monogene DM) 1 / 200.000 geboorten (maw 1 per 2 j in België) heterozygoot (AD) Gloyn A,..., Hattersley A. NEJM 2004
neonatale DM: activerende mutaties Kir6.2 = farmacogenetica (precision medicine) Pearson E,..., Hattersley A. NEJM 2006
casus op SU en liberaal dieet veel betere HbA1c veel minder schommelingen en hypo s insulinepomp glibenclamide 5 mg 3x ½/d Zung A, et al. JCEM 2004
film
type 1 diabetes van bij geboorte zelfs jaren later, ook als C-peptide 0 testen voor Kir6.2 mutaties
leert ons veel over fysiologie modulatie van insulinesecretie door glucagon en GLP1 precision diet Pearson E,..., Hattersley A. NEJM 2006
casus vrouw, o 1979, 52 kg, 163 cm, BMI: 19.6 DM2: zus, moeder, grootmoeder (geen insuline) 26 wk zwanger: + 7 kg ogtt: 113-155-111 mg/dl (nl <92, <180, <153) HbA1c 6,2% (44 mmol/mol) anti- cel Al neg zoon, geboortegewicht 3.395 kg 3 m na bevalling: ogtt: 119-140-90 mg/dl (nl <92, <180, <153) HbA1c 5.8% (40 mmol/mol) BMI < 25 voor zwsch en Fgluc 100 37% kans op glucokinase DM
glucokinase diabetes (MODY-2, maturity onset diabetes of the young) monogene diabetes: heterozygote mutatie glucokinase gen (AD) glucosemeter van -cel defect ± 0,5% van de diabetici, 2% van de zwangerschapsdiabetici
Fajans S, et al. NEJM 2001
Glucokinase diabetes gans hun leven
and no significant retinopathy
consequenties voor zwangerschap vanaf 26 wk Echo /2wk: als foetale buikomtrek > 75 ste percentiel, R/insuline Hattersley A, et al. Nature Genetics 1998
atypische zwangerschapsdm niet obees zeker als atypische ogtt (enkel Nglyc )
zeer erfelijke DM verschillende familieleden op jonge leeftijd
casus 37j, diëtist, sportief, niet obees DM2 op relatief jonge leeftijd bij vader, tante (beiden eerst OAD, later insuline), zwdm bij zuster DM sinds 24j lft HNF1a mutatie = MODY3 diagnose nav moeheid (hepatic nuclear type 1.5 factor? 1a) Cpeptide pos antilichamen tegen beta-cellen: neg R/4 insuline injecties /d, maar kon snel afgebouwd, daarna metformine, maar na een jaar toch op insuline gezet
MODY Maturity-Onset Diabetes of the Young ouderdomsdiabetes bij jonge mensen genen die te maken hebben met aanleg van beta-cellen of verdediging tegen schade kunnen soms behandeld worden met OAD soms geassocieerde pathologie Van Crombrugge P, et al. VTD 2011; 2: 6-18. website BDR
HNF1a diabetes (MODY-3) monogene diabetes: heterozygote mutatie HNF1a gen (AD) minder goede aanleg van glucosemeter deel van -cel ± 0,5% van de diabetici
Pearson E,..., Hattersley A. Lancet 2003
Stride A, Hattersley A. Annals of Medicine 2002
casus hepatic nuclear factor 1a (HNF1a) mutatie R/5-5-6E Novorapid-6E Levemir A1c=8% 64 mmol/mol zeer schommelende BG frequent hypo 2014: start SU, + slechts 4E Levemir A1c=7.2% 55 mmol/mol zeer stabiele BG geen hypo
MODY: maturity onset diabetes of the young 2 % van alle diabetes aan denken als type 2 diabetes - op jonge leeftijd, - zeker als niet obees - familiaal voorkomen (AD) precision medecine implicaties voor erfelijkheid en zwangerschap
MODY probability calculator university of Exeter
een type 1,5 te jong en te mager voor type 2 te makkelijk te regelen voor DM1 (zeker als familiaal)
casus verpleegkundige 42 j 44 kg, 1.63 m, BMI 16,6 glucosurie laatste 2 j DM2 glyc 138 mg/dl, HbA1c 7.2% C-pept 0.94 mmol/ml anti-gad65 Al neg hoort slecht moeder: hoort slecht alle zussen/broers problemen zus: DM, hoort slecht, CVA zus: hoort slecht broer: hoort slecht
mitochondriale diabetes
mitochondriale diabetes enkel overerving via moeder variabel ziektebeeld, afh. van plaats van mutatie, afh van verspreiding van de aangetaste mitochondriën (hoeveel cellen, welke organen)
mitochondriale diabetes MIDD (maternally inherited diabetes and deafness) MELAS ( mitochondrial encefalomyopathy, lactate acidosis, stroke-like episodes ) MERRF (myoclonic epilepsy, ragged red muscle fibres) Pearson Syndroom (medullary aplasia, pancreatic atrophy) DIDMOAD=Wolfram syndrome (diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, deafness) Kearns-Sayre syndrome (myopathy, ptosis, oftalmoplegia, heartrythm problems, hypocalcemia, hypogonadism, dysthyreosis, retinitis pigmentosa)
MIDD zeldzaam m.3243a>g mutatie diabetes en doofheid op jonge leeftijd wisselende penetrantie vaak co-morbiditeit (MELAS) precision medicine: - geen metformine (lactaat ) - geen statines? (doen CoQ10 ) - extra CoQ10 - juiste diagnoses van co-morbiditeit
familiale (maternele) diabetes en slecht horen zeker als ook hartproblemen, nierproblemen, TIA s/cva s,...
zeer erfelijke DM verschillende familieleden op jonge leeftijd
leert ons veel over fysiologie metabool syndroom en DM2 zijn gevolg van mitochondriale beschadiging door te veel nutriënten
leert ons veel over fysiologie
migrant met nieuwe DM denken aan: fibrocalceuze pancreatische diabetes (tropische pancreatitis) ketosis-prone type 2 diabetes (flat bush diabetes)
Fibrocalculous pancreatische DM tropische regio s chronische pancreatitis vaak pijnlijk niet ~ ethyl eerder ~ ondervoeding vaak insuline nodig microvasculaire complicaties weinig macrovasculaire complicaties pathogenese?
ketosis-prone type 2 diabetes eerst beschreven bij Afro-americans in de Flatbush wijk van NY vooral niet-caucasisch ras 1 ste presentatie vaak met torenhoge HbA1c (> 10%) en ketose insuline kan nadien afgebouwd worden blijven jaren goed met OAD pathogenese? stoornis in de keton- en FA oxidatie?
diabetes bij niet-caucasiërs, bij migranten
casus 42 j, type 2 diabetes
acromegalie? doseer IGF-1: GH pulsatiel, IGF-1 niet
anti-insuline contraregulerende hormonen
meer diabetes bij verschillende syndromen Mucoviscidose Down Klinefelter Turner Prader Willi Laurence Moon Biedl Myotone dystrofie...
diabetes bij rare comorbiditeit
besluiten
meer diabetes dan type 1, type 2 Diagnosis and classification of diabetes mellitus ADA 2014
een jonge niet-obese type 2 diabeet denk aan MODY, LADA, pancreaspathologie
een type 2 diabeet die vermagert maar toch ontregelt denk aan LADA, pancreaspathologie
een type 1,5 te jong en te mager voor type 2 te makkelijk te regelen voor DM1 (zeker als familiaal) denk aan MODY
diabetes en slecht horen zeker als ook hartproblemen, nierproblemen, TIA s/cva s,... denk aan mitochondriale diabetes
zeer erfelijke DM verschillende familieleden op jonge leeftijd denk aan MODY, mitochondriale diabetes
diabetes bij niet-caucasiërs bij migranten denk aan tropische pancreatitis, Flatbush DM
diabetes bij rare comorbiditeit denk aan mitochondriale diabetes, endocriene, genetische syndromen
atypische zwangerschapsdm niet obees zeker als atypische ogtt (enkel Nglyc ) denk aan MODY (vnl. glucokinase DM)
type 1 diabetes van bij de geboorte denk aan neonatale diabetes