Defini&eve chemoradia&e versus chirurgie: Meer of minder complica&es?

Defini&eve chemoradia&e versus chirurgie: Meer of minder complica&es? Mark I. van Berge Henegouwen upper GI chirurg Maarten Hulshof radiotherapeut Academisch Medisch Centrum Amsterdam GE oncologisch congres 19 Januari 2018

Wie wint deze ba,le? Radiotherapie Chirurgie

Oesophagus chirurgie Casus 1 Man, 69 jaar oud, distaal oesophaguscarcinoom (adenocarcinoom) ct3n1mx WHO 0 VG PTCA M ascal Behandeling?

Oesophagus chirurgie Casus 1 Behandeling? Neoadjuvante CRTx en resecoe definioeve CRTx

De richtlijn Adenocarcinoom of Plaveiselcelcarcinoom Zonder afstandsmetastasen Patient met beperkte comorbiditeit Neoadjuvante chemoradiatie en chirurgie standaard

Slokdarmkanker patient Characteristics Dutch Audit data 2014 2015 2016 Clinical Stage I 15 % 14 % 12 % II 28% 29 % 28 % III 48 % 48 % 53 % IV 1.3 % 0.5 % 0.9 % unknown 8 % 7 % 7 % adenocarcinoma 73 % 72 % 68 % SCC 20 % 17 % 20 %

Neoadjuvante therapie Neoadjuvant therapy NL Audit data 2014 2015 2016 Neoadjuvant therapy - none 11 % 9 % 6 % - chemotherapy 7 % 5 % 6 % - chemoradiotherapy 81 % 86 % 87 %

- 94% ncrtx therapy - 87% ncrtx 6% nctx Neoadjuvante therapie

Waarom neoadjuvante therapie Onderzocht in de CROSS studie NEJM 2012 Overleving standaard behandeling ncrtx en chirurgie Adenocarcinoom ongeveer 50% 5 jaar Plaveiselcelcarcinoom ongeveer 60 % 5 jaar

CROSS Resec&on rate of pa&ents who proceeded to surgery Surgery alone CRT + surgery 162/188 (86%) 157/175 (90%) Resec&on margins Surgery alone CRT + surgery R0 110 (67%) 145 (92.3%) p<0.001 R1 52 (33%) 12 (7.6%) R0 = no tumor within 1 mm of the resecoon margins

slokdarmcarcinoom Orgaan sparende behandeling, = definitieve chemoradiotherapie zonder operatie De toekomst?

CROSS trial: preoperatieve chemoradiatie Van Hagen, et al, NEJM 2012 Alleen chirurgie RCT + chirurgie Radicale resectie 67% 92% pcr 0 29% Locoregionale recidieven 36% 13% pcr plaveiselcelcarcinoom: 49% pcr adenocarcinoom: 23%

Inoperabele tumoren radiochemotherapie sign. beter dan radiotherapie Genezing met dcrt is mogelijk 5 years overleving RT RCT Smith 1998 12% 27% Cooper 1999 0% 26% Wobbes 2001 15% 20% Kumar 2007 14% 25% AMC series 2012 (184) 28%

dcrt for inoperable tumors 3-year Loco regional Control Morgan 2010 53% Minsky 2002 45% stahl 35% Ishikura 2003 56% AMC series 2010 46% Crosby 2017 47% CROSS (pcrt + chir) 85% Locale recidieven in de slokdarm blijft een belangrijke oorzaak van falen na dcrt

Trial in plaveiselcelcarc carcinoom dcrt versus CRT + surgery Stahl, JCO 2005 Geen significant overlevings verschil, maar wel trend in voordeel van CRT + S Fig 3. (A) overall survival from the date of randomization among patients allocated to preoperative chemoradiation and surgery (arm A, n = 86) or chemoradiation without surgery (arm B, n = 86)

Locoregionale controle Stahl, 2005 Sign betere locoregionale controle in CRT + S groep Fig 4. Kaplan-Meier plots showing the freedom from locoregional progression among patients allocated to preoperative chemoradiation and surgery (arm A) or chemoradiation without surgery (arm B).

Selecteer de gevoelige tumoren voor orgaansparende definitieve chemoradiatie Initiele chemoradiotherapie Goede responders à randomiseren tussen chirurgie of doorgaan met chemoradiatie Bedenne et al, 2007 Dept. Radiation Oncology

Fig 3. Overall survival of the patients with esophageal cancer responding to induction chemoradiation who were randomly assigned to either surgery (arm A) or continuation of chemoradiation (arm B). (A) Survival in intent-to-treat analysis. Two-year local control rate was 66.4% in arm A compared with 57.0% in arm B, and stents were less required in the surgery arm (5% in arm A v 32% in arm B; P <.001). Bedenne; JCO 2007, 25, 1160-1168.

Radiotherapy versus surgery within multimodality protocols for esophageal cancer A meta-analysis of the randomized trials C. Potttgen, Cancer Treatment Revieuws 2012 Fig. 1. Overall mortality estimates for chemoradiotherapy (CRT) compared with surgery (In squamous cell carcinoma) Dept. Radiation Oncology

Locoregionale controle Fig. 2. Effect of chemoradiotherapy (CRT) compared with surgery on freedom from locoregional progression. Dept. Radiation Oncology

Toekomst: betere selectie Hoe definieren we de complete responders om chirurgie veilig achterwege te kunnen laten? Endoscopisch beoordeling is niet voldoende PET scan helpt te weinig 1 biopt lijkt ook te weinig voorspellend Presano studie: PET en meerdere biopten, = bite on bite biopten 85% voorspellend voor pcr Dept. Radiation Oncology

convenoonal vs bite-on-bite biopsy Landelijke gerandomiseerde studie: SANO Chemoradiatie à bite on bite bioptenà indien negatief: Randomisatie: àafwachten en regelmatig scopieen à operatie

Meer of minder complicaties? Mortality dcrt Surgery alone Motoori 1% 0% Morgan 0% 8% Teoh 0% 7% Matsuda 0% 5% Stahl 4% 13% Bedenne 1% 9% Van Hagen 4% Versteijne 0%

Meer of minder complicaties? Acute toxiciteit (grade 3-4) dcrt Bedenne 25% Surgery Stahl sign. less 70% Hermann 15% Hadjmohammed 36% Van Ruler 47% Van Hagen 67% motoori 0% Overall severe complications rate 60%

Meer of minder complicaties? Late bestralings complicaties (grade 3) - Stenose tpv de initiele tumor, radiatiefibrose: 30% à dilataties - Late hart of long schade 1-5% à Sterk verminderd door nieuwe bestralings technieken

Meer of minder complicaties? Quality of life?.we know nothing

Orgaansparende behandeling versus radicale chirurgie Best LMJ, Cochrane Database Syst Rev 2016 1. Met chemoradiotherapie is overleving gelijkwaardig aan pcrt met chirurgie voor: - plaveiselcelcarcinoom van de oesophagus - en die gevoelig blijkt voor inductie chemoradiotherapie. 2. Voor het adenocarcinoom is dit vergelijk nog onduidelijk 3. Locoregional controle blijft slechter na dcrt vergeleken met CRT + chirurgie, ook voor responding patienten (-10%) Maar 4. Meer mortaliteit en meer complicaties na operatie. 5. Qol lijkt beter na succesvolle orgaansparende behandeling. Locaal recidief heeft echter ook impact op Qol Een echte complete response na CRT is thans moeilijk te bepalen à studies lopen om deze patienten te selecteren

Resultaten chirurgie

Esophageal resec&ons AMC 2004-2016

Anastomo&c leakage 2016 esophagectomies

Resultaten chirurgie In grote centra Lage mortaliteit AMC laatste 2,5 jaar 0 Laag naadlekkage percentage AMC <5% Maar ook andere morbiditeit Pneumonie 20% AF 10-15%

Median number of lymph nodes resected 2016 esophagectomies

Resultaten chirurgie na def CRTx Hogere morbiditeit! Hogere mortaliteit! Dus een belangrijke keuze vooraf!

Take home messages Standaard behandeling voor oesophaguscarcinoom is ncrtx en chirurgie Indien in de toekomst goede mogelijkheid om complete respons te voorspellen is defcrtx een optie Plaveiselcelcarcinomen hebben een grotere kans op complete respons dan adenocarcinomen

Take home messages Definitieve CRTx goede optie voor patienten met -co morbiditeit waardoor chirurgie geen optie is -lokale doorgroei (T4) waardoor chirurgie geen optie is -LNN uitbreiding lokaal waardoor chirurgie geen optie is ncrtx en chirurgie geeft betere overleving dan defcrtx Maar chirurgie geeft meer complicaties Kwaliteit van leven?

Oesophagus chirurgie Casus 2 Man,80 jaar oud, distaal oesophaguscarcinoom (plaveiselcelcarcinoom) ct3n1mx WHO 2 VG 3x myocard infarct M ascal Behandeling?

Oesophagus chirurgie Casus 3 Man, 56 jaar oud, distaal oesophaguscarcinoom (plaveiselcelcarcinoom) ct3n2mx WHO 3 VG alcoholabuses AF, ernsoge COPD FEV1 45% 1,1 l M longmed; sintrom; B blokker Behandeling?