Werken met verlies? Jos de Keijser Drachten 5-2-2015
Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder
Indeling Werk en verlies Normale rouw en complexe rouw: diagnostiek Normale rouw en complexe rouw: behandeling Een voorbeeld Tot slot: werken met welk verlies?
Jaarlijks 250.000 nabestaanden in beroepsbevolking; meest problematisch: partner (15.000) en kind (1500) (CNV, 2010) Verzuim: man: 892 dagen/ vrouw 105, gemiddeld: 100 (Arboned/365) 40%van de beter melders, meldt zich later weer ziek (LSR, 2000) Na partner- of kindverlies keert 50% weer volledig terug en 25% geheel niet (LSR, 2000) 0,6% van de schadeclaims is rouwreactie (ca 250 personen) UWV, 2010
productieverlies Child Death in the United States: Productivity and the Economic Burden of Parental Grief Fox, M e.a. (2014, Death Studies) The economic costs (funeral and medical expenses and productivity losses) of child death 6 months following the death were estimated based on 213 parents who had experienced the death of a child. Findings suggest that productivity losses associated with child death comprise most of the costs and that the economic effects are substantial. Costs associated with on-the job productivity losses ( presenteeism ) outweigh the costs associated with absenteeism. To date, no research has empirically measured both absenteeism and presenteeism following bereavement.
Kennis over rouw op de werkvloer ROUW EN WERK Explorerend onderzoek naar re-integratie van nabestaanden (Astri, 2011) Min van Soc zaken en Werkgelegenheid: Aanbeveling 1 Het is wenselijk dat werkgevers, leidinggevenden en collega s meer bewust worden van en kennis hebben over de gevolgen van rouw voor de inzetbaarheid van een werknemer en de wijze waarop rouwende werknemers dienen te worden benaderd.
arbeidsparticipatie Aanbeveling 8 Gezien het onderzoeksresultaat dat arbeidsparticipatie in de meeste gevallen een positieve bijdrage levert aan het rouwproces en aan het algemeen welzijn van mensen, willen we in overweging geven de Anw te versoberen voor nieuwe instroom en tegelijkertijd zowel met de huidige als de toekomstige Anw-cliënt een activerend (ontwikkel)gesprek te organiseren, waarin afspraken worden gemaakt over (geleidelijke) toeleiding naar de arbeidsmarkt.
Normale rouw Gevoelsmatig: somberheid, verdriet, eenzaamheid, boosheid, schuld, opluchting, angst, gevoel van afwijzing, verlangen, positieve gevoelens Cognities: zelfverwijt, schaamte, concentratieproblemen, ongeloof, suïcidegedachten, verwarring Lichamelijk: slaapstoornis, pijn, misselijk, benauwd, leeg gevoel in de maag, vermoeid Gedrag: huilen, terugtrekken, opstandig, overmatig bezorgd, vermijding, koesteren van verbindende voorwerpen
Wat is verwerken? Vier rouwtaken van Worden 1. Aanvaarden van de realiteit van het verlies 2. De pijn en het verdriet doorleven 3. Aanpassen aan een nieuw (sociaal) leven zonder de aanwezigheid van de overledene 4. Overledene emotioneel een plaats geven en de draad van het leven oppakken
Verwerken Vermijden
Rouwprofiel (Bonanno e.a 2004) Veerkrachtigen (46%) depressie (CES-D) 18 16 14 12 10 voor overlijden na 6 mnd na 18 mnd tijd Korte periode verdriet Niet vermijden van mensen/confrontaties Roepen veel positieve herinneringen op Accepterend wereldbeeld (shit happens) Geen persoonlijk onrecht aangedaan Veel praktische en emotionele steun
Rouwprofiel (Bonanno e.a 2004) Chronische rouw (16%) depressie (CES-D) 18 16 14 12 10 voor na 6 mnd na 18 mnd tijd Geen vertrouwen in verwerkingscapaciteit Minder vaardig Zingevingsproblemen Moeite met daginvulling Weinig emotionele en praktische steun
Rouwprofiel (Bonanno e.a 2004) depressie (CES-D) 18 16 14 12 10 voor na 6 mnd na 18 mnd tijd Gewone rouw (11%) Moeilijk eerste ½ jaar, moeite met accepteren Daarna minder denken aan en praten over overledene, vooral positief Stabiele personen Veel steun
Rouwprofiel (Bonanno e.a 2004) Chronisch depressief (8%) depressie (CES-D) 18 16 14 12 10 voor overlijden na 6 mnd na 18 mnd tijd Verlies heeft weinig invloed Instabiel Introvert Afhankelijk Weinig vertrouwen in eigen kunnen Weinig steun
Rouwprofiel (Bonanno e.a 2004) Depressie verbetert (10%) depressie (CES-D) 18 16 14 12 Relatieproblemen Afhankelijke trekken Veel inzicht, maar weinig vaardigheden Instabiele personen 10 voor overlijden na 6 mnd na 18 mnd tijd
Verschillen in rouwproces Chronisch depressie = 8% chronische rouw = 16% depressie verbet. = 10% gewone rouw = 11% veerkrachtig = 46% totaal 186 personen Bron: Bonanno 2002, 2004
complexe rouw = duurzame vermijding Vermijding van: - weet hebben van het overlijden zelf - gevoelens - situaties of voorwerpen - praten over de overledene
Theoretisch model complexe rouw 1. Attachment theory van Bowlby, mensen met onzekere, afhankelijke, ambivalente hechtingen maken meer kans op gecompliceerde rouw na verlies 2. Stress-theorie, door te veel stress/trauma wordt de verwerkingscapaciteit overvraagd
Relatie hechtingsstijlen met complexe rouw Parkes (2006) Met Retrospective Attachment Questionnaire legt Parkes een relatie tussen complexe rouw en vroege hechtingsproblemen Onveilige hechting verhoogt de stress bij het verlies van een dierbare op volwassen leeftijd en verhoogt de kans op complexe rouw N= 278 (181 rouw, 97 geen rouw) Controlegroep 78 (25 rouw; 53 geen rouw)
Mate van complexiteit complex Trauma-stress hechting normaal
Trauma en rouw Na een dood onder traumatische omstandigheden (b.v. homicide, suicide, ramp of ongeval), zijn er blijvend, frequent verontrustend gedachten, beelden of gevoelens met betrekking tot traumatische omstandigheden van de dood (b.v. de mate van lijden bij het overlijden, gruwelijke verwondingen/verminkingen, schuld van zelf of anderen voor de dood); ook bij herinneringen aan het verlies.
Complex verlies > Complexe rouw > Diagnostiek > Behandeling Soort verlies in relatie tot rouw Niet natuurlijk verlies (suïcide, moord, vermissing) 40-80% 20-60% Complexe rouw 10-15% Natuurlijk verlies 85-90% Normale rouw
Rouw Vragenlijst (RVL) Vertaling Inventory of Complicated Grief-R Onderzoek bij hulpvragers GGZ-Friesland (N=76) en internet (www.rouw.nl)(n=800) Doel: differentiatie tussen wel/niet complexe rouw, validatie en normering voor Nederland Betrouwbaarheid:.94, sensitiviteit 80% www.rouw.nl
Diagnostiek/indicatiestelling: Rouw-gerelateerde hulpvraag Gedurende 6 maanden en minimaal 12 maanden na he overlijden een hoog niveau van rouwsymptomen (RVL-score > 39) Klinisch significant lijden of stoornis op sociaal-,beroeps-, of ander belangrijk gebied Geen verbetering in de loop van het rouwproces (herhaalde meting) Hopeloosheid en/of suïcide ideatie
Complex verlies > Complexe rouw > Diagnostiek > Behandeling Niet natuurlijk verlies (suïcide, moord, vermissing) Interventie Complexe rouw Natuurlijk verlies Normale rouw
Behandelkloof nabestaanden na moord en suïcide 40-80% ontwikkelt psychopathologie Van Denderen, de Keijser, Kleen & Boelen (2013) Psychopathology Among Homicidally Bereaved Individuals: A Systematic Review, Trauma, Violence & Abuse Maximaal 1/3 deel zoekt hulp Van Denderen, De Keijser, Huisman, & Boelen, (2014). Prevalence and characteristics of self-rated Post-Traumatic Stress Disorder and Complicated grief in homicidally-bereaved individuals, Journal of Interpersonal Violence Behandelkloof na moord en suïcide: 67%. Dit is hoog vergeleken met behandelingen na bijv. Depressie (56%); Angst (60%);Diabetes (8%)
Belemmerende factoren model bij complexe rouw Suïcide Moord Persoonsvermissing Emotioneel Schuld, schok, verdriet, soms boosheid Boosheid, wraak, angst, schok, verdriet Ambigue rouw, angst, schok, verdriet Cognitief Zelfverwijt Wereldbeeld aangetast/zingeving In de steek gelaten Wereldbeeld aangetast/zingeving Acceptatieprobleem Rumineren Wereldbeeld aangetast/zingeving Praktisch Media, sociale omgeving Justitie, media, sociale omgeving Justitie, financieel, media, sociale omgeving Behandeling CGT+ (+ op schuld/zelfverwijt CGT & EMDR CGT/Mindfulness (MbCT)
E.M.D.R. traumatisch beeld in gedachten terughalen positieve en negatieve gedachten zeggen volgen van vinger met ogen, terwijl de film van de gebeurtenis wordt herhaald 40 keer oogwenkingen, per sessie circa 4 keer herhalen theorie: frontale informatieverwerking komt op gang, het werkgeheugen wordt in de war gebracht bij her-opslag
29 Cognitieve gedragstherapie: Blocking Beliefs Ik heb nu levenslang Ik kom hier nooit meer overheen Ik kan hier niet mee leven Pas als de dader gevonden wordt. Pas als de dader bestraft wordt. Pas als de dader levenslang krijgt. Pas als ik wraak genomen heb.
Voorlopige resultaten (N=77) 1. Klachten van mensen in de wachtgroep daalden niet significant puur door het wachten. 2. Na de behandeling daalden rouw en PTSS klachten significant ten opzichte van vóór de behandeling. Voldeed aan criteria voor start therapie Voldeed aan criteria na therapie % personen klinische verbeterd Gecompliceerde rouw 92% 53% 39% PTSS 92% 47% 45%
Publiciteit (www.rouwnamoord.nl) 31
Wanneer behandelen: stepped care Eerste tijd (< 12 maanden): Watchful waiting (Huisarts, POH GGZ, Maatschappelijk werk, e.a.) Daarna kortdurende behandeling Basiszorg Of in Specialistische zorg
Wat doen in eerste fase? Psycho-educatie Ondersteuning, versterken veerkracht, lotgenotencontact Watchful waiting Monitoring en verwijzing
Watchful waiting - Tijd laten passeren - Voortgang testen - Geschikt voor aandoeningen met een hoge kans op spontaan herstel of dat de klachten niet verergeren - Of als de risico s van de therapie groter zijn dan de opbrengsten
Veerkracht Michael Neenan (2010) Developing Resilience: (vanuit Cognitieve gedragstherapie) Omgaan met negatieve emoties Onderscheiden van cirkels van invloed leren van oude ervaringen Ontwikkel zelfvertrouwen Verhoog je niveau van frustratie tolerantie Hou een veerkrachtige kijk Y z x
Mate van complexiteit complex rouwtherapeut Trauma-stress Bmw/ rouwbegeleider hechting normaal Huisarts, poh ggz Lotgenoten, veerkracht
conclusie Veel verschillen in rouwreactie Vanuit perspectief van rouw: de meesten kunnen werken, groep ca. 20% heeft langdurige problemen (complexe/gecompliceerde rouw) Deze groep kan niet (geheel) werken op eigen werkplek, vanwege klachten. Oorzaak verzuim puur bij werknemer (depressief, emotioneel, concentratie, belastbaar) of bij combinatie werknemer met soort werk (emotioneel, gevaarlijk, te belastend)
Welk werk met welk verlies? Zoeken naar balans: belasting = graadmeter: wel structuur, maar geen extra stress Niet de tijd maar het klachtenniveau is leidend Bepaalde klachten (concentratieproblemen) laten bepaald werk niet toe, (tijdelijke) andere werkplek wordt aanbevolen Bepaald werk is te emotioneel Sommigen (mannen) vluchten in het werk: let op de rouwprofielen: voor de veerkrachtigen is dit prima, voor de depressieven niet.