Hart- en vaatziekten Een onderschatte risicofactore voor vallen Toekomstig letsel voorkomen Nathalie van der Velde Internist-Geriater & opleider Amsterdam UMC, Amsterdam
Samenleving vergrijst Adaptatie: traditioneel ziektegericht patiënt-functiegericht
Atypische presentatie: vallen 65+ 1/3 valt jaarlijks, de helft vaker
50% letsel, 10-15% ernstig No.1 verwijsreden letsel gerelateerd SEH bezoek
Valgerelateerd letsel neemt toe 102.000 SEH valgerelateerd bezoeken in NL (2017) Iedere 5 min iemand op SEH ivm een val 37.300 opnames in NL (2016) 50% valgerelateerde ZH opnames 2030 Verdubbeling valgerelateerde overlijdens 2007-2017 11 doden door vallen per dag in NL 0.85-1.5% totale gezondheidszorgkosten valgerelateerd Top 20 duurste gezondheidszorgkosten VeiligheidNL, ongevalscijfers 2017; Heinrich S et al, Osteopor Int 2010; Hartholt K 2011
Vallen = symptoom Vallen = atypische ziektepresentatie Vele risicofactoren Meestal multifactorieel Vallen als symptoom
Oorzaken van vallen Fysiologische veroudering Extrinsieke factoren Intrinsieke factoren Vallen
Evenwichtsorgaan: Verminderde stabalans Bindweefsel: Stuggere gewrichten, stand tenen Hersenen: Trager Gehoor Contrast en diepte zien Skelet: Osteoporose Longen: Minder capaciteit (Grote reserve) Zenuwen: Verlies snelle gemyeliniseerde type2 vezels tragere reflexen. Spieren: Minder massa, sarcopenie (patho)fysiologie veroudering
Extrinsieke risicofactoren
Intrinsieke valrisicofactoren
Vallen: multifactorieel RR/OR Range Muscle weakness 4.4 1.5-10.3 History of falls 3.0 1.7-7.0 Gait deficit 2.9 1.3-5.6 Balance deficit 2.9 1.6-5.4 Use of assistive device 2.6 1.2-4.6 Visual deficit 2.5 1.6-3.5 Arthritis 2.4 1.9-2.9 Impaired ADL 2.3 1.5-3.1 Depression 2.2 1.7-2.5 Cognitive impairment 1.8 1.0-2.3 Age> 80 years 1.7 1.1-2.5 Adapted from Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons developed by the American Geriatrics Society Panel on Falls in Older Persons.
Cardiovasculaire valrisicofactoren Prevalentie cardiovasculaire oorzaken bij vallen onderschat Overlap syncope & vallen Davies et al. Age Ageing 1996 Cronin H et al. Clin Geriatr Med 2010 Landelijke richtlijn valprevente: www.richtlijnendatabase.nl
Wat is wat? Syncope: Wegraking: Val:
Van Dijk G et al, NTVG 2018
Definities Syncope: voorbijgaand bewustzijnsverlies door cerebrale hypoperfusie Wegraking: inclusief andere oorzaken bewustzijnsverlies Val: onverwacht terecht komen op lagere positie zonder bewustzijnsverlies
Overlap vallen en syncope 50% wegrakingen geen herinnering aan bewustzijnsverlies Presyncope bij minder ernstige afwijking Anoxia reservetijd 5-6 s Davies AJ, Age Ageing 1996;25:362-6; Wieling W. Brain 2009 132: 2630-2642
Rationale CVD & valrisico O 2 1) Syncope + amnesie bewustzijnsverlies 2) Hypotensieve episode: duizelig
Jaarlijkse incidentie syncope bij ouderen? A. 5% B. 15% C. 30%
Syncope bij ouderen Incidentie 2-6% per jaar of meer? 1/3 recidief binnen 2 jaar 40% licht-ernstig letsel letsel met leeftijd Leerboek geriatrie, hfst wegrakingen
Meest voorkomende oorzaak bij ouderen?
Oorzaken syncope bij ouderen Orthostase 15-30% Sinus caroticus overgevoeligheid 20% Vasovagale collaps 10-15% Ritmestoornissen 15-20% Hartklep afwijkingen 5%
Dhr Jansen, 85 jr Somatisch Hartfalen Nierinsufficiëntie Orthostatische hypotensie Lumbago Polyfarmacie Psychisch Mild cognitive impairment
Dhr Jansen, 85 jr Functioneel Vallen Mobiliteit ADL/iADL beperking Sociaal Sociaal netwerk Woonsituatie
Dhr Jansen, 85 jr Voorgeschiedenis 2018 Gewichtsverlies eci 2013 Atriumfibrilleren 2009 Pacemaker ICD/biventriculaire ICD 2009 Hypertensie 2009 Opname decompensatio cordis en pneumonie 2008 Presbyacusis 2005 Coxartrose, afgezien van THP 2005 Aortaklep prothese 2003 PTCA met stent 1988 Voorwand infarct
Welke valrisicofactoren?
Dhr Jansen, 85 jr Voorgeschiedenis 2018 Gewichtsverlies eci 2013 Atriumfibrilleren 2009 Pacemaker ICD/biventriculaire ICD 2009 Hypertensie 2009 Opname decompensatio cordis en pneumonie 2008 Presbyacusis 2005 Coxartrose, afgezien van THP 2005 Aortaklep prothese 2003 PTCA met stent 1988 Voorwand infarct
Cardiovasculaire oorzaken vallen/syncope Orthostatische hypotensie Postprandiale hypotensie Reflex syncope Sinus carotis overgevoeligheid Vasovagaal situationeel Cardiale syncope Ritme/geleidingsstoornissen Structurele cardiale afwijkingen Hartfalen
Mechanismen Perifeer Cardiac output Endotheel dysfunctie Centraal Vasculaire schade, witte stof afwijkingen Lopen Balans Executief functioneren
Jansen S et al 2015 Age Aging, JAMDA **Hajjar et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009 Relatie CVD vallen/syncope Aritmie / AF Hypoperfusie (near) Syncope LV functie (Orthostatische) hypotensie Sinus caroticus syndroom Witte stofafwijkingen CVA Cognitie Depressie mobiliteit ** visus Urine incontinentie artrose Risico medicatie Cardiovasculaire aandoeningen Cerebrale veranderingen (Interacterende) risicofactoren Val
Dhr Jansen, 85 jr Medicatie Spironolacton 1 dd 25 mg Furosemide 1 dd 40 mg Captopril 2 dd 25 mg Fenprocoumon Pravastatine 1 dd 20 mg Bisoprolol 1 dd 2,5 mg
Welke medicatie risico vallen en/of syncope?
Dhr Jansen, 85 jr Medicatie Spironolacton 1 dd 25 mg Furosemide 1 dd 40 mg Captopril 2 dd 25 mg Fenprocoumon Pravastatine 1 dd 20 mg Bisoprolol 1 dd 2,5 mg
Psychotrope medicatie Cardiovasculaire medicatie
Medicatie & syncope Cardiovasculaire medicatie Diuretica Antihypertensiva Anti-arrytmica Betablokker oogdruppels Alfablokker urologica Orthostatische hypotensie, hypotensie, ritmestoornis sinus caroticus overgevoeligheid, vasovagale collaps
Medicatie & syncope Psychotrope medicatie Benzodiazepines (sedativa) Antipsychotica Antidepressiva Orthostatische hypotensie, sinus caroticus overgevoeligheid, vasovagale collaps Sedatie, reactievermogen
Valrisico verhogende ziekten Indicatie medicatie? Cardiovasculaire aandoening Cardiovasculaire medicatie
Besluitvorming CVD medicatie afbouw 50% patiënten prefereert minder vallen/adrs boven preventie CVD Voor- en nadelen afwegen van CVD med obv patiëntkarakteristieken Valhistorie Kwetbaarheid Multipele chronische aandoeningen Risico adverse events Tinetti et al JAGS. 2008; 56(8): 1409 Tinetti et al JAMA Intern Med. 2014;74(4):588
Patiëntendoelen: gezondheidsuitkomsten 76% Fried TR, Arch Intern Med/Vol 171 (no. 20), Nov 14, 2011
Anamnese cues voor cardiale oorzaak?
Suggestief voor CVD oorzaak Presenterende symptoom: dyspneu Voorgeschiedenis cardiale aandoening Symptomen tijdens inspanning of liggend Precipiterende palpitaties Familie-anamnese acute hartdood <40 jr Let op hartkloppingen en bekende hartziekten
Andere oorzaken wegrakingen?
Aanvullend onderzoek?
Aanvullend onderzoek Standaard ECG Laboratorium onderzoek Op indicatie Kanteltafeltest Echocardiografie Ritme en geleidingsonderzoek.
Kanteltafeltest Passieve orthostase meting Sinus caroticus massage Vasovagale collaps provocatie
Sinus caroticus overgevoeligheid Situationeel (Strakke boorden, stropdas, omhoog/zijwaarts kijken) Medicamenteus (cardiovasculair, psychotroop e.a.) Baroreceptor overstimulatie bradycardie hypotensie
Beleid en adviezen?
Beleid & adviezen Orthostase leefadviezen Medicatie aanpassing in overleg met behandelend cardioloog Algemene valpreventieve adviezen Fysiotherapie/beweegadviezen Loophulpmiddel Artrose operatief behandelen? Gehoor optimaliseren?
Alcohol & (pre)syncope Vasodilatatie Orthostase Volgende dag! Sedatie reactievermogen balans
THM Syncope & ouderen 50% geen herinnering wegraking Presentatie: val Cardiovasculaire valrisicofactoren: hypotensie, hartfalen, aritmie, structurele hart afwijkingen SCH, VVC, OH, PPH Overlap vallen & syncope: CVD assessment Onbegrepen val: syncope richtlijn (ook) volgen
VRAGEN? www.syncopedia.org
Dhr Jansen: bloeddrukmeting Bloeddruk liggend 130/80 mmhg 73/min Bloeddruk staand 1 min 121/65 mmhg 73/min Bloeddruk staand 2 min 120/60 mmhg 75/min Bloeddruk staand 3 min 127/65 mmhg 76/min Na 1 minuut herkenbare klachten (pijn kuiten en wankelen) Voorbeeld voettekst juli 2018
Orthostase meten 5 (tot 15) minuten liggen RR, P meten liggend en na 1, 2, 3 minuten staan Continue meting wenselijk Systolische daling 20 mmhg Hypertensie: daling 30 mmhg Diastolische daling 10 mmhg Klachtherkenning (bv duizeligheid) Initiële OH: < 15s 40/20 mmhg Vertraagde OH: 3-5 min
Vormen orthostase Vorm Criteria Tijdsduur na Aard Daling systolische Daling opstaan/kantele n bloeddrukdaling bloeddruk diastolische bloeddruk Klassiek 3 minuten Aanhoudend 20 mmhg 10 mmhg Initiëel <15 seconden Tijdelijk, spontaan overgaand 40 mmhg 20 mmhg Laat >3 minuten Aanhoudend 20 mmhg 10 mmhg www.richtlijnendatabase.nl richtlijn valpreventie
Differentiaal diagnose vallen/wegraken bij staan?
Van Dijk G et al, NTVG 2018