Neuroendocriene Tumoren in het Pancreas: Hoe behandel je? Els Nieveen van Dijkum, Chirurg AMC 10 januari 2014

Transcriptie

1 Neuroendocriene Tumoren in het Pancreas: Hoe behandel je? Els Nieveen van Dijkum, Chirurg AMC 10 januari 2014

2 Presentatie NET - neuroendocriene tumor Pancreas NET Behandeling van pancreas NET

3 Neuroendocriene tumoren (NET) Tumoren die uitgaan van endocriene cellen Endocriene functie: uitscheiden van eiwit/hormoon Chromogranine A

4 Neuroendocriene tumoren long darm Pancreas Eigenlijk overal! Oude naam : carcinoïd (carcinoom achtig)

5 Stagering en gradering NET TNM stagering WHO gradering Graad mitoses KI-67 1 NET < 2 <2 2 NET NEC > 20 > 20

6 Pancreas NET

7 Pancreas NET Incidentie 0,4 / / jaar Meestal sporadisch of multipel bij MEN1, VHL en NF Gemiddelde tijd van symptomen tot diagnose is 5 jaar 5 jrs overleving 80% (maar 30% voor M1)

8 Incidentie NET NL

9 Pancreas NET Functionele tumoren (15-25%) Klinisch syndroom obv hormoon productie Niet-functionele tumoren (75-85%) Obstructie klachten / pijn Toevalsbevinding overproductie hormonen

10 Pancreas NET

11 Functioneel pancreas NET Insulinoom (trias Whipple) Insuline productie Waardoor glucose daling Verward, paniek, epilepsie, wegraking, Gewichts toename Verbetering door glucose toe te dienen

12 Functioneel pancreas NET Gastrinoom (Zollinger Ellison Syndroom) Gastrine overproductie Verlaging ph maag en darm Diarrhee, buikpijn, ulcera, perforaties darm/maag Proton pomp remmers helpen!

13 Niet-functioneel pancreas NET Incidentaloom bij beeldvorming andere klachten Aspecifieke klachten Pijnloze icterus Screening genetisch syndroom

14 Genetisch pancreas NET

15 Pancreatic NET Therapie Chirurgisch: resectie primaire tumor Pancreaskop/corpus/staart resectie Enucleatie, mn insulinomen MEN1: resectie tumoren > 2 cm (sparend!)

16 Enucleatie pancreas NET

17

18 Table 1 Characteristics of patients with a pancreatic enucleation or a classic pancreatic resection AMC +EMC pancreas NET N=208 Pancreatic Enucleation n = 60 Pancreatic resection n = 148 s Age, mean (SD) 50 (14.5) 53 (13.4) Female, n (%) 34 (57) 79 (53) BMI #, mean (SD) 25.8 (4.5) 25.0 (4.0) ASA classification $, n (%) I II III 21 (35) 33 (55) 6 (10) 42 (28) 95 (64) 11 (8) Pre-operative treatment with Somatostatin analogue, n (%) 9 (15) 34 (23) MEN 1 syndrome, n (%) 1 (2) 11 (7) Von Hipple Lindau Syndrome, n (%) 1 (2) 1 (1) Diabetes Mellitus, N (%) 1 (2) 15 (10) Type of tumor Functional Non-functional 45 (75) 15 (25) 33 (22) 115 (78)

19 Table 2 resection Peroperative outcome in patients with a pancreatic enucleation or a classic pancreatic Pancreatic Enucleation n = 60 Classic pancreatic resection n = 148 Operation time in minutes, mean (SD) 200 (64.5) 326 (130.1) * Tumor location, n (%) Head Corpus/Tail Laparoscopic, n (%) Conversion rate, n (%) Severing the pancreatic tissue, n (%) Linear stapler Diathermic knife Surgical knife 35 (58) 25 (42) 11 (18) 5 (45) (96) 3 (4) 66 (45) 82 (55) 17 (11) 8 (47) 111 (78) * 34 (19) * 3 (3) Additional PJ, n (%) 10 (17) 12 (15) $ Per-operative treatment with somatostatine analogue/soft tissue pancreas, N (% ) 12 (20) 20 (14) * P < 0.05 $ only patients with distal pancreatectomy, PJ is a standard procedure in patients with pancreaticoduodenectomy.

20 Table 3 resection Postoperative outcome in patients with a pancreatic enucleation or a classic pancreatic Pancreatic Enucleation n = 60 Classic pancreatic resection n = 148 s Hospitalization time in days, median (IQR) # 10 (7-16) * 13 (10-19) * Number of complications, mean (SD) 1 (1.5) 1 (1.3) Overall complication rate, n (%) Delayed gastric emptying Pancreatic fistula grade A Pancreatic fistula grade B/C Pneumonia Chylous ascites post-operative bleeding Urine tract infection Superficial site infection Deep site infection Intra abdominal abscesses 33 (55) 7 (12) 7 (12) 18 (30) * 2 (1) -- 2 (3) 3 (5) 1 (2) 3 (5) 2 (3) 102 (69) 17 (11) 21 (14) 25 (17) * 10 (7) 12 (8) 13 (9) 8 (5) 2 (1) 5 (3) 9 (6) In-hospital mortality -- 4 (3) * P < 0.05 # interquartile range

21 Enucleatie of Resectie? Meer enucleaties in pancreaskop Meer enucleaties in functionerende tumoren Meer pancreas fistels na enucleatie meer ernstige fistels na resecties Overall geen verschil opname duur, morbiditeit/mortaliteit en survival. Wel een verschil tussen enucleatie pancreaskop versus PPPD Pitt et al, J Gastrintest Surg 2009

22 Enucleatie pancreasnet Wel enucleatie: Insulinomen Geen contact met ductus pancreaticus Pancreaskop laesies Gastrinomen in het pancreas

23 Neoadjuvante behandeling pancreas NETs Geen vergelijkende studies Weinig tumorafname volgens RECIST met octreotide analoga, sunitinib of everolimus Mogelijk enig effect peptidereceptor radionuclide therapy PRRT (Lutetium) voor lokaal irresectabele pancreastumoren zonder metastasen Serie Rotterdam: 3/48 patiënten ondergingen een PPPD (7%) na 177Lu-octreotate 3/12 patiënten (25%) met alleen locale irresectabiliteit voor behandeling met 177Lu-octreotate

24 Andere therapieën pnet Octreotide analoga (symptomen) Gemetastaseerde ziekte Sutent en Everolimus Chemotherapie Peptoide receptor mediated therapy (radioactief octreotide)

25