Motivational Interviewing dag 2
Inhoud Thema s - bespreken van het huiswerk - oefeningen beslissingsbalans, directieve vaardigheden en verandertaal Van tevoren lezen - artikelen behorende bij dag 2 Opzet cursusdag 2 Ontvangst 9:00-9:30 Bespreking van het huiswerk 9:30-10:00 Herhalingsoefening open vragen, complimenten en samenvatten 10:00-10:45 Koffiepauze 10:45-11:00 Demonstratie van beslissingsbalans (voor/nadelen) 11:00-11:30 Oefenen met beslissingsbalans (voor/nadelen) 11:30-12:15 Lunchpauze 12:15-13:00 Plenair nabespreken oefening 13:00-13:15 Film schaal van belang en schaal van vertrouwen 13:15-13:35 Oefenen met schaal van belang en schaal van vertrouwen 13:35-14:15 Oefening door naar verandering in kleine groepjes 14:15-14:45 Theepauze 14:45-15:00 Film weerstand 15:30-15:50 Plenaire oefening met oproepen van verandertaal 15:50-16:15 Evaluatie en afsluiting 16:15-16:30 1
4. Bespreken van de ambivalentie m.b.v. de beslissingsbalans (voor/nadelen) Oefening 4.1. Je gaat een gesprek in tweetallen aan. De een speelt de rol van de hulpverlener, de ander speelt de rol van de cliënt. Het is belangrijk een eigen probleem of dilemma waar je mee zit in te brengen. Zo merk je veel beter wat het betekent voor de cliënt als je op een andere manier omgaat met gesprekstechnieken. Probeer in een gesprek van ongeveer 20 minuten de voors en tegens van het probleem of dilemma naar voren te krijgen. Hiervoor gebruik je de techniek van de beslissingsbalans (voor-/nadelen matrix). Na 20 minuten wissel je van rol. Plenair nabespreken. 5. directieve vaardigheden Oefening 5.1 Gebruikmaken van de schaal van belang van verandering en de schaal van vertrouwen in eigen kunnen. Om een inschatting te kunnen maken van het belang dat de cliënt zelf aan verandering hecht en daarnaast van het vertrouwen in de eigen mogelijkheden om te kunnen veranderen, kunnen deze twee schalen gebruikt worden. Het getal dat de cliënt geeft kan aangegrepen worden om verder te verkennen welke aspecten aan een situatie het belang van veranderen aangeven. Deze onderwerpen kunnen dan verder besproken worden. De schaal van vertrouwen in eigen kunnen, kan tot gesprekken leiden over de struikelblokken, de (on)mogelijkheden die de cliënt voor zich ziet op zijn pad. Oefen in tweetallen. Bespreek het dilemma of het probleem uit een van de vorige oefeningen aan de hand van de twee schalen. Neem ongeveer 15 minuten voor het gesprek en bespreek even na. Wissel dan van rol. Schaal van belang van verandering. Het belang dat de cliënt hecht aan verandering kan inzichtelijk worden gemaakt op een schaal van 0-10 Bv Hoe belangrijk is volgens u om af te vallen? Volkomen onbelangrijk --- --- --- Buitengewoon belangrijk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2
Daarna kan ingegaan worden op wat maakt dat het belang bijvoorbeeld 6 zit. Hierbij laat je de cliënt al deze punten noemen. Ook kan gevraagd worden wat iemand nodig heeft om hierop hoger te scoren. Schaal van vertrouwen in eigen kunnen Hierbij wordt gevraagd naar hoeveel vertrouwen de cliënt heeft in zijn/haar eigen kunnen om te veranderen. Bv Stel u zou besluiten om af te vallen, hoeveel vertrouwen heeft u in uzelf dat het ook gaat lukken? Helemaal geen vertrouwen --- --- --- Buitengewoon veel vertrouwen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Daarna kan ingegaan worden op waarom de cliënt op bijvoorbeeld 3 zit en niet op 0. Ook kan gevraagd worden wat iemand nodig heeft om hierop hoger te scoren. Oefening 5.2 Verandertaal oproepen Ga in 2-tallen een gesprek van 10-15 minuten in een rollenspel aan. Een deelnemer speelt de cliënt, de ander de hulpverlener. (mogelijk deze oefening plenair doen, demonstratie of rollenspel voor de groep met souffleur ) Probeer met behulp van onderstaande open (evocatieve) vragen de cliënt zelf verandertaal te laten uitspreken. Dit kan de ambivalentie verduidelijken en roept hiermee verandertaal op. De cliënt gaat zelf uitspraken doen over zorgen, perceptie van het probleem, toekomstverwachtingen met en zonder ander gedrag etc. Plenair nabespreken. Voorbeelden van het oproepen van verandertaal kan door middel van vragen zoals: Wat vindt u vervelend aan de huidige situatie? (nadelen van huidige situatie) Op welke manieren houdt u dit bezig? (nadelen van huidige situatie) Wat zal er volgens u gebeuren als u niets veranderd? (nadelen van huidige situatie) Hoe zou u het graag anders willen zien? (voordelen van verandering) Hoe zou u graag willen dat uw leven er over 2 jaar uitzag? (voordelen van verandering) Stel u kunt deze verandering met een toverstokje in een keer voor elkaar krijgen, wat zou er dan anders zijn in uw leven? (voordelen van verandering) Wie zou u steun kunnen bieden bij het tot stand brengen van deze verandering? (optimisme over verandering) Wat zou in uw voordeel kunnen werken als u zou besluiten te veranderen? (optimisme over verandering) 3
Waar haalt u de moed vandaan om te kunnen veranderen als u dat wilt? (optimisme over verandering) Wat denkt u dat u zou kunnen doen? (bedoeling om te veranderen) Hoe belangrijk is dit voor u? (bedoeling om te veranderen) Welke van de mogelijkheden die ik noemde past volgens u het beste bij u? (bedoeling om te veranderen) Oefening 5.3 Verandertaal oproepen Uitweiden, vragen naar extremen, terugkijken, vooruitkijken en doelen en waarden verkennen. Om niet in de ambivalentie te blijven hangen is het belangrijk de cliënt verder te begeleiden in het veranderingsproces. Hiervoor wordt meer directief gewerkt en wordt meer richting gegeven in de richting van de oplossing. Let wel, de oplossing die je als hulpverlener voor ogen staat is niet de enige juiste weg. Blijf open staan voor ideeën van de cliënt. Het is een proces van gezamenlijk onderzoek naar mogelijke oplossingen. Reflecteer en versterk de verandertaal als de ander die laat horen. Er zijn meerdere methoden om verandertaal uit te lokken bij de cliënt. Naast de belangenliniaal (schaal van belang en vertrouwen), beslissingsbalans (voor-nadelen) zijn er ook nog de volgende: 1. evocatieve vragen stellen: ga uit van ambivalentie en stel open vragen om de zorgen en zienswijze van de cliënt duidelijker te krijgen. Dus niet vragen of iemand zich zorgen maakt (daar ga je van uit) maar vraag naar welke zorgen iemand zich maakt. Voorbeelden van vragen kunnen zijn: Wat vindt u vervelend aan de huidige situatie? (nadelen van huidige situatie) Op welke manieren houdt u dit bezig? (nadelen van huidige situatie) Wat zal er volgens u gebeuren als u niets veranderd? (nadelen van huidige situatie) Hoe zou u het graag anders willen zien? (voordelen van verandering) Hoe zou u graag willen dat uw leven er over 2 jaar uitzag? (voordelen van verandering) Stel u kunt deze verandering met een toverstokje in een keer voor elkaar krijgen, wat zou er dan anders zijn in uw leven? (voordelen van verandering) Wie zou u steun kunnen bieden bij het tot stand brengen van deze verandering? (optimisme over verandering) Wat zou in uw voordeel kunnen werken als u zou besluiten te veranderen? (optimisme over verandering) Waar haalt u de moed vandaan om te kunnen veranderen als u dat wilt? (optimisme over verandering) Wat denkt u dat u zou kunnen doen? (bedoeling om te veranderen) Hoe belangrijk is dit voor u? (bedoeling om te veranderen) Welke van de mogelijkheden die ik noemde past volgens u het beste bij u? (bedoeling om te veranderen) 2. vragen naar extremen: vraag hierbij naar wat er in het uiterste geval kan gebeuren, zorgen die men zelf heeft of die iemand anders heeft geuit. Voorbeelden van vragen kunnen zijn: 4
Als u denkt aan de hoge bloedsuikers op langere termijn, waar maakt u zich de meeste zorgen over Stel u gaat zo door, wat is dan het ergste dat u kan overkomen 3. terugkijken: vergelijk de tijd voordat het probleem bestond met nu Voorbeelden van vragen kunnen zijn: Wat zijn de verschillen tussen de Els van tien jaar geleden en de Els van nu Hoe heeft de ziekte u als mens veranderd, verhinderd om te groeien of vooruit te komen 4. vooruitkijken: vraag hierbij naar een toekomstbeeld waarin de verandering al heeft plaatsgevonden of juist nog niet. Voorbeelden van vragen kunnen zijn: Wat zou je graag willen dat er in de toekomst anders was Stel het lukt je om te veranderen, hoe ziet je leven er dan over 2 jaar uit Stel er veranderd niets, hoe ziet je leven er dan over 5 jaar uit 5. doelen en waarden verkennen: iedereen heeft bepaalde doelen en waarden in zijn leven. Hier bij stilstaan kan naar voren laten komen of het huidige gedrag in overeenstemming is met deze doelen en waarden. Vooral thema s die discrepantie naar voren laten komen tussen het huidige gedrag en de belangrijke doelen en waarden worden verder onderzocht en uitgewerkt in het gesprek. Bijvoorbeeld iemand geeft aan het erg belangrijk te vinden een goede moeder te zijn voor haar kinderen en veel samen met ze te kunnen ondernemen. Een slechte bloedsuikerregulatie of flinke obesitas kan dit hogere doel in de weg zitten. Het gesprek kan dan gaan over hoe het huidige probleem in het beeld past. 5
6. Weerstand Binnen de MI wordt ervan uitgegaan dat weerstand duidt op een dissonantie tijdens het hulpverleningsproces. Het is een signaal dat de ander je niet bijhoudt; je gaat te snel als hulpverlener. Als dit gebeurt is het de taak van de hulpverlener om pas op de plaats te maken en terug te kijken naar waar je client zich bevindt. Dan is het belangrijk om weer aan te sluiten. Kijk naar de fase van gedragsverandering waarin iemand zich op dat moment bevindt en sluit daarbij aan. Dus niet in de actiefase gaan als de client nog in de ambivalentie zit. Als een client weerstand vertoont zijn er een aantal mogelijk reacties. 1. eenvoudige reflectie: laat merken dat je de onvrede, gevoel, zienswijze van de cliënt erkend en gehoord hebt. 2. versterkte reflectie: in een versterkte of overdreven vorm weerspiegelen wat de ander zegt. Wel empatisch blijven, anders kan het een sarcastische toon krijgen 3. tweezijdige reflectie: beide kanten van de ambivalentie weergeven met en / en. 4. blikrichting veranderen: ga met de client om de barrieres heen in plaats van eroverheen. Een lastig punt kan omzeilt worden door de eerste bezorgdheid erover onschadelijk te maken en dan de aandacht te richten op een thema dat gemakkelijker aan te pakken is. Cl: U gaat me zeker een dieet geven en zeggen dat ik 3 keer per week moet sporten. H: Nou, u gaat wel erg voortvarend van start, ik ben niet degene die u gaat voorschrijven wat u moet gaan doen. Wat wilt u zelf graag. 5. herkaderen: hierbij geef je aan dat de observaties van de ander ruwweg kloppen, maar je geeft ze een nieuwe betekenis of interpretatie. Cl: Als mijn bloedsuikers dalen, dan ga ik me slechter voelen. H: Dat klopt, u merkt een daling van de bloedsuikers, maar omdat ze al zo lang te hoog zijn geweest is het lichaam hieraan gewend. Het lichaam zal ook weer wennen aan lagere, gezondere bloedsuikerwaarden en dan voelt u zich niet meer slecht met deze waarden. 6. meegaan en er een draai aan geven: dit is in feite een reflectie gevolgd door een ander kader. Je houdt aansluiting bij de client en laat deze iets verschuiven van richting. Cl: U gaat me zeker precies vertellen hoe ik een dieet moet gaan volgen, maar ik heb al zo vaak gedieet. H: Fijn dat u zelf al zo veel weet. Het lijkt me ook belangrijk om samen eens te kijken naar wat u al doet en weet over dieten. 7. keuzevrijheid en zelfsturing benadrukken. Cl: Ik ga echt geen olijfolie gebruiken, dat vind ik vies. H: Niemand kan u dwingen olijfolie te gebruiken. Ik kan u wel informatie geven over gezonde vetzuren, maar u bepaalt zelf hoe u dat gaat inpassen in uw voeding. 8. onder een hoedje spelen: de hulpverlener kan op de stoel van de cliënt gaan zitten en in de ambivalentie het niet veranderen benadrukken. Cl: Ik denk dat dit me ook niet verder helpt. H: Het is zeker denkbaar dat nog een poging ook niet veel uithaalt. Dus misschien kun je het maar beter niet proberen. Wat denk je zelf. Je kunt zelfs de cliënt een kant van de ambivalentie laten verdedigen (de kant die verandering bepleit) en als hulpverlener op de stoel van de client met weerstand gaan zitten. 6
Oefening 6.1. Ga in groepjes van 3 een rollenspel oefenen met een cliënt die weerstand heeft en probeer op een of meer van de hierboven uitgelegde methoden weer aansluiting te vinden bij de client. Een persoon speelt hulpverlener, een speelt de cliënt en de derde is observator. 7