Het solitair plasmacytoom

Transcriptie

1

2 Het solitair plasmacytoom Moderator Prof. Dr. G.M.J. Bos. E.G.M. de Waal Afdeling Hematologie, UMCG Groningen.

3 Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) Naam: Organisatie: Esther de Waal UMCG, Groningen Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen: Type van verstrengeling / financieel belang Naam van commercieel bedrijf Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning: Ontvangst van honoraria of adviseursfee: Lid van een commercieel gesponsord speakersbureau : Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties): Andere ondersteuning (gelieve te specificeren): Wetenschappelijke adviesraad:

4 Solitair plasmacytoom(imwg) Solitaire laesie van klonale plasmacellen Beenmerg onderzoek zonder toename aan plasmacellen Geen andere afwijkingen X-skeletonderzoek Noch op de MRI van de wervelkolom en bekken Geen anemie, hypercalciëmie of nierinsufficiëntie International Myeloma Working Group. BJH

5 Het solitair plasmacytoom Incidentie: 5% van de plasmacel aandoeningen Nederland ongeveer 35 nieuwe patiënten per jaar Lokalisatie plasmacytoom: 80% Solitair plasmacytoom van het bot (SBP) 20% Extramedullair plasmacytoom(emp)

6 Diagnose: Beenmergonderzoek < 5-10% plasmacellen Immunofixatie M-proteïne/VLK 50-75% heeft een verhoogd M-proteïne Beeldvorming: X-skelet MRI bekken en wervelkolom 4/12 ptn aanvullende afwijkingen op MRI Soutar R. BJH Ozsahin M. Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys Moulopoulus LA. JCO, 1993.

7 Lokalisatie 258 patiënten met solitair plasmacytoom SBP 80% EMP 20% Solitair plasmacytoom van het bot. lokalisatie % Wervelkolom 50 Bekken 12 Ribben 9 Extramedullair plasmacytoom. Lokalisatie % Hoofd/hals 80 Maag/darm 6 Weke delen 8 Armen 8 Kaakbeen 6 Schedel 5 Benen 5 Sternum 5 Oszahin Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys

8 Behandeling Lokale radiotherapie minimaal 40 gy

9 Progressie naar Multipel Myeloom Ongeveer twee derde van de SBP patiënten krijgt een MM Mediane tijd tot progressie: 2-3 jaar 10-20% van de EMP patiënten ontwikkelt een MM Ozsahin M. Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys Soutar R. BJH

10 Risicofactoren voor progressie naar MM Risicofactor Bot lokalisatie Oudere leeftijd Laesie > 4-5 cm Persisterend M-proteïne 1 jaar na RT Β2-microglobuline > 3.5 Abnormale VLK ratio Verhoogde MVD Verhoogde Bcl-2 expressie Geen risicofactor Hoogte M-proteïne * Wisselende work-upin de studies. Ozsahin M. Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys Wilder RB. Cancer Quo S. Onco Targets Ther Dingli D. Blood Kumar S. Blood Guo S. Ann Hematol

11 Verbetering in diagnostiek Trends and outcome of modern staging of solitary plasmacytoma of bone 127 SBP Beenmerg + immunofenotypering MRI van wervelkolom en bekken (n=4) FDG-PET (n=17) Warsame et al. Am. J. Hematology

12 Verbetering in diagnostiek Immunofenotypering: 61 patiënten 37: geen monoklonale plasmacellen 24: monoklonale plasmacellen Mediane tijd tot progressie naar myeloma: Monoklonale plasmacellen in bm PFS in mndn Geen 42 Aanwezig 15 Niet getest 24 Warsame et al. Am. J. Hematology. 2012

13 Warsame et al. Am. J. Hematology. 2012

14 Wat gebeurt er in Nederland?

15 Doel van de studie Behandelresultaten van patiënten met een solitair plasmacytoom gediagnosticeerd in Noord-Nederland Klinische parameters voor progressie naar multipel myeloom

16 Data inclusie Plasmacytoom:diagnostische code voor radiotherapie en > 20 Gy behandeling Periode:

17 Inclusiecriteria voor de database: Solitair plasmacytoom, PA bewezen Diagnostiek: Beeldvorming: X-skelet Beenmerg (<10% plasmacellen)

18 Data Inclusie: 80 patiënten Follow up tenminste 6 maanden: 76 patiënten Mediane follow up: 89 (7-287) maanden

19 Patiënten karakteristieken Totaal n = 76 Geslacht % Man 60 Vrouw 40 Leeftijd (jrn) mediaan 61 range Leeftijd spreiding % < > 70 26

20 Patiënten karakteristieken Totaal n = 76 Lokalisatie % Bot 66 Meest voorkomende lokalisatie % Axiale skelet 78 Extramedullair 34 Hoofd/hals 65

21 Patiënten karakteristieken Type M-proteïne % IgG 40 IgA 5 IgM 1 VLK 4 geen M-proteïne 43 Onbekend 7 M-proteïne(g/l) < > 20 1 geen M-proteïne 47 Onbekend 17 Geen verschil SBP en EMP

22 Patiënten karakteristieken % plasmacellen in bm* % Bence Jones proteinurie Afwezig 72 BJ aantoonbaar 10 Niet verricht 18 Beeldvorming *Geen immunofenotypering **MRI van lokale probleem X-skelet 99 CT 47 MRI 42** PET 11

23 Patiënten karakteristieken Behandeling % Radiotherapie 91 Systemische chemotherapie 7 Operatief 11 60% in combinatie met RT 62% in combinatie met RT Geen 1 Dosis radiotherapie (gy) % >

24 Progressie naar Multipel Myeloom Extramedullair Bot P= Ossaal (n) Extramedullair (n) Mediane tijd tot progressie bij SBP: 20 maanden

25 Risicofactoren voor progressie naar MM (solitair plasmacytoom v/h bot) p HR CI 95% Leeftijd bij diagnose M-proteïne bij diagnose (g/l) Plasmacellen in bm (%) Bence Jones proteinurie (mg/24hr) M-proteïne 1 jaar na behandeling (gr/l) Geen andere klinische parameters waren prognostisch voor progressie naar multipel myeloom

26 Samenvattend 70% solitair plasmacytoomvan het bot krijgt progressie naar een MM Mediane tijd tot progressie 20 maanden Patiënten met een extramedullairplasmacytoomhebben een veel gunstiger beloop

27 De vraag is: Kunnen we de behandelresultaten verbeteren door de toevoeging van systemische chemotherapie?

28 Historische data Avilés. Hematol Oncol patiënten met SBP RT Gy 28 patiënten melfalan/prednison voor 36 mndn Mediane follow up; 8.9 jaar Chemo; 12% progressie Observatie: 54% progressie

29 Smouldering MM I High-risk smouldering MM Smouldering MM gedefinieerd als: >10% plasmacellen in BM Serum M-proteïne IgG>30 g/l, IgA> 20 g/l, BJ > 1g/24 uur ( 95% fenotypische aberrante plasmacellen) mediane TTP tot symptomatisch MM van 2 jaar Behandeling: Lenalidomide/dexamathason(9x) + 2 jaar maintenance met lenalidomide Mateos. NEJM

30 SmoulderingMM II 125 ptn mediane follow up 40 maanden Mediane PFS: Behandeling: niet bereikt Observatie: 25 maanden 3 jaars overleving: Behandeling: 94% Observatie: 80% Morbiditeit: Observatie: 81% CRAB criteria Mateos. NEJM

31 Voorstel (work in progress) Definitie voor hoogrisico plasmacytoom patiënten: Solitair plasmacytoom van het bot Minder dan 5% plasmacellen in het beenmerg, maar wel met monoklonale plasmacellen in de immunofenotypering Mediane TTP van 15 maanden

32 Doel Primair eindpunt: OS Verlenging van PFS van 15 naar 30 maanden. HR 0.5

33 Doel Secundair: OS Skeletal related events Beeldvorming GEP (plasmacytoom& bij progressie naar MM) Veiligheid

34 Studie voorstel Hoog risico plasmacytoom patiënten Radiotherapie Systemische behandeling Geen behandeling

35 Samenvattend Extramedullair plasmacytoom een gunstige prognose Plasmacytoomvan het bot hoog risico op progressie naar een multipel myeloom Kan aanvullende systemische behandeling de progressie naar multipel myeloom vertragen?

36 Met dank aan Dr J Vos Dr F Ong Dr S Hovenga Dr M Hoogendoorn Dr W Smit Prof dr JC Kluin-Nelemans M Leene Isala klinieken Zwolle MST Enschede Nij Smellinghe Drachten MCL Leeuwarden MCL Leeuwarden UMCG Groningen UMCG Groningen Prof dr S Zweegman Dr MC Minnema Dr M Beiert Prof dr PHM Kluin Dr RJHA Slart Prof dr E Vellenga VUmc Amsterdam UMC Utrecht UMCG Groningen UMCG Groningen UMCG Groningen UMCG Groningen

37

38 Progressie naar MM Progressie naar MM per lokalisatie Axiale skelet(39) 29 (67%) Skelet niet axiaal(11) 6 (55%) Extramedullair(26) 3 (12%)

39 Axiaal skelet Niet axiale skelet Extramedullair Progressie naar MM per lokalisatie Axiale skelet(39) 29 (67%) Skelet niet axiaal(11) 6 (55%) Extramedullair(26) 3 (12%)

40 Patiënten karakteristieken Totaal n = 76 Lokalisatie % Ossaal 66 Skelet niet axiaal 11 (15) 50 (66) Extramedullair 34 KNO gebied: 17 (65)

41 Patiënten karakteristieken Type M-proteïne % IgG 40 IgA 5 IgM 1 VLK 4 geen M-proteïne 43 Onbekend 7 M-protein (g/l) < > 20 1 geen M-proteïne 47 Subtype M-protein % Kappa 71 Lambda 29 Onbekend 17 * Geen verschil SBP en EMP

42

43 Resultaten (smouldering MM) Commentaar NEJM oct 2013 lezen. Treatment arm mediane TTP niet bereikt Observatie arm 25 maanden. (mediane follow up 40 maanden) 3 jaars overleving; Treatment arm: 94% Observatie arm: 80%

44 Doel Secundair eindpunten: Skeletal related events Beeldvorming Veiligheid etc

45 Progressie naar MM Progressie naar MM per lokalisatie Ossaal 70% Extramedullair 12% Mediane tijd tot progressie bij ossale plasmacytomen: 20 maanden

46 Opbouw 1. Inleiding solitair plasmacytoom 2. Eigen onderzoeksdata 3. Studie voorstel