Vroegtijdig staken van adjuvante antihormonale therapie door. patiënten met borstkanker. Een onderzoek naar de ervaringen van patiënten

Vroegtijdig staken van adjuvante antihormonale therapie door patiënten met borstkanker Een onderzoek naar de ervaringen van patiënten Marieke Schreuder-Cats, MANP Medisch mentor: mevr. dr. P.O. Witteveen Naam docent-begeleider: mevr. drs. J. Polet Naam beoordelaar: dhr. dr. J. J. Georges Contactgegevens auteur: Marieke Schreuder-Cats, verpleegkundig specialist intensieve zorg UMC Utrecht afdeling Medische Oncologie h.a.schreuder-cats@umcutrecht.nl Aantal woorden samenvatting: 300 (zonder kopjes) Artikel 7649 (zonder referenties) 1

PROBLEEM EN DOEL. Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker in Nederland. Van de totale groep patiënten met borstkanker is ongeveer 70% hormoonreceptorpositief. Dit betekent dat tumorcellen onder invloed van vrouwelijke hormonen kunnen gaan groeien. Zij kunnen adjuvant behandeld worden met antihormonale therapie. Het doel van deze therapie is eventuele niet waarneembare uitzaaiingen te bestrijden en de kans op overleving te vergroten. Tussen de 15 en 50 procent van de patiënten staakt de behandeling vroegtijdig door bijwerkingen of onvoldoende kennis over de effectiviteit en behaalt het behandeldoel niet. METHODE. Een focusgroepinterview, benchmarking en literatuurstudie zijn uitgevoerd om de vraag te beantwoorden: wat is de best haalbare zorg om patiënten met een primair mammacarcinoom die behandeld worden met antihormonale therapie te ondersteunen bij het volhouden van hun therapie voor een periode van minimaal vijf jaar? RESULTATEN. In het focusgroepinterview werden zeven patiënten tegelijk ondervraagd. Er werd een benchmark gedaan met andere ziekenhuizen aan de hand van de vraagstelling: zijn er interventies om vroegtijdig staken te voorkomen. Er waren in totaal 23 respondenten. De uitkomsten uit het focusgroepinterview en uit de benchmark kwamen met elkaar overeen. De resultaten zijn in zeven thema s beschreven die aandacht behoeven in de zorg: erkenning, steun van partner en gezin, kwaliteit van leven, gezamenlijke besluitvorming, zorg op maat, laagdrempeligheid en structurele zorg. Uit de literatuur zijn zes geteste interventies geselecteerd die vroegtijdig staken voorkomen. BESCHOUWING EN CONCLUSIE. Dit onderzoek laat als belangrijkste bevinding zien dat de zorg voor deze groep patiënten onderbelicht is. Allereerst is erkenning nodig voor de problematiek en vervolgens moet de zorg voor deze groep beter gestructureerd en onderbouwd worden. Het belangrijkste is dat beslissingen rond starten en eventueel vroegtijdig staken gezamenlijk en weloverwogen genomen worden. ONTWIKKELDE BEST PRACTICE. Een handreiking voor de verpleegkundig specialist antihormonale therapie werd ontwikkeld. IMPLICATIES VOOR DE PRAKTIJK. Naast onderzoek naar symptoommanagement, is meer onderzoek nodig voor het ontwikkelen van instrumenten die gezamenlijke besluitvorming ondersteunen. Trefwoorden: borstkanker, hormonale therapie, discontinueren, therapietrouw, kwaliteit van leven, interventies Wat is bekend? - Tussen de 15 en 50% van de patiënten staakt vroegtijdig met antihormonale therapie - Als belangrijke redenen van staken worden de bijwerkingen en de onbekendheid over de werking en effectiviteit van de therapie genoemd - Er is behoefte aan geteste interventies om vroegtijdig staken te voorkomen Wat is nieuw? - Zorg voor patiënten met antihormonale therapie is onderbelicht - Belang van aandacht voor kwaliteit van leven als doel boven het volbrengen van de therapie - Belang van structurele, laagdrempelige en persoonlijke zorg Wat betekent dit voor de praktijk? - Meer erkenning voor de problemen die vrouwen als gevolg van antihormonale therapie hebben en meer begrip voor vroegtijdig staken als dat nodig is - Er kunnen interventies worden ingezet om patiënten en hun naasten beter voor te lichten en te begeleiden. Verpleegkundig specialisten kunnen hier een positieve bijdrage aan leveren en het volhouden van de therapie en het welbevinden van de patiënt bevorderen. 2

Inleiding Wat kwaliteit van leven is weet je pas als je het verliest (Quote focusgroep, mei 2013). Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker in Nederland. Jaarlijks wordt bij ca. 14.000 vrouwen (en 100 mannen) de diagnose invasief mammacarcinoom (borstkanker) gesteld en bij ongeveer 1.900 een in situ carcinoom (NABON, 2012). Vóór het dertigste jaar is borstkanker een zeldzame ziekte. Na die leeftijd neemt het aantal vrouwen dat borstkanker krijgt geleidelijk toe. Ongeveer 75% van de mensen bij wie borstkanker wordt ontdekt, is 50 jaar of ouder. Borstkanker komt het meest voor bij vrouwen van 50 tot 75 jaar (NABON, 2012). De behandeling van borstkanker bestaat uit loco-regionale behandelingen als chirurgie en radiotherapie, en systemische behandeling als chemotherapie, antihormonale therapie en doelgerichte therapie. De meeste patiënten krijgen een combinatie van deze behandelingen. Van (neo)-adjuvante systemische therapie wordt gesproken als de behandeling aanvullend wordt gegeven op de primaire, locoregionale behandeling om eventuele niet waarneembare micrometastasen (uitzaaiingen) te bestrijden en de kans op overleving te vergroten (NABON, 2012). De aanvullende therapie kan bestaan uit chemotherapie, antihormonale therapie, doelgerichte therapie of een combinatie hiervan. Chemotherapie en doelgerichte behandelingen kunnen voorafgaand (neo-adjuvant) of volgend op (adjuvant) de locoregionale behandeling gegeven worden, terwijl antihormonale therapie slechts bij uitzondering voorafgaand gegeven wordt. De keuze van waar (neo) adjuvante behandeling uit bestaat is afhankelijk van een aantal tumorkenmerken, leeftijd en de menopauzale status. Hierbij geldt: hoe groter het risico hoe groter het absolute voordeel van systemische therapie. Met behulp van Adjuvant on line kan de winst op overleving berekend worden, dit is een kansberekening. Doordat de aanwezigheid van micrometastasen met de huidige diagnostische middelen niet is aan te tonen, is de kans op terugkeer van de ziekte voor de individuele patiënt niet goed te voorspellen. Uit gerandomiseerde studies en meta-analyses is gebleken dat deze vormen van aanvullende behandeling een duidelijke bijdrage leveren aan de genezingskans van vrouwen met een vroeg stadium mammacarcinoom (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), 2005). Vijf jaar behandeling met het middel tamoxifen kan bijvoorbeeld het risico op terugkeer van de borstkanker met 41% verminderen (McCowan, 2012). Antihormonale therapie Niet alle vormen van borstkanker zijn even gevoelig voor antihormonale therapie. Daarvoor moeten de kankercellen hormoonreceptoren hebben. Of die receptoren en in welke mate die er zijn, wordt vastgesteld door middel van weefselonderzoek in het pathologisch laboratorium. Als er hormoonreceptoren worden gevonden, dan wordt gesproken van een hormoonreceptor-positieve borstkanker. Dit betekent dat tumorcellen onder invloed van vrouwelijke hormonen kunnen gaan groeien. Van de totale groep patiënten met borstkanker is ongeveer 70% hormoonreceptorpositief (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), 2005). Antihormonale therapie is de behandeling die er voor zorgt dat oestrogenen geen stimulerende invloed kunnen uitoefenen op de groei van tumorcellen. In de praktijk wordt er vaak toch gesproken over 'hormoonbehandeling' of 'hormonale therapie'. Omdat dit eigenlijk een onjuiste term is, wordt deze hier niet gebruikt en gesproken over antihormonale therapie. Als de tumor hormoonreceptorpositief is heeft dit een prognostische betekenis. Patiënten met een hormoonreceptor positieve tumor hebben een betere prognose dan patiënten met een hormoonreceptor negatieve tumor (Morris et al., 2007). Antihormonale therapie bij postmenopauzale vrouwen met positieve hormoonreceptoren bestaat meestal uit een sequentiële behandeling van twee tot drie jaar tamoxifen (een anti-oestrogeen) gevolgd door drie tot twee jaar een aromataseremmer en soms de omgekeerde volgorde of een aromataseremmer gedurende vijf jaar. Een aromataseremmer legt de werking van het enzym aromatase stil welke een rol speelt bij de aanmaakt van oestrogenen. Antihormonale therapie bij premenopauzale vrouwen bestaat uit vijf jaar tamoxifen al of niet in combinatie met een ovariectomie of toediening van een LHRH-agonist (NABON, 2012). In recent onderzoek wordt gepleit voor verlenging van de periode van vijf jaar van de therapie. Dit advies geldt vooral voor patiënten met een hoog risico op terugkeer van de ziekte. 3

Bijwerkingen De meest voorkomende bijwerkingen van antihormonale therapie zijn overgangsverschijnselen. Bij tamoxifen kunnen daarnaast trombo-embolische complicaties optreden en is er een licht verhoogd risico op het ontstaan van endometriumcarcinoom (NABON, 2012). Aromataseremmers kunnen tevens klachten van het houdings- en bewegingsapparaat geven (NABON, 2012). Deze bijwerkingen kunnen erg hinderlijk zijn en kunnen het algemeen welbevinden en de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. Dit kan leiden tot het vroegtijdig staken van de behandeling. Het belangrijkste aandachtspunt in de dagelijkse praktijk bij antihormonale therapie naast de mogelijke behandelingen van bijwerkingen is, te zorgen dat deze patiënten hun behandeling continueren over een periode van vijf jaar voor optimale effectiviteit van de therapie. Therapietrouw versus vroegtijdig staken Het begrip therapietrouw kan op verschillende manieren worden uitgelegd. In het geneesmiddelenbulletin worden de volgende definities gegeven (van Onzevoort, 2012): - Adherence: de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met de aanbevelingen van de voorschrijver die met de patiënt zijn afgesproken. - Compliance: de mate waarin de patiënt de aanbevelingen van de voorschrijver opvolgt. In deze situatie vertelt de zorgverlener de patiënt wat hij zou moeten doen. - Concordance: het bereiken van overeenstemming tussen de patiënt en de zorgverlener over de behandeling. - Persistence: de mate van continuïteit van het gebruik van een geneesmiddel. In dit praktijkgericht onderzoek wordt vooral naar het vroegtijdig staken van de therapie gekeken dus naar de persistentie. Vroegtijdig staken Uit de literatuur blijkt dat tussen de 15% en 50% van de patiënten de behandeling vroegtijdig staakt (Doggrell, 2011; Hadji et al., 2013; Partridge, 2006; van Herk-Sukel et al., 2010) Uit een Nederlandse cohortstudie bleek dat 49% van de borstkankerpatiënten die tamoxifen en of een aromataseremmer kregen voorgeschreven deze behandeling over de volle tijdsduur voortzetten (van Herk-Sukel et al., 2010). In dit onderzoek is een populatie van 1451 patiënten die in de periode 1998-2006 tamoxifen kregen gevolgd voor de duur van vijf jaar. Vooral patiënten jonger dan 40 en ouderen boven de 70 jaar stopten vaker voortijdig met de behandeling in vergelijking met patiënten tussen 50 en 69 jaar. Ook bij de aanwezigheid van bijkomende ziekten (aanwezig bij de diagnose borstkanker) nam de kans op voortijdig afbreken van de hormoonbehandeling toe. In haar conclusie stelt van Herk dan ook voor om patiënten met een verhoogde kans op vroegtijdig staken van de antihormonale therapie intensiever te volgen, om te kijken of dit voorkomen kan worden. In het systematische review van Doggrell (2011) bleek dat 10% van de patiënten de behandeling vroegtijdig staakten en dat dit percentage stijgt tot 51% na vijf jaar of langer Tamoxifen. De therapietrouw werd beïnvloed door de bijwerkingen, een gebrek aan geloof dat de therapie werkt, psychische problemen en het ontbreken van een goed contact met de zorgverlener (Doggrell, 2011). Geconcludeerd wordt dat veel patiënten bijwerkingen ervaren en dat deze een belangrijke reden zijn voor vroegtijdig staken. Het kan gaan om een ernstige bijwerking of een combinatie van milde bijwerkingen. In een volgend review door Murphy et al in 2012 is gekeken naar studies waarin therapietrouw en het discontinueren van antihormonale therapie werden gekwantificeerd. 29 studies voldeden aan de inclusiecriteria. In deze studies werd een therapietrouw van 41 tot 71% gevonden en een percentage van 31 tot 73% van patiënten die de medicatie niet continueerden gedurende vijf jaar. In dit review wordt aangegeven dat er buiten de bijwerkingen waardoor patiënten staakten, te weinig bekend is over beïnvloedende factoren. De bijwerkingen die leidden tot het vroegtijdig staken van de therapie werden niet in percentages beschreven. De conclusie was dat meer onderzoek nodig is naar de beïnvloedende factoren van het probleem en naar interventies om de therapietrouw te verbeteren. In een grote cohortstudie (Hershman et al., 2011) die tussen 1996-2007 in Amerika is uitgevoerd werden in totaal 8.769 patiënten geïncludeerd zowel pre- als post menopauzale patiënten. Van de totale groep discontinueerde 32% voortijdig, verspreid over de vijf jaar therapie. Daarnaast was van de groep 4

die de therapie volhield 19% niet volledig therapietrouw. Vooral patiënten die jonger dan 40 jaar waren, vielen uit. Het maakte niet uit of tamoxifen of een aromataseremmer werd gebruikt. De redenen van staken of van verminderde therapietrouw werden niet in percentages omschreven. In een recent gepubliceerd onderzoek van het NIVEL (Wouters et al., 2013) is in de Nederlandse populatie onderzocht welke afwegingen vrouwen maken ten aanzien van het vroegtijdig staken van antihormonale therapie. Aan het onderzoek deden 241 vrouwen mee. Een op de zes vrouwen vindt de effectiviteit van de antihormonale therapie niet opwegen tegen de bijwerkingen en de gebruiksduur. De therapietrouw was groter bij vrouwen die de voordelen groter vonden dan de nadelen van de therapie. Om de omvang van het vroegtijdig staken vast te stellen in de eigen populatie van afdeling Medische Oncologie van het UMC Utrecht Cancer Center werd een retrospectief dossieronderzoek gedaan (unpublished, 2012). Er is gekeken naar het percentage dat vroegtijdig staakte in de cohorten 2007 tot en met 2011. In totaal werden in deze periode 171 patiënten neoadjuvant behandeld met chemotherapie gevolgd door antihormonale therapie. Er is niet gekeken naar de patiënten die alleen antihormonale therapie kregen omdat deze groep tot 2010 door de chirurg werd behandeld en niet door de internistoncoloog. De gemiddelde leeftijd was 55 jaar (range 33-77). Er waren 59 patiënten pre- en 113 postmenopauzaal. De definitie van premenopauzaal die in Nederland gebruikelijk wordt aangehouden is dat de menses minder dan 1 jaar voor de diagnose is gestopt. Van de 171 patiënten staakten 20 patiënten (21%) hun behandeling met antihormonale therapie vroegtijdig. In elk jaar van de therapie van 5 jaar vielen patiënten uit. Het merendeel viel in het eerste anderhalf jaar uit. Van de 20 patiënten die de therapie staakten waren 7 patiënten premenopauzaal. De gemiddelde leeftijd was 54 jaar (range: 39-68). Er is ook gekeken naar hoeveel patiënten vroegtijdig switchten van antihormonale therapie. In totaal switchten 29 patiënten van therapie in verband met ernstige bijwerkingen. Samengevat zijn de redenen van vroegtijdig staken van deze patiënten vooral de opvliegers, stemmingswisselingen en gewrichtsklachten. Op basis van het dossieronderzoek kunnen nog geen conclusies getrokken worden of de onderzochte populatie te vergelijken is met de uitkomsten uit de literatuur omdat de follow up nog tekort is om conclusies aan te verbinden maar indien net als in de literatuur is weergegeven in elk jaar van de vijf jaars-behandeling gestaakt wordt, dan zal dit percentage oplopen tot ongeveer 30%. Uit de literatuur en uit de praktijk blijkt dat patiënten regelmatig vroegtijdig hun antihormonale therapie staken. Het medisch doel is dat deze patiënten hun behandeling continueren over een periode van vijf jaar of langer voor optimale effectiviteit van de therapie. Mogelijk kan het volhouden van de therapie beïnvloed worden door patiënten intensiever te volgen en te counselen op bijwerkingen. De afdeling Medische Oncologie beschouwt het ondersteunen bij het continueren van de therapie als belangrijke zorg en vraagt zich af welke interventies vroegtijdig staken kunnen beperken. In dit ontwerpgericht onderzoek wordt antwoord gegeven op de vraag: Wat is de best haalbare zorg om patiënten met een primair mammacarcinoom die behandeld worden met antihormonale therapie te ondersteunen in het volhouden van hun therapie voor een periode van minimaal vijf jaar? De uitkomsten van dit onderzoek moeten bijdragen aan het ontwikkelen van een interventie om patiënten te ondersteunen bij het volhouden van de antihormonale therapie. Om inzicht te krijgen in de problematiek rond het vroegtijdig staken zijn de volgende deelvragen geformuleerd: 1. Wat zijn de ervaringen van mensen met borstkanker die adjuvant behandeld worden of zijn met antihormonale therapie? 2. Zijn er interventies in andere ziekenhuizen om vroegtijdig staken te voorkomen? 3. Zijn er interventies in de literatuur omschreven om vroegtijdig staken te voorkomen? 5

Methode Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag zijn verschillende methodes toegepast: een focusgroepinterview, benchmarking en een literatuurstudie. Focusgroepinterview In een focusgroepinterview wordt een aantal mensen tegelijk ondervraagd. Het uitgangspunt is dat praten in een groep de deelnemers stimuleert, er is meer om op te reageren en over na te denken. Door vergelijking met andere worden eigen ervaringen en ideeën explicieter. Deze methode is geschikt om een breed inzicht te krijgen in meningen en ervaringen van patiënten over antihormonale therapie (Migchelbrink, 2012). Ten behoeve van vraagstelling (1) Wat zijn de ervaringen van mensen met borstkanker die adjuvant behandeld worden of zijn met antihormonale therapie? is een eenmalig focusgroepinterview uitgevoerd. Dit kwalitatief explorerende onderzoek werd uitgevoerd in de vorm van een steekproef. Voor deze kwalitatieve studie werden zeven borstkankerpatiënten die behandeld worden of zijn met antihormonale therapie in verband met borstkanker en bereid waren over hun ervaringen te praten geïncludeerd. Er werd een doorsnede van de patiëntengroep uitgenodigd (verschillende leeftijden, pre- of post menopauzaal, patiënten die wel of niet vroegtijdig staakten). De respondenten zijn benaderd via de Borstkankervereniging en via de polikliniek van het UMC Utrecht. Er is gewerkt met een itemlijst met vier vragen: - Heeft u problemen ondervonden ten aanzien van de antihormonale therapie? - Wat kan leiden tot het vroegtijdig staken van de therapie? - Wat helpt u om de therapie vol te houden? - Wat moeten professionals doen om te ondersteunen bij het volhouden van deze behandeling? De analyse vond plaats volgens de methode van fenomenologie. Het interview werd letterlijk getranscribeerd. De tekst werd eerst in het geheel gelezen om een totaal beeld te verkrijgen van de ervaringen. De belangrijke uitspraken en betekenisvolle tekstdelen werden vastgesteld, waarna de essentie van de ervaring zowel tekstueel (wat heeft de respondent ervaren) als structureel (beschrijving van de context of setting die de ervaring van het fenomeen heeft beïnvloed) werd beschreven. De tekstdelen werden vervolgens gegroepeerd onder grotere eenheden van betekenisvolle eenheden (thema s en betekenissen) en werden uitgebreid beschreven. Bij het interview was de projectleider patiëntenperspectief van het UMC Utrecht Cancer Center aanwezig als observator. De observator heeft onafhankelijk van de onderzoeker het transcript gecodeerd. De thema s worden beschreven en worden ondersteund door interviewquotes. Benchmarking Benchmarking is het zoeken en toepassen van best practices (Camp, 1989). De kern van benchmarking is het vergelijken van de eigen processen en prestaties met die van de andere. Er werd een benchmark gedaan met andere ziekenhuizen aan de hand van de vraagstelling (2): zijn er interventies in andere ziekenhuizen om vroegtijdig staken te voorkomen? De benchmark werd uitgezet via het landelijke Overleg Oncologie Verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten (LOOV). Alle ziekenhuizen met een mammapoli zijn aangesloten bij dit netwerk. Er werd een open vragenlijst gebruikt met vier vragen: 1. Welke interventies pas jij toe om patiënten met borstkanker die behandeld worden met adjuvante antihormonale therapie te ondersteunen bij het volhouden van deze therapie? 2. Waarop zijn deze interventies gebaseerd (bijvoorbeeld op onderzoek of ervaring)? 3. Wat vind jij dat goed gaat door deze interventies? 4. Wat vind jij dat beter zou kunnen ten aanzien van de zorg voor deze patiëntengroep? 6

Literatuuronderzoek Er werd een literatuurstudie verricht aan de hand van de vraagstelling (3): Zijn er interventies in de literatuur omschreven om vroegtijdig staken te voorkomen? Er is een systematische zoekopdracht uitgevoerd in de database PubMed en Cinahl. De zoektermen waarmee werd gezocht waren: breast neoplasms, endocrine therapy, hormonal therapy, adherence, compliance, persistence, discontinuation, interventions. In wisselende combinaties werd gezocht. Ethische aspecten Voor het onderzoek werd geen bezwaar afgegeven door de medisch ethische toetsingscommissie van het UMC Utrecht. Respondenten gaven toestemming om deel te nemen aan het onderzoek. De verzamelde informatie is vertrouwelijk en anoniem verwerkt. Resultaten De resultaten zijn beschreven volgens de structuur van de deelvragen van dit ontwerpgericht onderzoek: 1. Wat zijn de ervaringen van mensen met borstkanker die adjuvant behandeld worden of zijn met antihormonale therapie? 2. Zijn er interventies in andere ziekenhuizen om vroegtijdig staken te voorkomen? 3. Zijn er interventies in de literatuur omschreven om vroegtijdig staken te voorkomen? Resultaten focusgroepinterview: ervaringen van patiënten De onderzoekspopulatie (n=7) bestond uit zeven vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 52 jaar (range 42-58). Drie respondenten hebben hun antihormonale therapie vroegtijdig gestaakt. Het interview vond plaats in mei 2013 en duurde 1 uur en 30 minuten Tabel 1 Focusgroep Resp. leeftijd Pre/postmenopauzaal Status van antihormonale therapie Reden vroegtijdig (AHT) staken Resp.1 56 post 6 maanden na start AHT n.v.t. ja Resp.2 56 post Vroegtijdig gestaakt na 3 jaar AHT bijwerkingen Nee Behandeld in UMC Utrecht? Resp.3 54 post Vroegtijdig gestaakt na 2.5 jaar AHT bijwerkingen nee, alleen radiotherapie in UMCU Resp.4 52 pre 12 maanden na start AHT n.v.t. nee, alleen radiotherapie in UMCU Resp.5 47 pre 3 maanden na start AHT n.v.t. ja Resp.6 42 pre 6 maanden na start AHT n.v.t. ja Resp.7 58 post Vroegtijdig gestaakt na 3 jaar AHT bijwerkingen nee, alleen radiotherapie in UMCU De volgende itemlijst zoals beschreven in de methode werd gehanteerd: - Heeft u problemen ondervonden ten aanzien van de antihormonale therapie? - Wat kan leiden tot het vroegtijdig staken van de therapie? - Wat helpt om de antihormonale therapie vol te houden? - Wat moeten professionals doen om te ondersteunen bij het volhouden van deze behandeling? 7

Er werden door de respondenten verschillende factoren genoemd die van invloed zijn op het volhouden van antihormonale therapie. De genoemde ervaringen van de respondenten zijn onderverdeeld en uitgewerkt in zeven thema s: 1) erkenning, 2) steun van partner en gezin, 3) kwaliteit van leven, 4) gezamenlijke besluitvorming, 5) zorg op maat, 6) laagdrempeligheid en 7) structurele zorg. De thema s worden hieronder beschreven en ondersteund door interviewquotes: Thema 1: erkenning Bijna alle respondenten (6) van de focusgroep geven aan zich onvoldoende ondersteund te voelen in hun therapie door een gebrek aan erkenning door naasten, professionals en de maatschappij. Een gebrek aan erkenning kan leiden tot een eenzaam gevoel en tot vroegtijdig staken van de antihormonale therapie. Resp.2: Bij chemo weet iedereen in je omgeving wat het inhoudt. Bij hormoontherapie wordt alleen gezegd dat je blij moet zijn dat je die kans krijgt. Alle respondenten hebben ervaren dat de maatschappij wel kennis heeft over chemotherapie maar niet over de andere systemische behandelingen tegen kanker. Resp.1: Het lijkt alsof je niet meetelt als je geen chemo hebt gehad. Dit werkt volgens de respondenten ook door in de zorg. Zij hebben minder voorlichting en begeleiding gekregen bij antihormonale therapie in vergelijking tot de chemotherapie. Resp.7: Er is ook verschil in voorlichting tussen chemo en hormoontherapie. Bij chemo wordt gezegd dat het echt heftig is en er is steeds contact over bijwerkingen bij hormoontherapie niet. Tegelijkertijd is de mening van de omgeving/maatschappij van invloed op de beslissingen rond starten en eventueel vroegtijdig staken van de antihormonale therapie. Dit kan schuldgevoelens geven. Schuldig voelen naar de partner, naar de kinderen en naar de maatschappij door het vroegtijdig stoppen. Resp.3: Ik heb een poosje een soort schuldgevoel gehad na het stoppen van de hormoontherapie want stel dat het terug komt, ik heb een vrij agressieve tumor (..) ik heb weleens het idee dat buitenstaanders denken en dan zal die dag aanbreken dat het terugkomt dan zeggen ze tja, dan had je maar niet moeten stoppen. Op de vraag naar wat ondersteunt bij het volhouden van de antihormonale therapie zegt de hele groep: erkenning en herkenning van de problematiek. Het voelt eenzaam als zowel de omgeving als professionals de problematiek niet erkennen. Resp.7: Het gevoel dat er met je meegedacht wordt en dat het absoluut niet overdreven is wat je zegt dat dat echt kan... Een leek begrijpt hier niets van. Het is prettig om erkenning bij professionals te krijgen. Daarnaast wordt specifiek aandacht gevraagd voor re-integratie op het werk. Resp.7: Toen ik weer aan het werk ging stortte ik in en toen begrepen collega s mij niet. Ze begrepen niet dat ik niets meer op nam. Er wordt toch van je verwacht dat je tempo maakt. Op de vraag wat je zelf zou kunnen doen om meer erkend te worden in de gevolgen van de behandeling wordt de volgende suggestie gegeven: Reps.6: Wat ik heb gedaan is de link van de borstkankervereniging-website op mijn Facebook gezet. Niet om zielig te zijn maar om begrip, het is toch onbekend. 8

Thema 2: steun van de partner en het gezin Als belangrijke factor voor het volhouden van antihormonale therapie wordt steun van de partner en of het gezin genoemd. Met de volgende quote begon het focusgroepinterview: Reps.6: Mijn man zei: wat jammer dat ik niet bij het interview mag zijn ik heb alles ook mee gemaakt. Er was veel bijval. Allen zeggen dat support van de partner en of het gezin een belangrijke voorwaarde is voor het volhouden van de antihormonale therapie. Ook wordt meer steun en voorlichting voor de partners en het gezin gevraagd. Resp.7: Graag ook voorlichting en aandacht voor partner en het gezin en niet hiervoor naar een ander loket moeten zoals bijvoorbeeld een psycholoog. Het hoort er gewoon bij. Thema 3: kwaliteit van leven Voor de drie respondenten die de therapie vroegtijdig staakten waren de bijwerkingen de reden. De bijwerkingen beïnvloedden dusdanig de kwaliteit van leven dat het volhouden van de antihormonale therapie niet mogelijk was. Resp.3: Ik heb het echt ervaren als dat ik geen leven meer had. Ik zag absoluut niet tegen de hormoontherapie op maar ik vond het erger dan de chemotherapie. De respondenten die vroegtijdig zijn gestaakt sloten zich bij deze uitspraak aan. Op de vraag naar welke specifieke problemen zij ondervonden werd het volgende geantwoord: Resp.3: Ik had de hele dag opvliegers (..) was vreselijk moe, pijn in mijn gewrichten, niet meer slapen omdat ik s nachts zwetend wakker werd. Dat trek je niet als je de volgende dag moet werken. De moeheid is echt heel erg. Resp.7: Mijn ervaring is dat de bijwerkingen langzaam komen en toen was het zo erg dat het niet te harden was (..) veel last van opvliegers en vermoeidheid. Resp.2: Ik ben gestopt vanwege de vele bijwerkingen. Ben een aantal keer van medicatie geswitcht maar dat hielp niet. Ook de respondenten die niet gestaakt zijn gaven aan dat de bijwerkingen hun kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. Resp.4: Ik voel me geen 52 maar 82. Ik ben altijd wel iemand die alles positief ziet maar als ik dan zo moe ben en denk als dit nog 4 jaar zo moet dan vind ik dit onvoldoende kwaliteit. Resp.3: Wat mij hielp is dat ook gezegd wordt wat er op de plank ligt om opvliegers in goede banen te leiden dat geeft hoop en het gevoel dat je niet in de steek gelaten wordt. Op de vraag wat de groep onder kwaliteit van leven verstaat werd geantwoord: Resp.2: Wat kwaliteit van leven is weet je pas als je het verliest. Resp.7: Als je je werk niet meer kunt uitvoeren door opvliegers en slapeloosheid vind ik het niet goed. Opvliegers en vermoeidheid werden als veel voorkomende en ernstige bijwerkingen genoemd. De deelnemers geven aan dat het belangrijk is om de zorg te richten op het bevorderen van kwaliteit van leven. 9

Thema 4: gezamenlijke besluitvorming In de focusgroep werd het belang van gezamenlijk besluitvorming bij start van de antihormonale therapie en bij eventueel vroegtijdig staken genoemd. Resp.2; Bij de beslissing om te starten met hormoontherapie speelde steeds in mijn achterhoofd: het is eigenlijk niet nodig. Dat had ik bij de chemo en bestraling niet dat moest gewoon gebeuren maar uiteindelijk durfde ik niet de beslissing te nemen om het niet te doen, Daarbij zag ik de omgeving wit weg trekken bij het idee dat ik het niet zou doen. Vooral het belang van een gedragen beslissing bij vroegtijdig staken werd onderstreept. Gezegd werd dat je dat niet alleen kunt. Resp.3: Ik ben in eerste instantie op advies van de arts tijdelijk gestopt, daarna op Arimidex gezet. Zetten geen zoden aan de dijk en toen alsnog gestopt. Het koste veel moeite om mijn gedachte zo ver te krijgen, stoppen doe je niet zomaar. Resp.7: Ik heb samen met de arts Adjuvant On Line bekeken en hij zei: ik zou het helemaal met je eens zijn als je stopt want in het begin van de hormoontherapie heb je het hoogste risico. De respondenten gaven aan dat het belangrijk is dat je samen beslissingen neemt rond starten en staken van de therapie. Ook het gevoel dat er iemand achter je staat in het ziekenhuis is hierbij belangrijk. De respondenten die vroegtijdig staakten waren gemotiveerd voor de therapie maar stopten doordat de bijwerkingen zo n negatief effect op hun kwaliteit van leven hadden. Interventies hadden niet geholpen maar wel erkenning en ondersteuning bij de beslissing. Thema 5: zorg op maat Op de vraag: wat moeten professionals doen om te ondersteunen bij het volhouden van deze behandeling werd geantwoord dat de zorg vooral op maat moet zijn. Ook in de voorlichting is behoefte aan maatwerk. Resp.3: : Het moet op maat ook wat betreft de voorlichting. Resp.7: Ja, je moet vertellen dat het heel verschillend kan uitwerken, dat het zonder al te veel problemen kan verlopen maar ook heel vervelend kan zijn. Resp.5: Precies en dat je niet weet wat het voor jou zal betekenen maar op het moment dat je dingen ervaart dat je contact op kunt nemen. Resp.4: Ik denk dat je moet vertellen dat je er zult zijn als zij bijwerkingen ervaren. Persoonlijke zorg wordt erg gewaardeerd, het gevoel dat je gezien wordt in het ziekenhuis. Resp.4: Ik weet dat de mammacareverpleegkundige na een jaar vroeg heb je al een strandwandeling gemaakt want daar ben je zo gek op en dat helpt in de erkenning van jou als persoon. Dan denk ik: je weet over wie je het hebt dat vond ik fijn. Thema 6: laagdrempeligheid Het woord laagdrempelig kwam regelmatig terug als voorwaarde voor contact met de hulpverlener. Resp.5: Ik heb het gevoel dat ik bij de verpleegkundige specialist met mijn gewone dingen goed terecht kan (..) We zoeken het bij de verpleegkundige dat werkt blijkbaar bij ons allemaal heel laagdrempelig. Resp.2: Mijn oncoloog zei ook altijd, bel als je twijfelt. Ik had geen contact met de verpleegkundige. Ik voelde wel meer drempel want zijn spreekuur liep altijd uit en dat ging ik ook nog eens bellen. 10

Thema 7: structurele zorg Tijdens het interview is uitgebreid aandacht besteed aan de organisatie van de zorg. Er zijn suggesties aangedragen om deze te verbeteren. Het algemene thema hierbij was dat de zorg rond antihormonale therapie beter gestructureerd moet worden en goed ingebed in de totale follow-up. Een aantal aandachtspunten worden genoemd: 1) een vast aanspreekpunt/casemanager is nodig, 2) proactieve telefonische consulten, 3) het belang van afstemming binnen en buiten de keten en 4) verbeteringen van het zorgpad. 1) Vast aanspreekpunt/casemanager Er is behoefte aan een vast aanspreekpunt en procesbewaker. Resp.7: Ik denk dat het handig is als je een verpleegkundig specialist hebt als casemanager en dat verder alle verschillende specialisten hun eigen stuk aanbieden. 2) Proactief contact Proactief contact werkt ondersteunend. Resp. 4: Wat ik prettig vond. Is dat na elk gesprek dat ik met de chirurg had ik werd na gebeld door de mammacareverpleegkundige om alles nog een keer door te nemen. 3) Afstemming binnen zorgketen Verbetering van de onderlinge afstemming door zorgprofessionals in de keten. In de onderstaande quotes worden knelpunten van de zorg benoemd: Resp.1: Ik vond het vervelend om bij de radiotherapie in een schema geduwd te worden van allerlei controles ik zou daar veel meer openheid in gehad willen hebben en keuzes. Ik wil een casemanager maar zelf de regie. Resp.2: Toen zowel de chirurg, radiotherapeut als oncoloog mij wilde nacontroleren heb ik gezegd dat daar geen zin in had en wordt ik nu alleen door de oncoloog gezien want daar kom ik ook voor de hormoontherapie dus wel zo logisch. Resp.5: Wat ik merk is dat je zowel door chirurgie, radiotherapie en oncologie wordt behandeld als of je alleen daar patiënt bent. Iedereen maakt zijn eigen afspraken los van elkaar en er zijn dubbelingen. 4) Verbeteringen van het zorgpad: Tenslotte worden suggesties gedaan voor inhoudelijke verbeteringen van de organisatie van zorg, het zorgpad. Resp.7: Als de PA bekend is wil je weten met wie je te maken krijgt, welke mensen horen bij de behandeling. Resp.1: Als je een heel veilig aanspreekpunt hebt, heb je niet meer de behoefte om zoveel verschillende professionals te zien. Resp.4: Eigenlijk moet je degene met wie je het langst te maken krijgt als eerste leren kennen. Resp.6: ik was graag al tijdens de chemo met de verpleegkundig specialist hormoontherapie in contact geweest. Gewoon om weer even naar het hele traject te kijken en van gedachte hierover te wisselen. Mijn man had de handen vol aan regisseren. Nadrukkelijk wordt benoemd dat het buiten de eigen vakgrenzen communiceren gemist wordt. Resp.6: Nu zitten we hier voor kanker maar ik heb nog te maken met drie andere disciplines en dan merk je dat alles los van elkaar gaat. Er is geen afstemming. Kan je een dag over praten. Dat vind ik ook een aandachtspunt. Bij mij moesten de cardioloog, gynaecoloog en longarts betrokken worden want daar was ik al onder behandeling voor dat de diagnose werd gesteld. De afstemming is nooit gezocht. Het is dat wij zelf contact opnamen. 11

Resultaten benchmark Via het landelijk Overleg Oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten (LOOV) werden diversen ziekenhuizen aangeschreven. In totaal hebben 23 respondenten verdeeld over 23 ziekenhuizen (3 verpleegkundigen en 20 verpleegkundig specialisten) de vragenlijst geretourneerd. Er is gereageerd door 20 categorale en door 2 academische ziekenhuizen, verspreid over het land. In totaal zijn er 56 mammapoli s in Nederland. Van de 23 respondenten zien 8 respondenten alleen patiënten met borstkanker. De rest ziet ook twee tot drie andere patiëntengroepen (vooral gastrointestinale kanker). Er zijn 14 respondenten werkzaam bij het specialisme interne geneeskunde, 6 bij het specialisme heelkunde, 14 alleen bij de Interne oncologie en 3 bij beiden. Tabel 2 respondenten benchmark Resp opleiding afdeling aandachstgebied VS1 MANP HLK mammacarcinoom VS2 MANP HLK+INT mammacarcinoom en gastro-intestinale carcinomen VS3 MANP INT diversen VS4 MANP INT diversen VS5 MANP INT mammacarcinoom en gastro-intestinale carcinomen VS6 MANP HLK mammacarcinoom VS7 MANP INT mammacarcinoom en cervixcarcinoom VS8 MANP HLK+INT mammacarcinoom VS9 MANP INT diversen VS10 MANP HLK mammacarcinoom VS11 MANP INT diversen VS12 MANP INT mammacarcinoom VS13 MANP INT diversen VS14 MANP INT mammacarcinoom en gastro-intestinale carcinomen VS15 MANP HLK+INT mammacarcinoom en melanomen VS16 MANP HLK mammacarcinoom VS17 MANP INT diversen VS18 MANP HLK mammacarcinoom VS19 MANP INT diversen VS20 MANP INT mammacarcinoom en gastro-intestinale carcinomen Vpk1 HBO INT diversen Vpk2 HBO HLK mammacarcinoom Vpk3 HBO INT diversen HLK: Heelkunde INT: Interne oncologie De resultaten worden beschreven volgens de vragen uit de vragenlijst. De interventies die werden genoemd komen overeen met de aandachtpunten die de respondenten van de focusgroep noemden en zijn volgens dezelfde zeven thema s/aandachtspunten uitgewerkt. Interventies die worden toegepast ter ondersteuning van het volhouden van antihormonale therapie. Thema 1: erkenning Drie respondenten noemen het serieus nemen van de klachten en aandacht voor klachten als interventie. Zij benoemen dat aandacht hebben voor en het serieus nemen van de klachten helpt. Daarnaast wordt gezegd dat deze groep echt een ondergeschoven kindje is binnen de zorg voor patiënten met kanker. Thema 2: steun van de partner en het gezin Steun van de partner en van het gezin wordt genoemd als belangrijke factor bij het volhouden van de therapie. Daarom wordt door 13 respondenten voorlichting aan partners en eventueel gezin als interventie gezien. In een ziekenhuis is ervaring met groepsvoorlichting genoemd. Zij organiseren vier keer 12

per jaar een voorlichtingsbijeenkomst. Zowel de patiënten als hun naasten zijn zeer tevreden over deze groepsvoorlichting. VS19: Patiënten en hun naasten zijn hierdoor goed geïnformeerd en klachten worden serieus genomen. Er komen opvallend veel partners (mannen) mee. Het is goed dat er aandacht is voor deze therapie. Op deze bijeenkomsten worden veel medische vragen gesteld. Thema 3: kwaliteit van leven De kwaliteit van leven kan negatief beïnvloed worden door bijwerkingen. Het uitvoeren van interventies bij bijwerkingen wordt door 13 respondenten genoemd als interventie. Specifiek worden genoemd: Clonidine of Venlafaxine bij opvliegers, acupunctuur bij opvliegers, fysiotherapie bij gewrichtsklachten, mindfulness, revalidatieprogramma s en lifestyleadviezen. Verder wordt het gebruik van de Lastmeter of ander klachtenscorelijsten door vijf respondenten genoemd voor het tijdig ik kaart brengen van klachten. Thema 4: gezamenlijke besluitvorming Gezamenlijke besluitvorming over de start van de antihormonale therapie is volgens vier respondenten een interventie op zich. Als uitgangspunt hierbij wordt genoemd dat betrokkenheid bij de beslissing de therapietrouw bevordert. Het programma adjuvant online is hierbij een belangrijk hulpmiddel. VS.7: Uitleg geven over de winst en zelf betrokken worden bij de beslissing helpt. Thema 5: zorg op maat Door 13 respondenten wordt duidelijke mondelinge voorlichting over medicatie en bijwerkingen genoemd als zorg op maat. Thema 6: laagdrempelig Laagdrempelig en benaderbare zorgverleners wordt door vier respondenten als voorwaarde voor een goede behandelrelatie genoemd. Bijvoorbeeld door inzet van casemanagers. VS8: Het is belangrijk dat patiënt weet waar zij moet zijn bij eventuele bijwerkingen en met wie ze dit kan bespreken. Bij ons is dat de eigen casemanager. Door opgebouwde behandelrelatie is er vertrouwen om klachten bij de juiste persoon neer te leggen. Laagdrempelig zijn is belangrijk. Thema 7: structurele zorg Tien respondenten vinden structurele zorg een interventie voor het ondersteunen bij het continueren van antihormonale therapie. Er is wel aandacht voor de start van de therapie en voor een evaluatie na twee of drie maanden maar daarna is er weinig contact en begeleiding. Meerdere respondenten hebben behoefte aan een advies ten aanzien van de optimale structuur voor de follow up van antihormonale therapie. VS.17: Patiënten stellen het enorm op prijs om altijd terecht te kunnen met vragen zowel per mail als telefonisch. We zijn bezig met een verbetertraject met als doel vaste inbedding in zorgpad mamma en het bevorderen van therapietrouw. Op de vraag : wat vind jij dat beter zou kunnen t.a.v. de zorg voor patiënten die behandeld worden met antihormonale therapie gaven tien respondenten aan dat de zorg beter gestructureerd moet worden. Er moet standaard begeleiding komen. Structurele zorg zowel in persoon, frequentie als inhoud. Als tweede punt wordt door zes respondenten het toepassen van evidence based interventies bij bijwerkingen genoemd om de zorg te verbeteren. Allen geven aan vooral op basis van ervaringskennis te werken. 13

Resultaten literatuur De zoekopdracht leverde in totaal 32 hits. In tabel 3 wordt een systematische weergave gegeven van de zoekstrategie. Alleen de geteste interventies werden geïncludeerd. Er werden uiteindelijk zes publicaties geselecteerd. De meest interventies die zijn gevonden zijn enkelvoudige interventies zoals bijvoorbeeld het toepassen van Venlafaxine bij opvliegers. Er zijn twee interventies gevonden die zijn gericht op het voorkomen van vroegtijdig staken. Tabel 3 Zoekstrategie Bron Zoektermen Hits Aantal exclusie Pubmed Cinahl Breastneoplasms AND endocrine therapy AND adherence AND compliance AND persistence AND interventions Reden exclusie Geïncludeerde artikelen gerangschikt op auteur in alfabetische volgorde 32 26 Geen interventies: 26 1) Albert et al., 2011 2) Boekhout et al., 2011 3) Duijts et al., 2012 4) Hadji et al., 2013 5) Rogers et al., 2009 6) Salonen et al., 2013 De gevonden interventies zijn uitgewerkt in tabel 4. De interventies van Boekhout et al. en Duijts et al. zijn getest in de Nederlandse populatie. Tabel 4 Overzicht geteste interventies Auteur Jaar Titel Methode Probleem Klach- Albert et al. 2011 The Impact of Breast Care Nurses on Patients' Satisfaction, Understanding of the Disease, and Adherence to Adjuvant Endocrine Therapy Boekhout et al. 2011 Management of hot flashes in patients who have breast cancer with venlafaxine and clonidine Duijts et al. 2012 Efficacy of cognitive behavioral therapy and physical exercise in alleviating treatment-induced menopausal symptoms in patients with breast cancer Hadji et al. 2013 The Patient's Anastrozole Compliance to Therapy (PACT) Program: a randomized, in-practice study on the impact of a standardized information program on persistence and compliance to adjuvant endocrine therapy Rogers et al. Salonen et al. 2009 Physical activity and health outcomes three months after completing a physical activity behavior change intervention: persistent and delayed effects 2013 Effect of social support on changes in quality of life in early breast cancer patients retrospectieve mail survey a randomized, double-blind, placebocontrolled trial randomized, controlled, multicenter trial prospective, multicenter, randomized, open, parallel-group study randomized, controlled, trial Two group quasi experimental study Interventie ten/symptomen - therapieontrouw - Begeleiding door de mammacareverpleegkundige - Post menopauzale klachten: opvliegers - post menopauzale klachten - verstoord lichaamsbeeld - sexuele problemen - stemmingswisselingen - onwelbevinden - Medicamenteuze behandeling met Clonidine of Venlafaxine - Cognitieve gedragtherapie - Lichaamsbeweging - Combinatie cognitieve gedragstherapieen en lichaamsbeweging - therapieontrouw - Voorlichtingsgesprek en voorlichtingsmateriaal - post menopauzale klachten - overgewicht - onwelbevinden - Verstoorde kwaliteit van leven - Bewegingsprogramma van 12 weken. Elke week 1 uur begeleid sporten en bewegingsadvies - Begeleidingsgesprek en voorlichting van 1 uur: 1 week en 6 maanden na chirurgie 14

De interventies uit de studies van Albert en Hadji zijn primair gericht op het bevorderen van therapietrouw. In beiden studies bestaat de interventie uit begeleiding door een verpleegkundige. De mammcareverpleegkundigen hebben een positief effect op hoe patiënten de therapie ervaren (Albert et al., 2011). Deze verpleegkundigen zijn contactpersoon voor de patiënt gedurende het hele behandeltraject. Zij moeten laagdrempelig benaderbaar zijn zegt hij. Verder spelen zij een belangrijke rol bij het geven van uitleg over medische zaken die aansluiten bij de behoefte en kennis van de patiënt. Vragen die veel gesteld werden aan de verpleegkundige gingen over de werking en effectiviteit van antihormonale therapie maar ook over procedures in het ziekenhuis in het algemeen. In deze studie werd aangetoond dat de begeleiding en voorlichting van de mammacareverpleegkundige een significant effect hadden op het volhouden van de antihormonale therapie, een verschil van 30% werd aangetoond in vergelijking tot de vrouwen die geen contact hadden met een mammacareverpleegkundige. Naast de vijf geteste interventies zijn diversen artikelen gevonden waarin de concepten adherence, compliance, concordance en persistence zijn uitgewerkt (Doggrell, 2011; Hershman et al., 2011; Miaskowski, Shockney, & Chlebowski, 2008). Deze artikelen bieden handvatten voor het ontwerpen van interventies om het vroegtijdig staken te voorkomen. Doggrell (2011) geeft een samenvatting van de beïnvloedende factoren rond therapietrouw en vroegtijdig staken van therapie. Er is een aanname dat patiënten die borstkanker hebben therapietrouw zijn aan antihormonale therapie omdat het een levensbedreigende ziekte betreft. Verder is een aanname dat de behandeling effectief is en goed verdraagbaar. Doggrell geeft aan dat deze twee aannames niet waar zijn. Hiermee onderstreept zij dat het hier om een onderbelichte groep gaat en dat deze groep zich miskend kan voelen. Onderkenning van de problematiek is belangrijk voor therapietrouw. Als redenen van vroegtijdig staken worden door haar genoemd: - Therapie gerelateerde factoren: bijwerkingen zijn een belangrijke reden voor vroegtijdig staken. Het kan gaan om ernstige of een combinatie van milde bijwerkingen. - Patiënt gerelateerde factoren: kennis, erkenning en support zijn factoren die van invloed zijn op therapietrouw. - Hulpverlener gerelateerde factoren: goede voorlichting, gezamenlijke besluitvorming en een goede hulpverlenersrelatie worden genoemd als factoren van invloed op therapietrouw. Doggrell concludeert tenslotte dat er op deze drie verschillende factoren interventies ontwikkeld moeten worden maar adviseert om de hulpverlener gerelateerde interventies prioriteit te geven. Discussie en conclusie Discussie Het hier omschreven praktijkgerichte onderzoek maakt inzichtelijk dat patiënten met borstkanker die behandeld worden met antihormonale therapie te maken kunnen krijgen met schuldgevoelens, eenzaamheid, zich niet erkend voelen en het missen van support. Ervaren wordt dat de gevolgen van chemotherapie wel erkend worden en dat de zorg rond deze therapie beter geregeld is. Deze factoren kunnen leiden tot het vroegtijdig staken van de therapie. De aandachtspunten die de verpleegkundigen noemen voor het verbeteren van de zorg komen overeen met die de patiënten aangeven. Zoals uit dit praktijkgerichte onderzoek blijkt zijn er nog weinig geteste interventies om het vroegtijdig staken te voorkomen. Dit onderzoek laat als bevinding zien dat de zorg voor deze groep patiënten onderbelicht is. Allereerst is erkenning nodig en vervolgens moet de zorg voor deze groep beter gestructureerd en onderbouwd worden. Het belangrijkste is dat er aandacht is voor de besluitvorming rond starten en eventueel staken van de therapie. Dit moet een beslissing zijn zonder schuldgevoel. Het medisch perspectief kan wat deze beslissingen betreft grote druk op patiënten zetten. Ook dit praktijkgericht onderzoek is in eerste instantie medisch gericht, namelijk gericht op hoe bereik je het volbrengen van de therapie. In dit onderzoek verschuift het accent naar het feit dat de afweging, wel of niet continueren van de therapie samenvalt met de ervaren kwaliteit van leven van de patiënt. Als de kwaliteit van leven in de beleving van de patiënt onacceptabel negatief wordt beïnvloedt is dit een sterker argument om te staken dan volhouden voor de winst in overleving. 15

Sterkte en zwakte analyse van het onderzoek Een sterk punt van dit praktijkgerichtonderzoek is de inbreng van het patiëntenperspectief in de vorm van een focusgroepinterview. Het focusgroepinterview werd door de respondenten als erkenning ervaren. Een zwakte is dat de thema s niet nader zijn uitgewerkt in een tweede focusgroep. Verder is een zwakte dat in dit onderzoek alleen is gekeken naar het vroegtijdig staken van de therapie en niet naar therapietrouw. De verwachting is dat ook hier winst te behalen is. Hiervoor kan het concept therapietrouw verder gebruikt worden. Conclusie In diverse relevante kennisbronnen is gezocht naar antwoord op de vraag: Wat is de best haalbare zorg om patiënten met een primair mammacarcinoom die behandeld worden met antihormonale therapie te ondersteunen in het volhouden van hun therapie voor een periode van minimaal vijf jaar? Dit onderzoek laat zien dat er interventies zijn die patiënten ondersteunen bij antihormonale therapie maar dat er zowel in de literatuur als praktijk wordt aangegeven dat er behoefte is aan meer onderzoek naar evidence based interventies die het vroegtijdig staken van antihormonale therapie voorkomen. Door patiënten en de verpleegkundige beroepsgroep zijn aandachtspunten genoemd die vroegtijdig staken beïnvloeden. Vanuit de resultaten van het focusgroepinterview zijn aan de hand van zeven thema s criteria geformuleerd om een oplossingsrichting te ontwerpen. Een conclusie van de benchmark was dat de toegepaste strategieën vooral gebaseerd zijn op ervaring en ervaringskennis. De resultaten van de benchmark bevestigen zowel de literatuur als praktijk. Samenvattend zijn de volgende conclusies te trekken 1. Patiënten hebben behoefte aan: herkenning en erkenning van problemen rond antihormonale therapie 2. Verpleegkundigen werken vooral op basis van ervaringskennis. Zij hebben behoefte aan meer evidence based interventies. Daarnaast hebben zij behoefte aan meer structuur rond deze zorg 3. Er zijn weinig evidenced based interventies gevonden in de literatuur maar de interventies die gevonden zijn sluiten goed aan bij de behoefte van de patiënt. Tevens pleiten zij voor het inzetten van de verpleegkundige voor het geven van structurele begeleiding. Antihormonale therapie kan mild verlopen maar ook ernstige bijwerkingen geven die de kwaliteit van leven dusdanig negatief beïnvloeden dat deze kunnen leiden tot het vroegtijdig staken van de therapie. Sommige patiënten ervaren het als zwaarder dan chemotherapie. In de maatschappij is weinig bekend over antihormonale therapie waardoor erkenning van de problemen die deze therapie kan geven wordt gemist. Patiënten hebben verschillende zorgbehoeftes maar allen hebben behoefte aan continue en laagdrempelige ondersteuning. Op basis van de bevindingen is een handreiking antihormonale therapie voor de verpleegkundig specialist ontwikkeld. Er is gekozen voor een handreiking omdat het meervoudige interventies betreft. Door invoering van deze handreiking kunnen hiaten in de zorg worden opgeheven. Vervolgonderzoek naar de effectiviteit van deze interventies is aan te bevelen. Ontwikkeling van de interventie Op basis van de uitkomsten van de focusgroep, benchmark en literatuurstudie is een concept handreiking verpleegkundig specialist antihormonale therapie gemaakt volgens de CANMEDS (Canadian Medical Education Directives for specialists) systematiek. 16

Handreiking verpleegkundig specialist antihormonale therapie CANMEDS Competenties Verpleegkundigs interventies Klinisch handelen - Begeleiding en counseling op expertniveau. Het persoonlijke gesprek is belangrijk (Albert, 2011). Bijvoorbeeld voor het bespreken van wat kwaliteit van leven betekent voor de patiënt en haar naasten (dit onderzoek). - Het opbouwen van een goede hulpverlenersrelatie is belangrijk, deze bevordert therapietrouw (Doggrell, 2011) - Aandacht voor proactieve coping ten aanzien van mogelijke reacties van de omgeving/maatschappij (dit onderzoek). - Aandacht voor mogelijke eenzame gevoelens (dit onderzoek) - Begeleiding en voorlichting voor partner en kinderen (Does 2008, Winkeljohn, 2010). De persoonlijke voorlichting aan patiënt en naasten kan aangevuld worden met groepsvoorlichting uitgevoerd door de verpleegkundig specialist (Epping, 2013) - Aandacht voor sociale support (Salonen et al., 2013) - Voorlichting geven over symptomen en symptoommanagement (Does 2008, van Zandbergen 2009, Doggrell 2011, Boekhout 2011) - Vroegtijdig signaleren door middel van symptoommonitoring met behulp van de lastmeter (NABON, 2012) Communicatie - Gezamenlijke besluitvorming bij start therapie: gesprekspunten hiervoor zijn effectiviteit therapie, baten en lasten afwegen, inzicht verkrijgen in welke afwegingen de patiënt maakt (Wouters et al., 2013). - Het geven van voorlichting over werking en bijwerkingen van antihormonale therapie (Doggrell 2011, Murphy 2012) - Neem tijd! (Albert et al., 2011, Salonen et al., 2013) - Toegankelijk en bereikbaar zijn via verschillende communicatievormen: telefonisch, mail of zorgportaal (dit onderzoek) - Communicatie moet on going zijn (dit onderzoek) - Erkenning voor het feit dat stoppen ook een optie is: goed stoppen is ondersteund stoppen (dit onderzoek) Kennis en wetenschap Organisatie Maatschappelijk handelen - Bij opvliegers medicamenteuze behandeling met Venlafaxine of Clonidine (Boekhout, 2011) - Bewegingsprogramma s ter vermindering van post menopauzale klachten (Duijts et al 2012, Rogers et al., 2009) - Cognitieve gedragstherapie ter vermindering van post menopauzale klachten (Duijts et al., 2012) - Waarborg continuïteit van zorg zowel in afspraken als in persoon. Zorg voor een aanspreekpunt en procesbewaker. Zorg dat de patiënt gezien wordt en zich gezien voelt (Albert et al., 2011, dit onderzoek) - Wees proactief, bijvoorbeeld door een belafspraak te maken (dit onderzoek) - Wees laagdrempelig benaderbaar (dit onderzoek) - Integreer de zorg met het survivor nazorg plan (Ganz et al., 2012) - Draag bij aan meer erkenning. Bijvoorbeeld door als professional aandacht te vragen voor deze patiëntengroep door bijvoorbeeld gebruik te maken van de landelijke media: populaire tijdschriften, huis aan huis bladen en social media (dit onderzoek). 17

Implicaties voor de praktijk De ontwikkelde concept handreiking wordt voorgelegd aan de respondenten van de vragenlijst en de deelnemers aan de focusgroep. Daarna wordt deze eventueel bijgesteld. Mogelijk zijn meer rondes nodig. Zodra de handreiking klaar is zal deze landelijk uitgerold worden door publicatie. Daarnaast dienen de interventies die zijn opgenomen in de handreiking verder getoetst te worden. Het medisch en maatschappelijk belang van het voorkomen van het vroegtijdig staken van antihormonale therapie is de klinische uitkomsten verbeteren. Het patiëntenbelang is in principe hetzelfde echter geldt dat de therapie niet wordt gecontinueerd tegen elke prijs. De patiënt bepaalt zelf in hoeverre de voordelen van de behandelingen opwegen tegen de nadelen. Deze afwegingen verschillen per individu. De vraag is dus of het primaire doel volbrengen van de therapie moet zijn. Een vervolgvraag voor onderzoek kan dan ook zijn: Wat is de best haalbare zorg om patiënten met een primair mammacarcinoom die behandeld worden met antihormonale therapie te ondersteunen bij het maken van een weloverwogen keuzes ten aanzien van het starten en eventueel vroegtijdig staken van antihormonale therapie? Naast onderzoek naar symptoommanagement, is meer onderzoek nodig voor het ontwikkelen van instrumenten die gezamenlijke besluitvorming ondersteunen. Literatuur Albert U.S., Zemlin C, Hadji P. Ziller V., Kuhler B., Wagner U. (2011) The Impact of Breast Care Nurses on Patients' Satisfaction, Understanding of the Disease, and Adherence to Adjuvant Endocrine Therapy. Breast care (Basel). 6,3, 221-226 Boekhout A.H., Vincent A., Dalesio O., van den Bosch J., Foekem J.H. Adriaansz S. (2012) Management of hot flashes in patients who have breast cancer with venlafaxine and clonidine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Clinical Oncology, 29, 29, 3862-3868 Duijts S.F., van Beurden M., Oldenburg H.S., Hunter M.S., Kieffer J.M., Stuiver M.M., Gerritsma M.A., Menke M.B., Plaiser P.W., Rijna H., Lopes Cardozo A.M., Timmers G. (2012) Efficacy of cognitive behavioral therapy and physical exercise in alleviating treatment-induced menopausal symptoms in patients with breast cancer: results of a randomized, controlled, multicenter trial. Journal of Clinical Oncology, 30, 33, 4124-4133 Does-den Heyer A., van Nes J., Stiggelhou A.M., Bonnema J., Nortier J.W.R. (2008) Voorlichting adjuvante hormonale therapie aan patiënten moet beter. Oncologica nummer 03 18

Doggrell, S. A. (2011). Adherence to oral endocrine treatments in women with breast cancer: Can it be improved? Breast Cancer Research and Treatment, 129(2), 299-308. doi:10.1007/s10549-011- 1578-z; 10.1007/s10549-011-1578-z Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). (2005). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: An overview of the randomised trials. Lancet, 365(9472), 1687-1717. doi:10.1016/s0140-6736(05)66544-0 Epping A., van veldhuizen M., Ramaker J., Stob M. (2013) Groepsvoorlichting over antihormonale therapie. Oncologica jaargang 30 nummer 02 Ganz P.A., Earle C.C., Goodwin P.J. (2012). Journal of Clinical Oncology update on progress in cancer survivorship care and research. Journal of.clinical Oncology, 30, 30, 3655-3656 Hadji, P., Blettner, M., Harbeck, N., Jackisch, C., Luck, H. J., Windemuth-Kieselbach, C.,... Kreienberg, R. (2013). The patient's anastrozole compliance to therapy (PACT) program: A randomized, in-practice study on the impact of a standardized information program on persistence and compliance to adjuvant endocrine therapy in postmenopausal women with early breast cancer. Annals of Oncology : Official Journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO, doi:10.1093/annonc/mds653 Hershman, D. L., Shao, T., Kushi, L. H., Buono, D., Tsai, W. Y., Fehrenbacher, L.,... Neugut, A. I. (2011). Early discontinuation and non-adherence to adjuvant hormonal therapy are associated with increased mortality in women with breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment, 126(2), 529-537. doi:10.1007/s10549-010-1132-4; 10.1007/s10549-010-1132-4 McCowan, C. (2012). The importance of nonpharmacogenetic factors in endocrine therapy. Pharmacogenomics, 13(6), 721-728 19

Morris, Differences in breast carcinoma characteristics in newly diagnosed African-American and Caucasian patients: a single-institution compilation compared with the National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results database. Miaskowski, C., Shockney, L., & Chlebowski, R. T. (2008). Adherence to oral endocrine therapy for breast cancer: A nursing perspective. Clinical Journal of Oncology Nursing, 12(2), 213-221. doi:10.1188/08.cjon.213-221; 10.1188/08.CJON.213-221 Migchelbrink F. (2012) Praktijkgericht onderzoek in zorg en welzijn NABON. (2012). Richtlijn mammacarcinoom Onzevoort van H. (2012). Therapietrouw. Geneesmiddelenbulletin 46: 49-55 Partridge, A. H. (2006). Non-adherence to endocrine therapy for breast cancer. Annals of Oncology : Official Journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO, 17(2), 183-184. doi:10.1093/annonc/mdj141 Rogers L.Q., Hopkins P., Vicari S., Markwell S., Pmenter R. (2009) Physical activity and health outcomes three months after completing a physical activity behavior change intervention: persistent and delayed effects. Cancer epidemiol. biomarkers Prev.18, 5, 1410-1418 Salonen, Effect of social support on changes in quality of life in early breast cancer patients: a longitudinal study. van Herk-Sukel, M. P., van de Poll-Franse, L. V., Voogd, A. C., Nieuwenhuijzen, G. A., Coebergh, J. W., & Herings, R. M. (2010). Half of breast cancer patients discontinue tamoxifen and any endocrine treatment before the end of the recommended treatment period of 5 years: A populationbased analysis. Breast Cancer Research and Treatment, 122(3), 843-851. doi:10.1007/s10549-009-0724-3; 10.1007/s10549-009-0724-3 20