Beademen Sandra de Boer van Kammen Ventilation Practitioner a.vankammen@erasmusmc.nl Refereeravond HAGA 17-06-2014
Programma VILI Resultaten onderzoeken VP ers Erasmus MC Hoe goed te beademen Curves NAVA Vragen? 2
Ventilator Associated Lung Injury Beademing geeft complicaties, waaronder ventilator induced lung injury (VILI) (Prost de N, 1998, Dreyfuss D, 2011). Grootte teugvolumes belangrijke factor longschade (Determan R, 2010, Gajic O, 2004) VALI ontstaat door: Barotrauma Volutrauma Biotrauma Atelectrauma Bron: www.cmaj.ca 3
Onderzoeken VP ers Erasmus MC Levensreddend maar longbeschadigend? Onderzoek naar het ontstaan van complicaties bij langdurig gecontroleerde beademing bij patiënten met ernstig en/of traumatisch hersenletsel en gezonde longen. Sandra de Boer De longen voorbij Beademingsinstellingen tijdens veno-veneuze extra-corporele membraan oxygenatie Diana Meeder 4
Move Forward Mobiliseren aan de vv-ecmo Janne Felter Pressure Swing: Een aanvulling of overbodig bij de beoordeling van patiënten comfort? Karen van Burgh 5
Pressure Swing Is het verschil tussen de gemeten piekdruk in de trachea eind inspiratoir en de gemeten druk eind expiratoir. 6
Resultaten Bij geen gebruik hulpademhalingsspieren toch 1/3 grote pressure swings. Ook grote pressure swings bij goede bloedgas Grote pressure swings 15 lijden tot VILI (Amato) Meer asynchronie bij RASS -2 dan RASS 1 en 0. Zware sedatie geeft meer asynchronie dan lichte sedatie (Vaschetto) 7
Resultaten 21% geen afwijkingen op X-thorax afwijkingen op X-thorax 79% De patiënten zijn verdeeld in 2 groepen: met afwijkingen op de X-thorax en zonder afwijkingen op de X-thorax. 8
% Resultaten Grootte teugvolumes belangrijke factor longschade (Determan R, Gajic O) Bereik : 5.1 ml 13,5 ml/kg/ibw. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Afwijkingen op X-thorax Geen afwijkingen op X- thorax > 8, % 79 80 > 10, % 32 0 9
Onderzoek Karen: 41,5% boven de 8 ml/kg/pbw Primair pulmonale groep 36,8% boven de 8 ml/kg/pbw Secundair pulmonale groep 44,1% boven de 8 ml/kg/pbw 10
Conclusie Bij een groot deel van de patiënten met ernstig en/of traumatisch hersenletsel en gezonde longen bij opname op de IC volwassenen in het Erasmus MC die langer dan 168 uur gecontroleerd beademd worden ontstaat longschade en/of VAP. De beademingsduur, verblijfsduur op de IC en in het ziekenhuis neemt toe. Mogelijke factoren zijn: Vochtbalans, Peak-inspiratoire drukken en teugvolumes > 10 ml/kg/ibw. 11
Hoe beademen Streef zo snel mogelijk naar supportbeademing Voorkom hyperoxie Teugvolumes van 6-8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht PEEP < 15 cmh2o Goede bloedgas is niet genoeg Kijk naar de patiënt Kijk naar curves 12
Auto-PEEP 13
Auto-PEEP Gedactief. Bij auto-peep moeten de ademspieren eerst de druk-gradiënt mond-alveoli tot nul terugbrengen voordat de inspiratieflow kan beginnen 14
Auto-PEEP bij PSV observationeel onderzoek 22 opeenvolgende patiënten beademd met PSV op IC-V 2 en 3. Auto-PEEP gedetecteerd bij 7 patiënten (31%) Auto-PEEP treedt op bij -korte expiratietijd ( ademfrequentie > 20 /min) -hoge compliantie en/of hoge luchtwegweerstand 15
Asynchronie Onderzoek op ICV Erasmus MC: Dagelijkse observatie van alle patiënten aan de beademing op unit 2 en 3 40 patiënten : 6 x asynchronie (15%) Totaal aantal observaties no=143 Asynchronie = 19 (13%) Géén relatie met sedatie Géén relatie met beademingsduur Meeste asynchronie bij ernstig COPD. 16
Asynchronie bij PSV 17
NAVA= Neurally Adjusted Ventilatory Assist 1991 ontwikkelt door Sinderby, vanaf 2005 in praktijk Vorm van pressure support waarbij het elektrische signaal van het diafragma wordt gebruikt voor de inspiratoire trigger, de hoogte en de duur van de inspiratoire ondersteuning. Edi Sensor = sensor ( ECG electrodes ) verwerkt in een maagsonde Edi = Elektrische activiteit diafragma ( uitgedrukt in μv) Edi piek is de maximale elektrische activiteit NAVA-niveau: inspiratoire druk ondersteuning uitgedrukt als versterkingsfactor van het Edi-piek (in cmh2o/ V) 18
NAVA 19
NAVA 20
NAVA 21
NAVA 22
Voordelen NAVA Synchroon en proportioneel Betere slaapkwaliteit met NAVA, Delisle et al, Annals of Intensive care 2011 Longsparende ademhaling 6 ml/ kg/ibw, Brander et al, Intensive Care Med 2009 Hulp bij bepalen van beste PEEP, Passath et al, Chest 2010 Verbetering Non Invasieve Ventilatie met NAVA Geen auto-peep Fysiologisch Bij patiënten met ALI gunstig effect ventilatie dependent longregionen Weanen 23
Weanen NAVA 1. Patiënt weaned zichzelf bij gelijkblijvend NAVA niveau: dalend Edi signaal en gelijkblijvend of toenemend Vt. Ademspierpomp wordt beter! 2. NAVA niveau wordt met stapjes teruggedraaid onder geleide van het Edi signaal. Als het Edi signaal niet stijgt en het Vt gelijk blijft of stijgt kan weer een stapje worden teruggegaan. 3. Patiënt met NAVA die nog zieke longen heeft, ademt snel. Kleine teugen, hoge frequentie. Fysiologisch! 24
Samenvatting Beademen kan VILI veroorzaken. Teugvolumes is belangrijke factor ontstaan VILI Curves bekijken geeft inzicht in auto-peep Asynchronie komt vaker voor Nieuwe beademingsvormen zoals NAVA toekomst? 25
Vragen? 26