(Acute) hypertensiebehandeling bij herseninfarct/bloeding Bert-Jan van den Born
Leerdoelen Welke behandeling in acute fase infarct/bloeding? - grenswaarden en streefwaarden? - IV middel? Hoe na de acute fase herseninfarct/bloeding? - grenswaarden en streefwaarden? - oraal middel?
Patient I. Man 45 jaar met hemiparese re arm + afhangende mondhoek sinds 8.30 uur. SEH (12.00 uur): Bloeddruk 200/110 mmhg. Behandeling?
ECASS III: trombolyse na 3-4.5 uur Disability (mrs >1) Alteplase 47.6% Placebo 54.8% NNT 14 om 1 niet disable te laten zijn ECASS III, NEJM 2008
mrs 0-1 Trombolyse voor herseninfarct Alteplase (rtpa): fibrinolyticum lost stolsel op. NINDS, ATLANTIS, ECASS Emberson Lancet, 2014 Een van de contraindicaties: verhoogde bloeddruk (>185/110 mmhg) ~ hemorragische transformatie na trombolyse oa Levy, Stroke 1994
Mechanische trombectomie/lysis MrClean trombectomie <6 uur (+IVT) REVASCAT trombectomie <8 uur (IVT 70%) ESCAPE trombectomie <12 uur (na IVT)
Perfusion CT/MRI Wake Up unknown DEFUSE3 6-16 hrs,dawn 6-24 hrs
Intra-arterial trombolyse/trombectomie MrClean, DEFUSE3, WAKE-UP: >185/110 mmhg exclusie criterium MrClean NEJM 2015; DEFUSE3, NEJM 2018; WAKE-UP, NEJM 2018 REVASCAT, ESCAPE & DAWN: idem, inclusie als BP succesvol (<180/105 mmhg) gereduceerd kan worden met anti-hypertensieve medicatie REVASCAT, NEJM 2015; ESCAPE, NEJM 2015; DAWN, NEJM 2018 Verlagen bloeddruk met IV medicatie: meestal labetalol, nicardipine of nitroprusside, overweeg mechanische trombectomie?
Nitroprusside of Labetalol? 125 150 * * * MCA V mean (%) 100 75 * SVR ( %) 100 50 50 50 75 100 125 MAP (%) Cerebral steal 0 PRE POST nitroprusside labetalol Immink, Hypertension 2008:236
Patient II. Man 65 jaar met pure sensory stroke rechter lichaamshelft sinds 8.30 uur. SEH (10.30 uur): Bloeddruk 200/110 mmhg. ~ lacunair herseninfarct
Acuut herseninfarct: effect van bloeddrukverlaging No. of days INWEST, Stroke 2000
Acuut herseninfarct: effect van bloeddrukverlaging INWEST, Stroke 2000
Acute herseninfarct: effect van bloedverlaging naar uitgangsbloeddruk SCAST, Lancet 2011:741
Acuut herseninfarct: penumbra = gebied reversibele ischemie Lacunair infarct ~ stolsel in eindarterien (geen penumbra)
Patient II. Man 65 jaar met pure sensory stroke rechter lichaamshelft sinds 8.30 uur. SEH (10.30 uur): Bloeddruk 200/110 mmhg. ~ lacunair herseninfarct Bloeddruk daalt spontaan ~ 160/95 mmhg na 7 dagen Welke behandeling?
All BP lowering trials Meta-analyse 614.000 pnten/144 studies 27% risk reductie op CVA bij 10 mmhg verlaging bloeddruk Ettahad, Lancet, 2016
Secondary prevention trials Diuretica (+ARB/ACE). Alt.: CCB(+ARB/ACE) SPS3, Lancet, 2013
SPS3, Lancet, 2013
Patient III. Man 60 jaar, bekend met hypertensie. Om 8.30 uur acute hoofdpijn met misselijkheid en braken. Daarna gecollabeerd. 112 SEH (9.30 uur): Bloeddruk 200/110 mmhg.
Early hematoma growth Mortaliteit 35% in eerste 7 dagen, meer dan de helft in 1 ste 48 uur 2.5 hrs post symptoms 6.5 hrs post symptoms Bloeddrukverlaging ~ minder hematoom groei?
Effect bloeddrukverlaging hematoom volume INTERACT1, n=404 pnts with acute ICH Intensive (<140 mmhg) vs Usual (<180 mmhg) BP sys 144 mmhg vs 157 mmhg
Acute hersenbloeding: effect acute bloeddrukverlaging
Acute hersenbloeding: effect acute bloeddrukverlaging INTEnsive blood pressure Reduction in Acute Cerebral hemorrhage Trial (Interact 2) 1400 pnten intensieve bloeddrukbehandeling (<140 mmhg) vs 1400 pnten conservatief (<180 mmhg) Bloeddruk bij presentatie 179/101 mmhg IV behandeling met labetalol of nicardipine < 6 uur Primair eindpunt: overlijden of afhankelijkheid, Secundair eindpunt: verandering mrs Interact 2, New Engl J Med 2013
Acute hersenbloeding: effect acute bloeddrukverlaging NNT 28 om 1 onafhankelijk te laten zijn ~ 40% conservatieve groep kreeg behandeling Interact 2, New Engl J Med 2013
ATACH2 500 pnten intensieve bloeddrukbehandeling (<140 mmhg) vs 500 pnten conservatief (<180 mmhg) IV behandeling met nicardipine of labetalol < 4.5 uur Bloeddruk bij presentatie 200 mmhg Eindpunt: overlijden of afhankelijkheid ATACH2, New Engl J Med 2016
ATACH vs INTERACT2
Effect of BP lowering according to stroke subtype in Progress Chapman, Stroke 2004:116
Acute bloeddrukbehandeling RL HT crisis 2010 Hersenbloeding en RR>150 mmhg, 1 uur naar <140 mmhg? Herseninfarct en RR>185/110 mmhg en indicatie voor trombolytische therapie of trombectomie