Thuiswerktoets Filosofie, Wetenschap en Ethiek Opdracht 1: DenkTank De betekenis van Evidence Based Practice voor de verpleegkunde Universitair Medisch Centrum Utrecht Verplegingswetenschappen cursusjaar 2006-2007 Gijs de Lauw, studentnummer: 3104370 Datum: 26 januari 2007 Aantal woorden: 1198 (exclusief voorkant en referentielijst)
Opdracht1: DenkTank De betekenis van Evidence Based Practice voor de verpleegkunde Inleiding Volgens Grypdonck (2005) kan wetenschap gezien worden als een systematische poging om onhoudbare van houdbare overtuigingen te onderscheiden op grond van toetsing aan de waarneming. Verplegingswetenschappelijk onderzoek omschrijft zij vervolgens als onderzoek naar fenomenen en handelingsstrategieën die voor het beslissingsproces in de verpleegkunde belangrijk zijn. De verplegingswetenschap draagt op deze wijze bij tot de verwetenschappelijking van de verpleegkundige praktijk. De term die in dit verband veel gebruikt wordt is Evidence Based Practice (EBP), hetgeen als een afgeleide van Evidence based Medicine (EBM) gezien kan worden. EBM zou men als volgt kunnen definiëren: het integreren van individuele klinische expertise met het best beschikbare externe klinische bewijs verkregen door systematisch onderzoek (Sackett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Gray, J.A.M. & Richardson, W.S., 1996). Maar wat is nu de daadwerkelijke betekenis van EBP voor de verpleegkunde en welke richting moet de verpleegkunde in het kader van Evidence Based Nursing (EBN) op gaan? Om een antwoord op deze vragen te kunnen geven is allereerst een nadere omschrijving van het begrip Verwetenschappelijking noodzakelijk. Hiermee wordt namelijk het belang van de wetenschap, en indirect dus ook van EBP, omschreven vanuit een tweetal hoofdstromen binnen de verplegingswetenschap. In de tweede plaats lijkt mij een nadere uiteenzetting van het begrip EBP noodzakelijk waarna ik een antwoord zal geven op de centrale vraag, namelijk: Wat is nu de daadwerkelijke betekenis van EBP voor de verpleegkunde? Verwetenschappelijking In de wijze waarop de wetenschap moet bijdragen tot de verpleegkundige praktijk zijn enigszins twee stromingen te onderscheiden. De eerste stroming stamt van het logischpositivisme en de tweede stroming heeft een fenomenologisch karakter (Grypdonck, 2005). Uitgangspunt voor de logisch-positivisten is dat alleen die kennis tot de wetenschappelijke kennis behoort die geverifieerd is, anders gezegd kennis die onomstotelijk is aangetoond (Kroes, 1996). Verpleegkundige interventies moeten volgens deze benadering in wetenschappelijk onderzoek getoetst worden. Wetenschappelijke kennis wordt op deze wijze van onschatbare waarde gemaakt. EBP is, vanuit het gezichtspunt van de logisch-positivisten de enig aanvaardbare vorm van verpleegkundige praktijk (Grypdonck, 2005). Er is in dit
model een sterke behoefte aan reductie. De voorstanders van deze stroming zijn zich hiervan bewust, maar zijn van mening dat het de prijs is die betaald moet worden aan de verwetenschappelijking van de praktijk. In de tweede stroming gaat men uit van de uniekheid van de mens. Wetenschappelijke kennis kan onmogelijk rekening houden met de unieke samenstelling van eigenschappen en andere factoren die ieder mens in de realiteit is. Het unieke van de mens komt ook tot uiting in dat hij betekenis verleent aan zijn situatie. Ook daarom kan de wetenschap niet voorschrijven wat er moet gebeuren (Grypdonck, 2005). Evidence Based Practice EBP gaat er in de kern vanuit dat betrouwbare interventies slechts mogelijk zijn indien de beslissingen gebaseerd zijn op in onderzoek verkregen kennis. Betrouwbaar betekent hier dat de beslissingen de grootste kans bieden om tot een verwacht resultaat te leiden. De evidence uit wetenschappelijk onderzoek moet volgens Sackett (1996) geïntegreerd worden met klinische expertise. Deze expertise is nodig om de algemene uitspraken toe te kunnen passen in particuliere situaties. Het aandeel van deze klinische expertise wordt in veel latere verhalen van EBP geminimaliseerd, om onder invloed van kritieken weer meer onder de aandacht te komen (Grypdonck, z.j.). EBP moet beslissingen die gebaseerd zijn op indrukken en een subjectief karakter hebben vervangen. EBP wordt als een zeer belangrijk element in het waarborgen van de kwaliteit beschouwd. Evidence wordt geleverd door experimenten die voldoen aan de eisen van randomized controlled trials (RCT s) (Grypdonck, z.j.). RCT s worden als de gouden standaard voor EBP worden gezien. Kritiek op Evidence Based Practice Zoals uit bovenstaande blijkt is er binnen de EBP, in tegenstelling tot wat Sackett in zijn definitie benoemt, weinig aandacht voor de ervaring en deskundigheid van de beroepsbeoefenaar. Op de EBP is er dan ook vanuit de fenomenologische stroming nogal wat kritiek geuit. Bevindingen uit RCT s resulteren in gegevens over gemiddelde patiënten en niet over individuele patiënten. Hierdoor zijn ze van weinig betekenis voor deskundigen die geconfronteerd worden met specifieke beslissingen over unieke individuen (Rolfe, 1999). Een tweede punt van kritiek op RCT s als gouden standaard is dat interventies in de praktijk bestaan uit een geheel van meerdere interventies. Het is goed mogelijk dat een aantal
(deel)interventies positief werken, terwijl anderen een negatief effect hebben op het geheel. Dit effect kan ook van patiënt tot patiënt verschillen. Ook is het mogelijk dat er interactieeffecten bestaan (Grypdonck, z.j.). Binnen de EBP wordt de betekenis van wetenschappelijk gevalideerde theorie genegeerd. Theorie is volgens hen niet betrouwbaar, terwijl resultaten van de RCT s dit wel zijn. EBP zorgt er hiermee voor dat de wetenschap tot een verzameling verschillende feiten wordt gemaakt. Theorieën zijn echter wel van belang, zo omschrijft Grypdonck (z.j.), omdat ze juist verklaren waarom een interventie werkzaam is. Volgens haar zijn observaties uit een RCT slechts op een betrouwbare wijze interpreteerbaar als de observatie ook in een theoretische discours is ingebed. Tevens bieden zij de mogelijkheid om in specifieke situaties te beoordelen of het goed is te doen wat eerder in onderzoek effectief is gebleken of om daar juist van af te wijken. In toenemende mate is er ook binnen de kern van het EBP consensus dat kwalitatieve meetmethoden meegewogen moeten worden. Waar de RCT de gouden standaard is voor het evalueren van interventies, zouden kwalitatieve meetmethoden meer inzicht geven in de ervaringen, belevingen en houding van de patiënt. In de praktijk blijkt echter nog altijd dat men ook voor het beoordelen van ervaringen van patiënten teruggrijpt op RCT s en de kwalitatieve meetmethoden ziet als zwakker bewijs (Rolfe, 2002). Evidence heeft volgens Grypdonck (z.j.) te kampen met een bepaalde mate van beperktheid. Over zeer veel thema s waar onderzoek over gedaan kan worden is nog geen onderzoek gedaan of zijn de conclusies niet helder. Tevens kan over veel belangrijke thema s geen onderzoek gedaan worden dat tot evidence kan leiden, hierbij valt te denken aan ethische vragen en vragen die de kern van het mens-zijn treffen. De nadruk op EBP leidt tot de behoefte om sterke evidence te ontwikkelen waardoor er over weinig onderwerpen veel evidence verzameld wordt. Hierdoor geeft men slechts aandacht aan hetgeen men echt weet, en niet aan datgene waarover nog veel onduidelijkheid bestaat. De daadwerkelijke betekenis van Evidence Based Practice voor de verpleegkunde Uit bovenstaande concludeer ik dat het voor de verpleegkunde noodzakelijk is om wetenschappelijke kennis te gebruiken in de beslissing over wat er in een bepaalde situatie gedaan moet worden. Alleen doen waarvoor er voldoende bewijs is zou echter aan de kennis buiten het strikte domein van de evidence tekort doen. Mijn inziens is ook de subjectieve beoordeling die de patiënt aan zijn situatie geeft van belang. Op deze wijze komt namelijk ook de uniekheid van de mens tot zijn recht.
Ik sluit me dan ook aan bij Grypdonck (2005) wanneer zij in dit kader liever spreekt over Evidence Informed Nursing (EIN). Iets wat onderzocht is verdient dan niet per se de voorkeur, ook al blijkt uit onderzoek dat het werkt. De bestaande evidence moet, wanneer men beslissingen neemt over individuele patiënten wel mee in overweging genomen worden. In de praktijk zal men dan ook regelmatig afwegingen moeten maken om tot een redelijke beslissing te kunnen komen.
Referentielijst: Grypdonck, M. (2005). Inleiding in de verplegingswetenschap. Gent: Academia Press. Grypdonck, M. (z.j.). Collegedictaat: Wetenschappelijke kennis, theorieën en de praktijk. Ontleend aan WebCT. Kroes, P.A. (1996). Ideaalbeelden van wetenschap. Een inleiding tot de wetenschapsfilosofie. Amsterdam: Boom. Rolfe, G. (1999). Insufficient evidence: the problems of evidence-based nursing. Nurse Education Today, 19, 433-442. Rolfe, G. (2002). Faking a difference: evidence-based nursing and the illusion of diversity. Nurse Education Today, 22, 3-12. Sackett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Gray, J.A.M., & Richardson, W.S. (1996). Evidence based medicine: What it is and what it isn t It s about integrating individual clinical expertise and the best external evidence. BMJ, 312, 71-72.