Afdeling Stad & Samenleving Sectie Zorg, Wonen en Vergunningen Aanvraagformulier Wmo Stadhuis, Bogaardplein 15 Postbus 5305, 2280 HH Rijswijk www.rijswijk.nl 1. Uw persoonlijke gegevens Geboortenaam Voorletters Burgerlijke staat 5 ongehuwd 5 gehuwd 5 partnerschap (geregistreerd) 5 weduwe / weduwnaar Gewenst naamgebruik 5 eigen geboortenaam Zorgvrager 5 naam partner 5 beide achternamen (eigen geboortenaam eerst) 5 beide achternamen (eigen geboortenaam laatst) BSN Rekeningnummer 5 bank 5 giro 2. Gegevens (ex) echtgeno(o)t(e) / partner Geboortenaam Voorletters BSN 3. Uw adresgegevens E-mail adres Tijdelijk verblijfadres (b.v. ziekenhuis, revalidatie, verpleeghuis, familie) Soort verblijfadres Vanaf datum tot datum Naam instelling Particulier 5 ja 5 nee 4. Uw huisarts Naam Voorletters Indien van toepassing Naam specialist Naam ziekenhuis Plaats 1. 2. 3. 4. pagina 1 van 6
5. Uw leefsituatie 5 alleenstaand 5 samenlevend met partner, gegevens invullen bij punt 1 5 samenlevend met andere huisgenoten, namelijk (vul hieronder in) 1. Naam Voorletters 2. Naam Voorletters 3. Naam Voorletters 4. Naam Voorletters 5. Naam Voorletters 6. Soort woning 5 eengezinswoning 5 portiekwoning, woonlaag 5 benedenwoning 5 flat met lift 5 dubbele bovenwoning of maisonnette 5 awbz instelling (verzorgingshuis, verpleeghuis, begeleid wonen etc.) 5 anders, namelijk De woning is van? 5 uzelf 5 een woningcorporatie: 5 een particuliere verhuurder: Heeft u verhuisplannen? 5 nee 5 ja, want Wanneer wilt u / gaat u verhuizen? Indien u verhuist, graag de onderstaande gegevens m.b.t. de nieuwe woning invullen Soort woning (zie 6) Postcode + woonplaats pagina 2 van 6
7. Heeft u een contactpersoon? 5 nee, ga verder naar vraag 8 5 ja, graag hieronder invullen 1 e contactpersoon: 5 man 5 vrouw 2 e contactpersoon: 5 man 5 vrouw 8. Welke hulp of voorziening heeft u nodig? 5 Woonvoorzieningen 5 Verhuiskostenvergoeding Denk aan opgave inkomsten 5 Hulp bij het huishouden 5 nieuw 5 verlenging 5 Vervoervoorziening 5 scootermobiel 5 driewielfiets 5 overige, te weten 5 Tegemoetkoming in de vervoerkosten Denk aan opgave inkomsten 5 Rolstoelvoorziening 5 elektrische rolstoel 5 handbewogen rolstoel 5 overige, te weten 5 Anders Waarom vraagt u deze hulp of voorziening aan? pagina 3 van 6
10. Uw postadres Naar welk adres kan de post worden gestuurd? 5 mijn woonadres 5 1 e contactpersoon (al ingevuld bij vraag 7) 5 wettelijke vertegenwoordiger (hieronder invullen) Indien u de aanvraag indient, maar niet de betrokkene bent, wilt u dan hieronder uw gegevens invullen? Het correspondentieadres is Voor het maken van telefonische afspraken contact opnemen 5 het adres van de betrokkene zelf 5 het adres van de aanvrager 5 met de betrokkene zelf 5 met de aanvrager 11. Machtiging Ondergetekende verleent hierbij machtiging tot: - verificatie van de door mij verstrekte gegevens; - inwinnen van informatie bijvoorbeeld bij uw huisarts, uw specialist, het CIZ, GGD Zuid-Holland West en afdelingen binnen de gemeente Rijswijk; - verstrekken van informatie aan de door de gemeente aangewezen adviseurs; - het opnemen van zijn/haar persoonlijke gegevens in een persoonsregistratie; - indien van toepassing, bij woningaanpassing: het rechtstreeks overmaken van de financiële tegemoetkoming aan diegene die de werkzaamheden gaat uitvoeren. 12. Bijlage Een kopie van uw paspoort of identiteitskaart als bijlage meesturen met dit formulier. 13. Ondertekening Plaats Datum Handtekening cliënt (of gemachtigde): Handtekening partner (indien van toepassing): Naam Naam pagina 5 van 6
14. Inkomstenformulier Wij vragen u dit inkomensformulier in te vullen wanneer er sprake is van een aanvraag verhuiskostenvergoeding en/of aanvraag financiële tegemoetkoming in de vervoerskosten. BSN Volgende bewijsstukken meesturen Inkomen uit van u zelf van uw partner (of andere huisgenoten) loonstrookje of een uitkeringsspecificatie of kopie van een bank- of giroafschrift loon, salaris, uitkering (AOW, AWW, WAO, WW, WWB), pensioen, lijfrente en/of studiefinanciering vul de netto bedragen in van de afgelopen maand kopie van een bank- of giroafschrift ontvangen partner-alimentatie betaalde partner-alimentatie -/- -/- vul de bedragen in van de afgelopen maand kopie van de verlies- en winstrekening van het vorige jaar, of een kopie van uw laatste (voorlopige) aanslag voor de inkomstenbelasting uit eigen bedrijf kopie van een bank- of giroafschrift ontvangen rente en dividend het gaat om het bedrag van het afgelopen kalenderjaar pagina 6 van 6