v27; FK Achtergrondinformatie Angststoornis Pagina 1 van 7

Transcriptie

1 v27; FK Achtergrondinformatie Angststoornis Pagina 1 van 7 Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders Graag reactie voor 1 september 16 van de registratiehouders die volgens de consultatieprocedure kunnen reageren. Angststoornissen I Advies Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI s boven serotonerge TCA s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden. Aanvullingen op standaardadvies Middel Aanvullende zin hydroxyzine Hydroxyzine heeft geen plaats in de behandeling van angststoornissen, vanwege de geringe anxiolytische werking en de bijwerkingen. buspiron Bij onvoldoende effect van antidepressiva heeft buspiron een beperkte plaats in de behandeling van een gegeneraliseerde angststoornis. pregabaline Pregabaline heeft alleen een plaats in de behandeling van gegeneraliseerde angststoornissen indien niet wordt uitgekomen met antidepressiva of buspiron, omdat de effectiviteit van pregabaline op de langere termijn nog onvoldoende duidelijk is. propranolol Propranolol kan bij examenangst/plankenkoorts incidenteel een half tot twee uur voor de te leveren prestatie worden ingenomen. valeriaan Valeriaan heeft geen plaats in de behandeling van angststoornissen, vanwege de zeer beperkte anxiolytische werking. benzodiazepinen Indien de antidepressiva en cognitieve gedragstherapie niet voldoende effectief zijn, hebben benzodiazepinen een beperkte plaats in de onderhoudsbehandeling van sociale angststoornissen en paniekstoornissen. Daarnaast kunnen benzodiazepinen bij de start van een behandeling met antidepressiva kortdurend worden toegevoegd (maximaal 2-4 weken) om de initieel toenemende angst op te vangen. antipsychotica Antipsychotica worden niet aanbevolen voor de behandeling van angststoornissen, vanwege de kans op ernstige bijwerkingen als extrapiramidale stoornissen en metabool syndroom. 1 II Uitgangspunten behandeling Definitie De term angststoornissen omvat verschillende stoornissen met abnormale angst, waarbij angst het belangrijkste symptoom is. Hieronder worden de belangrijkste van deze stoornissen onderscheiden waarvoor medicatie aangewezen kan zijn. 1

2 v27; FK Achtergrondinformatie Angststoornis Pagina 2 van Een gegeneraliseerde angststoornis kenmerkt zich door aanhoudende (> 6 maanden durende) nervositeit, bezorgdheid en een sterke neiging om te piekeren over kleine, dagelijkse problemen en gebeurtenissen. Dagen met klachten zijn in de meerderheid en de persoon heeft moeite het piekeren onder controle te houden. Een sociale angststoornis (sociale fobie) kenmerkt zich door een abnormale angst voor situaties waarin de patiënt wordt blootgesteld aan een mogelijke kritische beoordeling door anderen en waarin hij bang is zich belachelijk te maken. Symptomen moeten minstens zes maanden aanwezig zijn en het dagelijks leven belemmeren, voordat over een stoornis gesproken kan worden. De sociale angststoornis (sociale fobie) kan betrekking hebben op één specifieke situatie, zoals spreken in het openbaar, of op meerdere situaties. Een specifieke fobie kenmerkt zich door abnormale angst voor een bepaald object, bijvoorbeeld spinnen, slangen of bloed, of voor een bepaalde situatie, zoals hoogte (hoogtevrees), kleine ruimte (claustrofobie) of onweer. Confrontatie met het object of de situatie vermijdt men of doorstaat men met verhoogde lichamelijke waakzaamheid. Een paniekstoornis kenmerkt zich door recidiverende, niet-voorspelbare paniekaanvallen, waarbij men tussen de aanvallen door, bang is een nieuwe paniekaanval te krijgen. Hypochondrie kenmerkt zich door een aanhoudende angstige preoccupatie met de mogelijkheid een ernstige ziekte te hebben of te krijgen, ondanks adequate medische beoordeling en geruststelling. Onschuldige lichamelijke verschijnselen worden als tekenen van een ernstige ziekte gezien. Een posttraumatische stress-stoornis (PTSS) ontstaat als gevolg van ernstige stress-gevende situaties, waarbij sprake is van levensbedreiging, ernstig lichamelijk of psychisch letsel. De achterliggende stress-gevende situaties kunnen zeer divers zijn, bijvoorbeeld: oorlog, verkeersongevallen, bedreigingen, huiselijk geweld, berovingen, martelingen, seksueel misbruik, kindermishandeling, emotionele verwaarlozing en pesten. Een obsessieve compulsieve stoornis (OCS) kenmerkt zich door dwangmatige gedachten (obsessies) en/of dwangmatige handelingen (compulsies). Deze tekst heeft betrekking op de behandeling van volwassen patiënten met een angststoornis, of de aan angst gerelateerde stoornissen posttraumatische stressstoornis en obsessieve compulsieve stoornis. Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen en jongeren bestaan niet. Meer informatie over het behandelen van angststoornissen bij kinderen en jongeren is te vinden via Symptomen Normale angst is functioneel in gevaarlijke situaties en bereidt iemand voor op vluchten of vechten. Symptomen zijn verhoogde bloeddruk en spiertonus, versnelde hartslag en ademhaling, specifieke gedachten (zoals er overkomt me iets vreselijks ) en gedragingen (zoals verstijven of wegvluchten). Bij abnormale angst ontstaat een ongewoon heftige en/of langdurige angst, die niet past bij de situatie en die voor derden vaak moeilijk invoelbaar is. De angst gaat gepaard met onjuiste cognities en een disfunctionele copingstijl. Behandeldoel Behandeling richt zich op activering van de patiënt en op het tegengaan van vermijding van de uitlokkende factor(en), zodanig dat deze de klachten onder ogen ziet en er zelf mee aan de slag gaat met ondersteuning van anderen en/of de huisarts. De behandeling van een posttraumatische stress-stoornis is daarnaast gericht op het verwerken van de traumatische herinneringen. Bij een obsessieve compulsieve stoornis richt de behandeling zich op het verminderen van de dwanggedachten en -handelingen. 2

3 v27; FK Achtergrondinformatie Angststoornis Pagina 3 van 7 Uitgangspunten 1 Bij veel patiënten die zich melden met angstklachten, is sprake van een relatief kortdurende normale reactie op een stress-gevende gebeurtenis. Daarbij is een medicamenteuze behandeling niet aangewezen. Indien wel sprake is van een angststoornis, wordt altijd gestart met psycho-educatie. Desgewenst wordt een POH- GGZ in de eerstelijnszorg ingeschakeld of wordt de patiënt doorverwezen naar de tweedelijnszorg. De keuze van verdere behandeling hangt af van het type, de ernst van de klachten en de (frequent aanwezige) comorbiditeit, zoals depressie, verslavingsproblemen of andere angststoornissen. Alle beslissingen worden gemaakt na overleg met de patiënt over de werkzaamheid, bijwerkingen en duur van het effect van de verschillende behandelingen. Indien van toepassing worden bij de keuze voor een behandeling de ervaring en uitkomsten van eerdere behandelingen meegewogen. Bij een obsessieve compulsieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis of een posttraumatische stress-stoornis is het veelal verstandig om direct te verwijzen, omdat deze aandoeningen specialistische behandeling behoeven (zie III B Behandeling PTSS en OCS). In tabel 1 worden de verschillende behandelopties kort beschreven, een uitgebreide beschrijving van de behandeling van angststoornissen is terug te vinden in de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen ( d=3). Tabel 1. Behandelopties Diagnose Behandelopties Angstklachten Voorlichting met controle, medicamenteuze interventie niet nodig. NB Overweeg bij examenangst/plankenkoorts (sociale angststoornis): incidenteel bètablokker (propranolol). Gegeneraliseerde Bij geringe ziektelast: voorlichting en zelfhulpadviezen. angststoornis Bij onvoldoende effect van voorlichting en zelfhulpadviezen (na 6-8 weken), of indien de patiënt geen zelfhulp wil, of bij ernstige ziektelast: intensievere vormen van cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide (combinatie heeft meerwaarde als de afzonderlijke behandelingen onvoldoende effect hebben). Bij combinatie van een angststoornis en een ernstige depressie is eerst medicamenteus behandelen, gevolgd door cognitieve gedragstherapie na opklaren van de depressie of een combinatiebehandeling geïndiceerd. Bij alcohol- of drugsproblemen: behandel eerst de verslaving, omdat dan duidelijk wordt of en welke angstproblematiek overblijft. Overweeg, als dit niet lukt, een behandeling van de verslaving en de angststoornis tegelijkertijd. Sociale angststoornis Bij sociale angststoornis is cognitieve gedragstherapie even effectief als een antidepressivum; wel is de kans op terugval kleiner bij gedragstherapie. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol ( tot 40 mg) worden gebruikt een half tot twee uur voor de te leveren prestatie. Paniekstoornis Bij paniekstoornis is cognitieve gedragstherapie even effectief als een antidepressivum; wel is de kans op terugval kleiner bij gedragstherapie. Posttraumatische stress-stoornis (PTSS) Obsessieve Verwijzen naar een gespecialiseerde behandelaar voor cognitieve gedragstherapie of Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR). Verwijzen naar een gespecialiseerde behandelaar. 3

4 v27; FK Achtergrondinformatie Angststoornis Pagina 4 van 7 compulsieve stoornis (OCS) III A Stappenplan behandeling Angststoornissen Stap 1 Niet-medicamenteus: Voorlichting, bij angststoornissen met relatief gering lijden en weinig tot geen sociaal disfunctioneren gevolgd door zelfhulpadviezen met begeleiding door de huisarts of op afstand (bv. via internet). Alternatief voor Stap 1 Alternatief voor Stap 1 Stap 2 Patiënten met angst neigen ernaar hun problemen door anderen te laten oplossen. Daarmee leren ze niet hun angst te overwinnen. De arts activeert de patiënt zodanig, dat deze de klachten onder ogen ziet en er zelf mee aan de slag gaat met ondersteuning van anderen, de huisarts of de praktijkondersteuner GGZ. Bij de behandeling van een gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie, paniekstoornis, specifieke fobie en hypochondrie neemt cognitieve gedragstherapie een belangrijke plaats in. De huisarts en/of praktijkondersteuner GGZ kunnen tijdens de consultvoering gebruik maken van de principes van cognitieve gedragstherapie, of bij onvoldoende effect of ernstiger klachten verwijzen naar een psycholoog of psychiater. Bij een comorbide ernstige depressie: - een combinatiebehandeling (eerst medicamenteuze behandeling, gevolgd door cognitieve gedragstherapie wanneer de depressie voldoende is opgeklaard) of - medicamenteuze behandeling (zie stap 2) De kans op het ontwikkelen van een depressie is het sterkst bij een gegeneraliseerde angststoornis en bij een paniekstoornis. De combinatie van een angststoornis en een depressie komt frequent voor en is geassocieerd met ernstiger en langer durende klachten, langzamer herstel, toegenomen risico op recidief, meer psychosociale beperkingen en slechtere kwaliteit van leven. Ook zal deze combinatie vaker tot een psychiatrische opname of een suïcidepoging leiden. Bij alcohol- of drugsproblemen: behandel eerst de verslaving, omdat dan duidelijk wordt of en welke angstproblematiek overblijft. Overweeg, als dit niet lukt, een behandeling van de verslaving en de angststoornis tegelijkertijd. Angststoornissen en alcoholmisbruik gaan vaak samen. Het lijkt erop dat alcoholmisbruik zowel de oorzaak als het gevolg van de angststoornis kan zijn, maar meestal ontstaat het alcoholmisbruik na de angststoornis. Alcohol wordt gebruikt als zelfmedicatie tegen angst. Voor een adequate diagnostiek van de angststoornis is stoppen of drastisch minderen van het alcoholgebruik noodzakelijk. Bij onvoldoende effect van stap 1 na 6-8 weken, of indien de patiënt geen zelfhulp wil, of bij ernstig lijden en/of aanzienlijk sociaal disfunctioneren: 4

5 v27; FK Achtergrondinformatie Angststoornis Pagina van 7 - cognitieve gedragstherapie door een psycholoog of psychiater Alternatief voor Stap 2 Let op Antidepressivum: 1) SSRI (sertraline, paroxetine of citalopram) 2) Bij intolerantie of onvoldoende effect van een SSRI is bij een gegeneraliseerde angststoornis of een paniekstoornis een serotonerg TCA (bij voorkeur clomipramine, eventueel imipramine) een alternatief Zie Tabel 2 voor factoren die relevant zijn bij het maken van de keuze van het antidepressivum. Het effect van antidepressiva treedt soms pas na een paar weken in. De minimale behandelduur is 6-12 maanden na remissie. Informeer vooraf naar het gebruik van zelfmedicatie, zoals passiflora, valeriaan en sint-janskruid. Sint-janskruid heeft een groot aantal interacties met reguliere geneesmiddelen. Start bij SSRI s direct met de standaarddosering, of indien bijwerkingen verwacht worden met de helft van de dosering om na 1-2 weken te verhogen tot de standaarddosering. Start bij ouderen bij voorkeur met een lagere dosering. Start bij TCA s met een lage dosering om de bijwerkingen te beperken en verhoog daarna geleidelijk tot de streefdosis. Bij ouderen is het raadzaam om een lagere begindosering (de helft of een derde) te hanteren en de dosering langzamer op te bouwen. Instrueer de patiënt contact op te nemen bij het optreden van onacceptabele bijwerkingen, maar leg ook uit dat bijwerkingen vaak (snel) verdwijnen. Het is belangrijk te vertellen dat vaak enige toename van angst- en paniekverschijnselen (vooral bij de paniekstoornis) in de eerste weken na de start van de behandeling optreedt. Bij een gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie en paniekstoornis kan deze toename van angst eventueel worden opgevangen door gedurende 2-4 weken een benzodiazepine toe te voegen. Een onderhoudsbehandeling die uitsluitend bestaat uit gebruik van een benzodiazepine is in het algemeen ongewenst, vanwege de kans op afhankelijkheid en bijwerkingen. Alleen wanneer patiënten onvoldoende reageren op zowel verschillende antidepressiva als gedragstherapie is dit een optie. Stap 3 Bij sociale fobie of paniekstoornis is cognitieve gedragstherapie even effectief als een antidepressivum; wel is het risico op terugval kleiner bij gedragstherapie. Het effect van SSRI s en serotonerge TCA s is vergelijkbaar bij gegeneraliseerde angststoornis en bij paniekstoornis. Vanwege het bijwerkingenprofiel, een eenvoudiger doseerschema en daardoor een betere therapietrouw is er een lichte voorkeur voor SSRI s. Bij sociale fobie, specifieke fobie en hypochondrie is het effect van TCA s nauwelijks onderzocht. Bij onvoldoende effect van gedragstherapie of

6 v27; FK Achtergrondinformatie Angststoornis Pagina 6 van 7 antidepressiva alleen: combinatie van een antidepressivum en gedragstherapie. Stap 4 Bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen na 6 weken op de maximumdosering: probeer een ander SSRI. Bij onvoldoende effect van psychotherapie of antidepressiva alleen heeft combinatie van beide therapieën meerwaarde. Effectieve medicamenteuze behandeling 6-12 maanden voortzetten en daarna uitsluipen met terugvalpreventie; gedragstherapie afsluiten. Bij terugval de medicatie herstarten en langer continueren. Bronnen [1] NHG-Standaard Angst (tweede herziening). Huisarts Wet 12; : [2] Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut, Tabel 2. Factoren die een rol spelen bij de keuze van een antidepressivum Bij comorbide psychische stoornissen als een depressie of boulimia nervosa: kies voor een SSRI. Na een recent hartinfarct, hartfalen, hartritmestoornissen, mictieproblemen (urineretentie) en onbehandeld glaucoom: kies bij voorkeur een SSRI vanwege de toegenomen kans op cardiovasculaire bijwerkingen (orthostatische hypotensie, tachycardie en ritmestoornissen) bij TCA s. Bij het gelijktijdig gebruik van een NSAID (ook diclofenac/misoprostol combinatiepreparaat), anticoagulantia, acetylsalicylzuur, clopidogrel of oraal corticosteroïd: kies voor een serotonerg TCA of combineer een SSRI met adequate maagbescherming (zie NHG-Standaard Maagklachten). Kies bij ouderen bij voorkeur een SSRI met zo min mogelijk interacties, zoals citalopram of sertraline, start met een lagere dosering. Controleer bij gelijktijdig gebruik van een diureticum het natriumgehalte, -9 dagen na het starten van een SSRI. Herhaal deze controle bij dosisverhoging. Vervang bij hyponatriëmie indien mogelijk het SSRI door een TCA. Controleer elektrolyten (m.n. natrium, kalium) ook zonder gebruik van diuretica, indien zich een intercurrente ziekte (diarree, braken) voordoet met meer kans op elektrolytstoornissen. Bij de ziekte van Parkinson kunnen extrapiramidale bijwerkingen optreden bij gebruik van SSRI s. Er bestaat een relatieve contra-indicatie voor TCA s bij cognitieve stoornissen, vanwege de anticholinerge effecten. De keuze voor een serotonerg TCA of een SSRI wordt bepaald door het bijwerkingenprofiel in relatie tot de klinische kenmerken van de patiënt, aangezien er geen verschil ten aanzien van de effectiviteit bestaat. Bij gebruik van serotonerge middelen, zoals triptanen, SSRI s of serotonerge TCA s (maar ook andere middelen zoals tramadol, sint-janskruid) kan het zeldzame, maar potentieel fatale serotoninesyndroom optreden. Dit syndroom is vooral berucht bij gebruik van MAO-remmers. Antidepressiva kunnen gebruikt worden bij zwangerschap(swens) of bij lactatie, er moet daarbij telkens een afweging worden gemaakt van de noodzaak van de behandeling ten opzichte van de beperkte maar onzekere risico s voor het (ongeboren) kind. Zie voor meer informatie III B Behandeling posttraumatische stress-stoornis of obsessieve compulsieve stoornis 6

7 v27; FK Achtergrondinformatie Angststoornis Pagina 7 van 7 Bij Posttraumatische Stress-stoornis (PTSS) of Obsessieve Compulsieve Stoornis (OCS): verwijs naar een gespecialiseerd behandelaar. De behandeling van een posttraumatische stress-stoornis (PTSS) bestaat uit: 1. cognitieve gedragstherapie (CGT) met (imaginaire) exposure aan de psychotraumatische situaties die vermeden worden, of 2. Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) 3. SSRI (sertraline, paroxetine) Het effect van combinatie van bovenstaande therapieën is niet onderzocht en wordt niet aanbevolen. Het effect bij PTSS kan in het algemeen pas na 8-12 weken beoordeeld worden. Bij de behandeling van OCS wordt gestart met exposure in vivo met responspreventie. Hierbij wordt de patiënt blootgesteld aan de stimuli die zowel zijn obsessies als zijn neiging tot het uitvoeren van angstreducerende dwanghandelingen uitlokken. Hierbij wordt de patiënt verhinderd deze uit te voeren (responspreventie). IV Geneesmiddelen Groep Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI s) Serotonine-noradrenaline heropname remmers (SNRI s) Bètablokkers Overige anxiolytica Tricyclische antidepressiva (TCA s) Anti-epileptica Benzodiazepinen []= off-label-toepassing Geneesmiddelen [citalopram] escitalopram [fluoxetine] [fluvoxamine] paroxetine sertraline duloxetine venlafaxine [propranolol] buspiron hydroxyzine Serotonerg: clomipramine [imipramine] pregabaline alprazolam bromazepam chloordiazepoxide clobazam clorazepinezuur diazepam lorazepam oxazepam prazepam 7