Als de richtlijnen zwijgen Harold J.G.M. van Megen en Neeltje M. Batelaan
Persisterende OCD Onvoldoende effect bij Behandeling cf richtlijn Behandeling cf richtlijn komt niet op gang (Het ontwikkelen van) alternatieve behandelmethoden Behandeling forceren via dwangmaatregelen?
Obsessieve-compulsieve stoornis zonder ernstige comorbide depressie met ernstige comorbide depressie maak keuze in overleg met patiënt (met lichte voorkeur voor psychologische behandeling psychologische behandeling farmacotherapie exposure met responspreventie (10-20 weken) SSRI (12 weken) ander SSRI (12 weken) combineer met cognitieve therapie tot in totaal maximaal 30 weken combinatietherapie SSRI + gedragstherapie SSRI + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie Clomipramine + gedragstherapie Clomipramine + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie verwijs naar gespecialiseerde setting overweeg psychochirurgie pas handicapmodel toe ( care ) 3
Vraag 1 Net als bij depressies zouden we ook bij OCS wel wat lager kunnen doseren, m.a.w. dosisverhoging helpt ook bij OCS niet.
Bloch e.a. Meta analysis of dose response relationship of SSRI in OCD. Mol. Psych 2009 1-6. Medication Min (mg) Max (mg) Low (mg) Med (mg) High (mg) Fluoxetine 20 80 20-30 40-50 60-80 Sertraline 50 200 50-75 100-175 200 Paroxetine 20 60 20-30 40-50 60 Fluvoxamine 150 300 50-150 200-250 300-350 Citalopram 20 60-80 20-30 40-50 60-80 Escitalopram 10 40 10-15 20-25 30-40
Bloch e.a. Meta analysis of dose response relationship of SSRI in OCD. Mol. Psych 2009 1-6. Medication Min (mg) Max (mg) Low (mg) Med (mg) High (mg) Fluoxetine 20 80 20-30 40-50 60-80 Sertraline 50 200 50-75 100-175 200 Paroxetine 20 60 20-30 40-50 60 Fluvoxamine 150 300 50-150 200-250 300-350 Citalopram 20 60-80 20-30 40-50 60-80 Escitalopram 10 40 10-15 20-25 30-40
Obsessieve-compulsieve stoornis zonder ernstige comorbide depressie met ernstige comorbide depressie maak keuze in overleg met patiënt (met lichte voorkeur voor psychologische behandeling psychologische behandeling farmacotherapie exposure met responspreventie (10-20 weken) SSRI (12 weken) ander SSRI (12 weken) combineer met cognitieve therapie tot in totaal maximaal 30 weken combinatietherapie SSRI + gedragstherapie SSRI + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie Clomipramine + gedragstherapie Clomipramine + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie verwijs naar gespecialiseerde setting overweeg psychochirurgie pas handicapmodel toe ( care ) 7
Vraag 2 Het is niet zinvol om na succesvolle farmacotherapie ook nog CBT te geven
Obsessieve-compulsieve stoornis zonder ernstige comorbide depressie met ernstige comorbide depressie maak keuze in overleg met patiënt (met lichte voorkeur voor psychologische behandeling psychologische behandeling farmacotherapie exposure met responspreventie (10-20 weken) SSRI (12 weken) ander SSRI (12 weken) combineer met cognitieve therapie tot in totaal maximaal 30 weken combinatietherapie SSRI + gedragstherapie SSRI + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie Clomipramine + gedragstherapie Clomipramine + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie verwijs naar gespecialiseerde setting overweeg psychochirurgie pas handicapmodel toe ( care ) 9
Total Y-BOCS score in OCD patients on antidepressants alone (D) or antidepressants and CBT (Com) 25 Mean YBOCS total score 21 17 13 9 * * 5 0 9 18 27 Weeks of treatment Com D
Fase II; Responders Analyse 40 30 35 25 30 25 20 15 10 5 Fluvox Cogn Ther 20 15 10 5 Fluvox Cogn Ther 0 Fase II Completers 0 Fase II ITT Fisher Exact: p<0.001 Chi Kwadraat (df=1)= 3.97; p<0.10
Obsessieve-compulsieve stoornis zonder ernstige comorbide depressie met ernstige comorbide depressie maak keuze in overleg met patiënt (met lichte voorkeur voor psychologische behandeling psychologische behandeling farmacotherapie exposure met responspreventie (10-20 weken) SSRI (12 weken) ander SSRI (12 weken) combineer met cognitieve therapie tot in totaal maximaal 30 weken combinatietherapie SSRI + gedragstherapie SSRI + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie Clomipramine + gedragstherapie Clomipramine + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie verwijs naar gespecialiseerde setting overweeg psychochirurgie pas handicapmodel toe ( care ) 12
Vraag 3 Als clozapine al een effect op OCS heeft is dat in negatieve zin.
Vraag 4 De andere atypische antipsychotica kunnen goed gecombineerd worden met een SSRI voor een additioneel verbeterend effect.
Additie met antipsychotica DB Studie N Middelen Dosis Commentaar Mc Dougle e.a 1994 17 Fluv + pla vs. fluvo + haloperidol max. 10mg Combi significant > Mc Dougle e.a. 2000 36 SRI + pla vs. SRI + risperdal 1-7 mg Combi significant > Baxter e.a 2002 20 SRI + pla vs. SRI + risperdal 1 mg Combi significant > Hollander e.a. 2003 16 SRI + pla vs. SRI + risperdal 0.5-3 mg Combi significant > Erzegovesi e.a. 2005 45 Fluv + pla vs. Flu + risperdal 0.5 mg Combi significant > Xiaohua e.a. 2005 16 SRI + placebo and risperdal and Haloperidol 1 mg/2 mg Combi sign on obsessions Bystritsky e.a.2004 26 SRI + pla vs. SRI + olanzepine 5-20 mg Combi significant >? Shapira e.a. 2004 44 Fluox +pla vs. Fluox + olanzepine 5-10 mg n.s. Denys/van Megen 40 SRI + pla vs. SRI + quetiapine 200-300 mg Combi significant > e.a. 2004? Fineberg e.a. 2005 21 SRI + pla vs. SRI + quetiapine 400 mg n.s. Carey e.a. 2005 42 SRI + pla vs. SRI + quetiapine flex. dose n.s. (6wks SRI, titration quetiapine) Kordon e.a. 2008 40 SRI/clom + pla vs. SRI/clom + quetiapine 400-600 mg ns
Obsessieve-compulsieve stoornis zonder ernstige comorbide depressie met ernstige comorbide depressie maak keuze in overleg met patiënt (met lichte voorkeur voor psychologische behandeling psychologische behandeling farmacotherapie exposure met responspreventie (10-20 weken) SSRI (12 weken) ander SSRI (12 weken) combineer met cognitieve therapie tot in totaal maximaal 30 weken combinatietherapie SSRI + gedragstherapie SSRI + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie Clomipramine + gedragstherapie? Clomipramine + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie verwijs naar gespecialiseerde setting overweeg psychochirurgie pas handicapmodel toe ( care )
Obsessieve-compulsieve stoornis zonder ernstige comorbide depressie met ernstige comorbide depressie maak keuze in overleg met patiënt (met lichte voorkeur voor psychologische behandeling psychologische behandeling farmacotherapie exposure met responspreventie (10-20 weken) SSRI (12 weken) ander SSRI (12 weken) combineer met cognitieve therapie tot in totaal maximaal 30 weken combinatietherapie SSRI + gedragstherapie SSRI + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie Clomipramine + gedragstherapie? Clomipramine + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie verwijs naar gespecialiseerde setting overweeg psychochirurgie pas handicapmodel toe ( care )
Obsessieve-compulsieve stoornis zonder ernstige comorbide depressie met ernstige comorbide depressie maak keuze in overleg met patiënt (met lichte voorkeur voor psychologische behandeling psychologische behandeling farmacotherapie exposure met responspreventie (10-20 weken) SSRI (12 weken) ander SSRI (12 weken) combineer met cognitieve therapie tot in totaal maximaal 30 weken combinatietherapie SSRI + gedragstherapie SSRI + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie Clomipramine + gedragstherapie Clomipramine + atypisch antipsychoticum + gedragstherapie verwijs naar gespecialiseerde setting overweeg psychochirurgie pas handicapmodel toe ( care )
Gespecialiseerd centrum Wat mag je verwachten dat een gespecialiseerd centrum doet of gaat doen?
Factoranalyse met Y-BOCS checklist UMC Utrecht cohort Smetvrees & schoonmaken 21% Agressieve, sexuele, religieuze obsessies 11% Somatische obsessies & controleren 16% Perfectionisme & controleren 26% High risk assessment & controleren 26%
Cognitie persoonlijkheid CORTEX SMC DLPC PLC ALPC Reward system Verslaving/ motoriek putamen caudatus accumbens wilskracht Indirect systeem - D 2 STRIATUM D 1 (-) (+) Thalamus Gll.Pall. Ext SN Direct systeem - - - Nucl. Subthal... + Gll. Pall. Int/ Spinal cord brainstem Bron: Bar-Gad en Bergman 2001, aangepast amydalae Angst
Vraag 5 Het is een goed idee om al bij aanvang van de klinische behandeling veel specifieker te focussen op het cluster symptomen?
Vraag 6 Omdat we als het goed is homogene populaties op onze (dag)klinieken krijgen, is het goed om per angstcentrum afspraken te maken over hoe er behandeld en geevalueerd worde zodat we de verschillende interventies op effectiviteit kunnen toetsen.
Nieuwe behandelmogelijkheden biologisch psychologisch Poor insight Inferential based aproach
Glutamaat Dopamine CORTEX SMC DLPC ACC ALPC putamen caudatus accumbens Indirect systeem - D 2 STRIATUM D 1 (-) (+) Thalamus Gll.Pall. Ext - Nucl. Subthal... + SN Gll. Pall. Int/ Direct systeem - - Spinal cord brainstem Bron: Bar-Gad en Bergman 2001, aangepast amydalae
De relatie glutmaat en OCS 1. Sign concentratie glu en glutamine in nucl. Caudatus; effect normaliseert na behandeling met paroxetine 2. Bij OCD pts is Glu concentratie in LCS 3. Genetica: + relatie 2p24 gen dat betrokken is bij beëindiging glu effect en OCS 4. Transgenetische muis met D1 potentiering (en dus glu excitatie) hebben OCS 5. MK-801 (NMDA antagonist stimuleert OC gedrag 6. Vrouwelijke OCS hebben significante glu/glut in bijna alle ACC regio s en zijn gecorreleerd met ernst vd OCS. 7. Myoinositol in rechter ACC verhoogd bij M en V. 8. Aantal studies met glutaminerge compounds zijn veelbelovend voor OCS
Metabotropic receptors
Ionotropic: NMDA, kainate, AMPA
Nieuwe behandelmogelijkheden biologisch psychologisch Poor insight Glutamaat; - Memantine - Riluzole - Topiramaat - Lamotrigine Inferential based aproach
Riluzole OCD Auteur/jaar Open /blind N= Dosis als additie duur resultaat Therapie resistent Therapie resistent jeugd Therapie resistent Coric e.a. 2005 Grant e.a. 2007 Pittenger e.a. 2008 Open 13 100 mg 6-12 wken 39 % respons > 35% op Y-BOCS Open 6 Max. 120 mg 12 wken 2/3 respons > 30% op Y-BOCS Hoarding? Open 13 100-200 mg 12 wken 50% respons >35% blijvend resultaat
ERROR: undefined OFFENDING COMMAND: G STACK: 1 0 [] 8.3333 10 1 0