Adviesrapport Evidentie Vaardigheden COPD

Transcriptie

1 Adviesrapport Evidentie Vaardigheden COPD Opdrachtgever: Alexander Reeuwijk Docent begeleider: Wypke de Boer Coach: Simone Andriessen Opdrachtgever: Opleiding Fysiotherapie, Projectgroep evidentie skill s, waarin docenten: J. Giesen, M.C. van Boxtel, S. Andriessen en N. van de Linden. Tamar Dijkstra Marjolein Hellmann 1

2 Inhoudsopgave Voorwoord... 3 Achtergrond... 3 Opdracht... 3 PICO-vraagstelling... 3 Opdrachtgever... 3 Opdracht nemers... 3 Inleiding... 4 Doel... 4 Persoonlijke motivatie: Evidence-Based Practice (EBP)... 5 Wat verstaan wij onder EBP?... 5 Welke PICO vraagstelling kan ik formuleren voor diagnostiek/interventie?... 6 Hoe beoordeel je de waarde van een diagnostische test?... 6 In welke databanken kan ik naast PubMed het beste zoeken?... 7 Hoe is de mate van bewijskracht opgesteld voor diagnostiek en interventie studies?... 7 Methodologische kwaliteit van een artikel Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)... 9 Wat is COPD... 9 Diagnose COPD... 9 Differentiaal diagnose Prevalentie Houdingsdrainage, de FET-methode en het PEP-masker Houdingsdrainage De FET-methode PEP-masker Review Houdingsdrainage Methode Resultaten Discussie Conclusie en aanbevelingen Algemene beschrijving peakflow meter en spirometrie Interpretatie metingen PEF en FEV 1: Review peakflow meter Methode Resultaten Advies Peakflow meter COPD Advies Peakflow meter Astma Discussie Conclusie en aanbevelingen Slot en conclusie Literatuurlijst Verwijzingen

3 Voorwoord Achtergrond COPD is een chronische en progressieve aandoening van de luchtwegen die als gevolg van de vergrijzing alleen maar zal toenemen. Het is belangrijk dat de fysiotherapeut op de hoogte is van nieuwe ontwikkelingen en dat de studenten van nu, adequaat worden opgeleidt om een zo evidencebased practice (EBP) te handelen. Evidentie ook voor de zorgverzekeraar een eis. Een behandeling die niet wetenschappelijk onderbouwd is zal in de toekomst niet worden vergoed door de zorgverzekeraar. De kosten voor de patiënt kunnen hierdoor enorm oplopen. De Hogeschool van Amsterdam doceert COPD in FLP 2 (1e lijn), en in FLP7 (klinische setting). De studiehandleiding waarin vaardigheden voor diagnostiek en interventie worden aangereikt, zijn op dit moment nog niet onderbouwd qua mate van evidentie. Opdracht Daarom heeft de Hogeschool van Amsterdam (HvA) de opdracht gegeven om de evidentie rondom diagnostiek en interventie van COPD in kaart te brengen en een advies gevraagd voor de EBP vaardigheden in FLP2/FLP7 betreffende COPD. PICO-vraagstelling Aan de hand van de opdracht en onze persoonlijke motivatie heeft de werkgroep de volgende PICOvraagstellingen geformuleerd: 1. Is houdingsdrainage in combinatie met huffen en Pursed Lip Breathing (PLB) (de FETmethode) effectiever dan alleen de Forced Expiration Technique-methode (FET-methode)? 2. Is de peakflow meter een goed alternatief voor de spirometer bij het diagnosticeren van COPD? Wat zijn de voor- en nadelen van de peakflow meter ten opzichte van de spirometer op het gebied van screening en management bij COPD? Wij willen onze opdrachtgever Jan Giesen bedanken voor de opgegeven opdracht. Ook willen wij onze coach, Simone Andriessen, bedanken voor haar inzet en sturing bij het proces waaruit dit adviesrapport is ontstaan. Amsterdam, 8 juni Opdrachtgever Opleiding Fysiotherapie, Projectgroep evidentie skills, J. Giesen. FLP2 vaardigheden: M.C. van Boxtel, S. Andriesen en N. van de Linden. Ondersteuning vanuit het lectoraat: Jan Custers. Opdracht nemers Tamar Dijkstra: Derde jaars fysiotherapie studente HvA. Marjolein Hellmann: Derde jaars fysiotherapie studente HvA. 3

4 Inleiding Doel Aan de hand van de PICO vraagstellingen die de werkgroep heeft geformuleerd, zal met behulp van een literatuurstudie een adviesrapport worden opgesteld. Dit rapport is gericht aan de docenten van de Hogeschool van Amsterdam (HvA), gespecialiseerd op het gebied van COPD. Doel van dit adviesrapport is om een wetenschappelijk onderbouwd advies te formuleren omtrent de aangeboden vaardigheden in het lesprogramma van FLP 2. Hierbij zal de focus voornamelijk liggen op houdingsdrainage en de peakflow meter. Deze twee punten zijn naar voren gekomen vanuit de docentengroep van FLP 2. Het adviesrapport bevat als eerst een algemene inleiding over COPD, waarin kort begrippen worden toegelicht die van belang zijn bij houdingsdrainage en de peakflow meter. Met behulp van de reviews wordt de literatuurstudie toegelicht om zodoende een evidence based advies op te stellen. Om een zo goed mogelijk evidence based advies op te stellen moet eerst worden toegelicht wat de werkgroep onder evidence based practice (EBP) verstaat. Houdingsdrainage behoort tot interventie en het toepassen van een literatuurstudie op het gebied van interventie is gedoceerd in FLP 7. Aangezien de peakflow meter in eerste instantie een diagnostisch middel is, moet eerst worden uitgezocht hoe een dergelijke diagnostische literatuur studie er uit ziet. Dit is niet gedoceerd op de HvA waardoor er eerst een aantal punten moeten worden uitgezocht: - Hoe formuleer ik een PICO-vraagstelling voor een diagnostische studie; - Hoe beoordeel je de waarde van een diagnostische test; - Hoe is de mate van bewijslast opgesteld; - Hoe beoordeel je een diagnostische studie. Gedurende de literatuurstudie van de peakflow meter is astma meerdere malen naar voren gekomen. Hierdoor is kort de differentiatie tussen COPD en astma toegelicht en is er een kort advies gevormd met betrekking tot astma en de peakflow meter. Persoonlijke motivatie: 1. EBP zowel therapeutisch alsook diagnostisch. Op stage hebben wij gemerkt dat EBP steeds belangrijker wordt bij het behandelen van patiënten. In FLP 7 hebben wij kennis gemaakt met literatuurstudies op het gebied van interventies. Onze beroepsopdracht zal niet alleen gericht zijn op interventie maar ook op diagnostiek. Het zoeken en analyseren van nu ook diagnostische wetenschappelijke artikelen zal voor ons een uitdaging zijn. Wij willen ons profileren als EBP professionals. 2. COPD doelgroep: Wij hebben beiden op onze stage gewerkt met COPD patiënten. Wij zijn geïnteresseerd in de COPD-patiënt, met name EBP handelen vinden wij een uitdaging bij deze patiëntengroep. Met behulp van het uitwerken van deze beroepsopdracht zullen wij ons specialiseren in kennis over COPD. 3. Onderwijs vernieuwing/verbetering voor onze toekomstige collega s. 4

5 1. Evidence-Based Practice (EBP) Wat verstaan wij onder EBP? Evidence-based practice staat voor het uitvoeren van diagnostische en therapeutische vaardigheden middels het huidige beste bewijsmateriaal om zo beslissingen te nemen voor individuele patiënten. In de praktijk betekend dit het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol. Voorkeuren patiënt en fysiotherapeut Bewijsmateriaal (evidence) Keuze; beslissing Toestand van patiënt; prognose Figuur 1 1 Evidence-based practice houdt dus in dat de fysiotherapeut handelt op zo veel mogelijk te baseren feiten die uit wetenschappelijk onderzoek zijn verkregen. Evidence-based werken is een stijl van werken waarbij de therapeut zich bij elke beslissing afvraagt of er bewijsmateriaal is om deze beslissing te ondersteunen en hoe sterk het bewijs is. De therapeut moet vooraf eerst een aantal stappen ondernemen om over het best beschikbare wetenschappelijke bewijs te beschikken. Als eerst dient er een duidelijke vraagstelling te worden opgesteld, gevolgd door een zoekstrategie naar artikelen over de vraagstelling. Vervolgens kunnen de artikelen kritisch worden beoordeeld op bruikbaarheid. (In- of excluderen). 2 Figuur 2 3 5

6 Welke PICO vraagstelling kan ik formuleren voor diagnostiek/interventie? Met behulp van het PICO-systeem wordt een vraag zo geformuleerd dat de kans op de beste antwoorden zo groot mogelijk is. Het hanteren van de PICO heeft als voordeel dat men gedwongen wordt om van te voren goed na te denken over wat men precies wil weten. PICO staat voor; Patiënt, Intervention, Comparison en Outcome. Al deze punten moeten in de vraag worden vermeld. In FLP 7 hebben de studenten voor het eerst te maken gekregen met het PICO-systeem. Hierbij hebben de studenten geleerd om een PICO vraagstelling te formuleren voor een interventiestudie. Hoe formuleer je nu een PICO vraag voor een diagnostische studie? Bij een PICO vraag voor een diagnostische test dient de I voor index test of diagnostische test en staat de C voor de gouden standaard. Hoe beoordeel je de waarde van een diagnostische test? Voor het stellen van de juiste diagnose is een valide diagnostische test noodzakelijk. Een test die de aanwezigheid van een ziekte of aandoening met maximale zekerheid kan aantonen, wordt de gouden standaard genoemd. De gouden standaard voor de diagnose van COPD is de spirometer. Het is niet altijd mogelijk om de gouden standaard toe te passen. De test kan te gevaarlijk zijn, te moeilijk, te duur of de gouden standaard is beperkt beschikbaar. In plaats van de gouden standaard worden daarom vaak andere diagnostische testen uitgevoerd die de waarheid zo goed mogelijk proberen te achterhalen. Diagnostische tests dienen de gouden standaard zo goed mogelijk te benaderen. Het meest toegepaste onderzoeksontwerp voor het bepalen van de waarde van een diagnostische test voor het aantonen van een bepaalde aandoening is het volgende: In een groep van opeengevolgde patiënten waarin een bepaalde diagnose wordt vermoed en die bestaat uit patiënten met en zonder de aan te tonen aandoening, ondergaan alle patiënten zowel de te onderzoeken diagnostische test (indextest) als de gouden standaard (referentietest). Het resultaat van beide tests (positief of negatief) moet onafhankelijk van elkaar worden vastgesteld. Vervolgens worden de resultaten van de indextest vergeleken met die van de referentietest en wordt de diagnostische waarde van de indextest uitgedrukt. Om een diagnostisch hulpmiddel goed te beoordelen zijn de sensitieve en specifieke waarden van belang. De werkgroep adviseert alleen diagnostiek met een goede sensitieve of specifieke waarde. Figuur 3 4 Sensitiviteit Bij diagnostisch onderzoek het aantal terecht positieven onder de aandoening. Met andere woorden, het percentage personen dat terecht wordt getest. Specificiteit Bij diagnostisch onderzoek het aantal terecht negatieven. Met andere woorden, het percentage personen dat de aandoening niet heeft een negatieve uitslag heeft met de test. 5 6

7 Figuur 4 6 In welke databanken kan ik naast PubMed het beste zoeken? PubMed wordt op de HvA veel gehanteerd en geeft je toegang tot de MEDLINE-databank. Medline is de grootste bibliogratische database op het gebied van geneeskunde, biomedische wetenschappen en de gezondheiszorg in het algemeen. Naast PubMed zijn er nog meer databanken beschikbaar: Cochrane: De Cochrane database bevat wetenschappelijke artikelen op het gebied van gezondheidszorg. Belangrijk zijn de Cochrane reviews; CINAHL: Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature, bevat literatuur op het gebied van verpleging en paramedische zorg; PEDro: Physiotherapy Evidence Database, evidence based practice database voor fysiotherapie; TRIP: Turning Research Into Practice, een zoekmachine waarmee je de best beschikbare evidentie kunt vinden voor klinische problemen 7 Hoe is de mate van bewijskracht opgesteld voor diagnostiek en interventie studies? De methode die de HvA hanteert om de mate van bewijskracht in te delen voor interventie studies is dezelfde methode die ook wordt toegepast in de KNGF richtlijnen. Indeling van onderzoeksresultaten van interventiestudies naar mate van bewijskracht: Figuur 5 8 Op basis van de analyse van de literatuur worden conclusies getrokken over de effectiviteit van de afzonderlijke interventies. Deze worden gevolgd door een aanbeveling en zijn vervolgens weer ingedeeld op een bepaald niveau, afhankelijk van de mate van bewijs en de beschikbare literatuur. 7

8 Indeling niveau van bewijs van conclusies met betrekking tot interventiestudies: Figuur 6 9 Het beoordelen van diagnostische studies is niet opgenomen in het lesprogramma van de HvA. Om deze artikelen te beoordelen hanteren wij het zelfde soort schema, gericht op diagnostiek, dat beschreven wordt in het boek Inleiding in evidence-based medicine. 1a Systematische review van onderzoeken die in de categorie 1b vallen met consistentie (homogeniteit) van de afzonderlijke resultaten. 1b Onafhankelijke blinde vergelijking van de diagnostische test (indextest) met de referentietest bij de doelgroep van opeenvolgende patiënten, waarbij alle patiënten zowel de indextest als de referentietest hebben ondergaan. 2a Systematische review van onderzoeken die in de categorie 2b en/of 2c vallen met consistentie (homogeniteit) van de afzonderlijke resultaten. 2b Onafhankelijke blinde vergelijking van de diagnostische test met de referentietest bij een beperkt deel van de doelgroep (smal spectrum), of bij een uitgebreidere doelgroep (breed spectrum), maar waarbij de referentietest slechts bij een deel van de patiënten is uitgevoerd. 3 Onderzoek bij een andere populatie dan de doelgroep, of waarbij een subjectieve, niet geblindeerde of niet onafhankelijke referentietest is gebruikt, of waarbij verschillende referenties worden gebruikt bij variërende testuitslagen. 4 Mening van deskundigen of algemeen aanvaard handelen. 10 Figuur 7 11 Methodologische kwaliteit van een artikel Een RCT kan worden beoordeeld middels een CAT analyse of een PEDro score. Hoe beoordeel je nu een diagnostische studie? Diagnostische studies zijn voornamelijk prospectieve studies en zijn anders dan RCT s. Om een diagnostische artikelen te beoordelen over de waarde van een diagnostische test, hanteert de werkgroep een deel van het Cochrane formulier.het statistische deel wordt niet meegenomen in de boordeling. Dit is niet gedoceerd op de HvA. 12 Hiernaast delen we de artikelen in aan de hand van de evidentie piramide (figuur 2). Ook wordt er gekeken naar de impact factors van de journals waar de artikelen in zijn gepubliceerd. 8

9 2. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Wat is COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), is een verzamelnaam voor longaandoeningen die zich kenmerken door een niet of niet geheel omkeerbare luchtwegobstructie. De obstructie is gewoonlijk progressief en wordt meestal geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op prikkels van buitenaf, zoals roken of kleine gasdeeltjes. Naast longklachten veroorzaakt COPD bij een aantal patiënten ook secundaire afwijkingen, zoals een verminderde spiermassa, gewichtsverlies en uiteindelijk pulmonale hypertensie. Genezing van COPD is niet mogelijk, maar de ziektelast kan wel verminderd worden en de progressie van de klachten is af te remmen. Mensen met COPD ervaren vaak een zware en in de tijd steeds toenemende ziektelast, waaronder ook moeheid en bijvoorbeeld depressiviteit. 13 Diagnose COPD De diagnose van COPD moet worden overwogen indien de patiënt last heeft van dyspneu, piepende ademhaling en een productieve hoest. De patiënt is over het algemeen ouder dan 35 jaar en heeft ten minste één risico factor, meestal roken. 14 De diagnose van COPD wordt gesteld aan de hand van spirometrie, na het toepassen van bronchodilators (luchtwegverwijding), indien de patiënt geen exacerbatie (verergering) heeft gehad de afgelopen 8 weken. 15,16 In figuur 8 zijn deze waardes van een normale en een COPD patiënt goed zichtbaar. De GOLD richtlijn deelt de ernst van COPD in volgens longfunctie (spirometrie) criteria. Hierbij zijn twee waarden van belang: De éénsecondewaarde (FEV 1 ) als percentage van voorspeld (post-bd); deze waarde zegt iets over de ernst van de aandoening; De verhouding tussen FEV 1 en de Forced Vital Capacity (FVC); deze verhouding bepaalt of er sprake is van obstructie (Tiffeneau-index). 17 GOLD stadium FEV 1 (voorspelde waarde) FEV 1 /FVC I Licht >80% <70% II Matig ernstig 50-80% <70% III Ernstig 30-50% <70% IV Zeer ernstig <30% <70% Tabel 1 18 Figuur

10 Differentiaal diagnose Omdat astma ook een obstructieve longziekte is, moet deze diagnose worden uitgesloten. Belangrijk in de differentiatie tussen astma en COPD is de anamnese. Vragen over de familiegeschiedenis, voorgaande luchtwegklachten en benauwdheid tijdens de jeugd zijn belangrijke aspecten. Ook variatie in klachten en nachtelijke symptomen doen meer aan de diagnose astma denken dan aan COPD. Eén van de belangrijkste manieren om onderscheid te maken is om te vragen naar patronen die te maken hebben met de benauwdheid. Bij astma kan de benauwdheid worden uitgelokt door triggers, zoals pollen en stof. Bij COPD ontstaat de benauwdheid met name bij lichaamsbeweging, zoals traplopen. Bij COPD is er een verergering van de klachten te zien in de loop der tijd. 20 Tabel 2 21 Prevalentie De prevalentie van COPD stijgt geleidelijk met de leeftijd. In 2007 leden 7 op 1000 personen (0,7%) binnen de leeftijdscategorie van 40 tot 45 jaar aan de aandoening. Dit percentage nam toe tot 150 per 1000 (15%) bij personen van 80 tot 85 jaar oud. Ten gevolge van de vergrijzing van de bevolking zal de prevalentie van COPD naar alle waarschijnlijkheid blijven stijgen gedurende de volgende decennia. COPD komt meer voor bij mensen uit de lagere sociale klasse. Gedurende de laatste 3 decennia is de prevalentie van de diagnose van COPD iets afgenomen bij mannen, terwijl bij vrouwen een sterke stijging is vastgesteld over dezelfde periode. Deze trend is waarschijnlijk het gevolg van het stijgend aantal vrouwelijke rokers tijdens de afgelopen 30 jaar. Roken blijft de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van COPD. De diagnose wordt gesteld bij 10 à 15 procent van de rokers. Algemeen wordt echter aangenomen dat COPD veelal wordt onder gediagnosticeerd

11 3. Houdingsdrainage, de FET-methode en het PEP-masker Houdingsdrainage Sinds 1930 wordt er gebruik gemaakt van de zwaartekracht (houdingsdrainage). 23 Houdingsdrainage is een vorm van drainage die veelvuldig wordt gebruikt als onderdeel van de behandeling van COPD patiënten. Houdingsdrainage maakt gebruik van de zwaartekracht om het mucus uit de longen los te maken 24 en het is een techniek die relatief veel tijd kost (minimaal 20 minuten). 25 De verschillende houdingen die de patiënt aanneemt zijn gebaseerd op de anatomie van de bronchiaalboom. Het is daarom van groot belang om over de kennis van deze bronchiaalboom te beschikken en het is belangrijk om te weten in welke richting de bronchii verlopen. De bronchiaalboom bestaat uit een stelsel van steeds verder vertakkende pijpjes (bronchiën). De bronchiaalboom bestaat uit twee hoofdbronchi. De rechter hoofdbronchus loopt vrij verticaal, is wijd en kort. De linker hoofdbronchus loopt meer horizontaal, is minder wijd, maar wel tweemaal zo lang. 26,27 Figuur 9 28 Figuur Mucus Mucus betekend slijm. De luchtwegen worden aan de binnenkant bedekt met een laagje mucus. Dit heeft als functie het verwijderen van neergeslagen deeltjes. Deze mucuslaag wordt voor een deel voortbewogen door de werking van de trilharen. De trilharen zijn onderdeel van het trilhaarepitheel dat de luchtwegen bedekt. Tussen de cellen van het trilhaarepitheel liggen de mucusproducerende cellen. De trilharen liggen ingebed in een periciliaire laag en bovenop de trilharen ligt de mucuslaag. Bij patiënten met COPD valt op dat de mucusklieren hypertrofisch zijn en de mucuslaag sterk verdikt is

12 Het belangrijkste doel is het bevorderen van de transportsnelheid van mucus in en naar de centraal gelegen luchtwegen. De patiënt wordt in een daarvoor geschikte positie gebracht en dit wordt bereikt door de patiënt hellend of in een hoek neer te leggen, om zo het te draineren longdeel in een verticale positie te brengen. Op deze manier kan de zwaartekracht de mucus van perifeer naar centraal verplaatsen. De lokalisatie van de mucus in de luchtwegen is dus essentieel voor de in te nemen positie. 31,32 Hieronder zijn een aantal voorbeelden weergegeven, om het bepaalde longdeel waar het sputum zich bevindt te draineren. Figuur 11: Een drainage houding voor het apicale (behorend tot de top) segment van de bovenkwab. 33 Figuur 12: Een drainage houding voor het dorsaal segment van de onderkwab. 34 Figuur 13: Een drainage houding voor de rechter middenkwab

13 De FET-methode De FET-methode, ook wel FET genoemd staat voor Forced Expiration Technique en betekent letterlijk geforceerde expiratie techniek. FET is een combinatie van diep zuchten, huffen, Pursed lips breathing (PLB) en ontspannen ademen. De FET-methode is eenvoudig om aan te leren en een goede therapie om thuis zonder enige hulp uit te voeren. 36 Huffen Het huffen bestaat uit één of twee gedwongen expiraties van een gemiddeld longvolume tot een laag longvolume, gevolgd door een korte periode van ontspanning en ademhaling. De Huff moet actief zijn, maar geen gewelddadige of explosieve uitademing. Elke periode van FET bevat een aantal gedwongen expiraties met een korte periode van ontspanning na ±drie expiraties. 37,38 Tijdens het huffen is er sprake van een rustige inspiratie, waarna er met een open glottis een snelle expiratie plaatsvindt. De expiratie met een open glottis kan worden bewerkstelligd door bij het uitademen een H-klank te laten horen. De snelle expiratie wordt tewerkgesteld door een contractie van de abdominale musculatuur. Hierdoor ontstaat een sterke verhoging van de intra-abdominale druk en wordt het diafragma krachtig en snel de thorax ingedreven. Wanneer de romp rechtop wordt gehouden, blijft de abdominale musculatuur lang. Dit bevordert de effectiviteit van de contractie van deze musculatuur tijdens expiratie. 39 Voor het verplaatsen van mucus is het noodzakelijk dat er lucht, perifeer van de obstructie aanwezig is. De mucus kan door de uitstromende lucht of door de toenemende druk achter de obstructie, worden verplaatst naar centraal gelegen luchtwegen. 40 Pursed lips breathing Pursed lips breathing' (PLB) is het rustig uitademen via licht getuite lippen. Dit is een type ademhalingsoefening die zinvol kan zijn voor patiënten met chronische obstructieve longziekte, die tijdens een benauwdheids- of paniekaanval of tijdens inspanning onvoldoende uitademen. Bij deze techniek wordt de patiënt geleerd om door de neus in te ademen (zie figuur 14) en gedeeltelijk door gesloten (getuite) lippen uit te ademen (zie figuur15), net als bij fluiten. 41 Hierdoor wordt dynamische compressie van de luchtwegen tegengegaan en zo ook een collaps. De Functionele Residuale Capaciteit (FRC) neemt af en de inspiratoire capaciteit neemt toe. 42 Figuur 14 Figuur 15 Door de neus inademen 43 Door licht getuite lippen uitademen 44 13

14 PEP-masker PEP staat voor Positive Expiratory Pressure en betekent letterlijk positieve expiratie druk. Dat wil zeggen dat er tijdens de uitademing druk in de longen wordt opgebouwd. Het PEP-masker is een masker wat over de neus en de mond wordt geplaatst en aan het masker zit een apart stuk vast. Door de ene opening wordt ingeademd en door de andere opening wordt uitgeademd (zie figuur 16) 45. Het PEP-masker is aan de uitademingpoort voorzien van een (variabele) weerstand, waardoor de monddruk tijdens de expiratie positief blijft. Door de verhoging van de Functionele Residuale Capaciteit (FRC) zullen de luchtwegen tijdens de expiratie verder open blijven en zal de mogelijkheid voor het tot stand komen van collaterale ventilatie toenemen. Doordat de lucht zich, via de collaterale kanalen, in de longgedeelten distaal van de obstructie verzamelt, neemt de druk hierin toe. De mucus wordt dan onder invloed van deze druk naar centrale luchtwegen verplaatst. 46 Figuur

15 4. Review Houdingsdrainage Is houdingsdrainage in combinatie met huffen en Pursed Lip Breathing (PLB) (de FET-methode) effectiever dan alleen de Forced Expiration Technique-methode (FET-methode)? Methode Databanken De verschillende databanken die zijn geraadpleegd bij het zoeken van de artikelen zijn de volgende: PubMed, Cochrane, CINAHL, PEDro en TRIP. Zoektermen Chronic obstructive pulmonary disease, chronic obstructive, postural drainage, forced expiratory technique, forced expiration technique, FET. Inclusie- / exclusiecriteria De volgende criteria werden gebruikt voor het opnemen van studies. Inclusiecriteria: Inhoudelijke overeenkomst met het project; De tekst is geschreven in de Nederlandse of Engelse taal; De mate van bewijskracht is A1 of A2; Het artikel geeft informatie over de pathologie COPD; Het artikel gaat over houdingsdrainage Het artikel gaat over de FET-methode Het artikel gaat over het PEP-masker; Randomised Controlled Trials; CAT score 4 bij een RCT; Mucus klaring (%), mucus productie (g/dag), borgscore. De volgende criteria werden gebruikt om de studies te uit te sluiten. Exclusiecriteria: Wanneer het een pilotstudy betreft; Gegevens uit onderzoek zijn niet significant of worden op een onjuiste maniertoegepast (bias); Artikelen ouder dan 25 jaar; Artikel geeft geen informatie over het onderwerp; Artikel is alleen relevant voor astma of cystic fibrosis; Wanneer de diagnostische of therapeutische vaardigheid niet toepasbaar is voor het lesprogramma van FLP 2. Beoordeling van de studies De studies zijn onafhankelijk van elkaar door 2 mensen beoordeeld. De studies zijn stuk voor stuk beoordeeld met behulp van een CAT (Critically Appraised Topic) analyse. De werkgroep hanteert de CAT analyse zoals deze worden gebruikt op de HvA. De CAT analyse bestaat uit 10 items, die informatie geven over de inhoud van het artikel. Aan de hand van deze analyse beoordeeld de werkgroep of het artikel opgenomen wordt in het adviesrapport. De CAT analyse bestaat uit de volgende items: in- exclusiecriteria, interventie, randomisatie, blindering, confounding, contaminatie, co- interventies, uitkomstmeting, loss to follow up en data analyse. 15

16 Resultaten Gevonden artikelen Na een zoekactie zijn er 10 artikelen gevonden over het desbetreffende onderwerp en verder onderzocht. Deze artikelen zijn beoordeeld op de inclusie- en exclusiecriteria. Omdat er veel artikelen werden gevonden die ouder zijn dan 2000 maar wel relevant zijn, is deze criteria aangepast naar niet ouder dan 25 jaar. Flow chart De zoektocht heeft de volgende resultaten opgeleverd: 16

17 Methodologische kwaliteit van de studies Auteur Patterson J. e.a 2004 Chien-Lung Su e.a Tang S.M.H. e.a Olséni L. e.a Bellone A. e.a Hengstum van M. e.a In/ exclusiecriteria Interventie Randomisatie Blindering Confounding Contaminatie Cointerventies Uitkomst meting Loss to follow up Data analyse 1 punt 1 punt 1 punt 0 punten 1 punt 0 punten 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 8/10 1 punt 1 punt 1 punt 0 punten 1 punt 0 punten 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 8/10 1 punt 1 punt 1 punt 0 punten 0 punten 0 punten 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 7/10 1 punt 1 punt 0 punten 0 punten 0 punten 0 punten 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 6/10 1 punt 1 punt 1 punt 0 punten 0 punten 0 punten 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 6/10 1 punt 1 punt 1 punt 0 punten 0 punten 0 punten 1 punt 1 punt 0 punten 0 punten 5/10 Totaal CAT 17

18 Overzicht/ samenvatting artikelen, KNGF richtlijn en reviews Studie Chien-Lung Su e.a Olséni L. e.a Hengstum van M. e.a Type interventie voor -PEP (PEP-masker, huffen, ontspanning) in combinatie met FET(huffen en ontspanning) -Alleen FET -Houdingsdrainage in combinatie met FET (huffen, ademhaling, onstpanning) -PEP (PEP-masker, ontspanning en ademhaling) in combinatie met FET -PEP (PEP-masker, ademhalen en huffen) -FET (houdingsdrainage, ontspannen ademen en huffen) N. Gemiddelde leeftijd 32 PEP en FET: 59 (26-75) FET: 64 (40-79) Duur therapie Interventie (min) 4 weken Elke dag s ochtends en s avonds thuistherapie. PEP en FET: 1 min. PEP ademhaling, expiraties en ontspanning. FET: 3 expiraties, korte periode van ontspanning, 3 expiraties, ontspanning (6keer) 14 57? Houdingsdrainage: 10 min per kant (links, rechts). Ademhalen: 1 min. FET: 3x huffen, ontspanning, 3x huffen 5x herhaald in elke drainage houding. PEP: 1min. PEP-masker, ontspanning en ademhaling. PEP-masker: 10x in een sessie (48-73)? De PEP-sessie (PEPmasker, ademhalen, huffen) duurde ±20 min. De FET-sessie (houdingsdrainage, ontspannen ademhalen en huffen) duurde ±30 min. Meet waardes/ instrumenten FVC, FEV 1, PEF, FEF, RV, TLC, FRC, DLCO, Borg score, saturatie meter, CDS, 6MWT Voor en na 4 weken interventie gemeten. FEV 1, VC, TLC, RV, FRC, LCI, mucusklaring (%) FEV 1, FVC, FEF, VC, spirometer, mucusklaring (%) aan het begin en eind gemeten, sputumproductie (g/dag) Resultaten Na de interventie van 4 weken, was in de PEP + FET groep de DLCO aanzienlijk toegenomen, de 6MWT was gestegen en de CDS was lager. Mucusklaring tijdens houdingsdrainage + FET was significant hoger dan tijdens PEP + FET. De patiënten vonden in het algemeen de twee methodes even efficiënt. Tijdens de FET werd er meer mucus geproduceerd dan bij PEP. Conclusie PEP in combinatie met FET is effectiever op de 6MWT, DLCO en de CDS dan alleen FET. Houdingsdrainage in combinatie met FET is effectiever op mucusklaring dan PEP in combinatie met FET. FET is effectiever op mucusklaring dan PEP. FET = forced expiration technique, PEP = positive expiratory pressure, FVC = forced vital capacity, RV = residual volume, TLC = total lung capacity, FEF = forced expiratory flow, FRC = functional residual capacity, VC = vital capacity, FEV 1 = forced expiratory volume, PEF = peak expiratory flow, DLCO = diffusion capacity, CDS = cough difficulty score, 6MWT = 6 minute walk test, LCI = lung clearance index. 18

19 KNGF richtlijn Richtlijn Organisatie Uitgave Auteurs Aanbevelingen Chronisch Obstructieve Longziekten, Praktijkrichtlijn. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) 2008, 118;4 Gosselink R. e.a. Patiënten met een gestoorde mucusklaring moeten gestimuleerd worden om bovenop andere interventies, fysiek actief te zijn en deel te nemen aan trainingsactiviteiten om het mucustransport te bevorderen. Als het mucus niet kan worden verwijderd met hoesten of huffen, is er eventueel de mogelijkheid om geforceerde expiratoire technieken (FET) te gebruiken in combinatie met houdingsdrainage of compressie van de borstkas. Houdingsdrainage kan een bijkomende interventie zijn bij de behandeling van grote hoeveelheden mucusretentie. Reviews Studie Impact factor Doel N. Resultaten Conclusie Fink J.B. e.a Jones A.P e.a Respiratory care: 1.52 John Wiley & Sons Het in kaart brengen van verschillende behandelvormen en de effecten daarvan. De effecten in te schatten van bronchopulmonale fysiotherapie bij patiënten met COPD. Dit is gedaan voor verschillende longfuncties. N.v.t. Verbetering van de mucusklaring. De FET-methode in combinatie met houdingsdrainage verbeterde het klaren van mucus, in vergelijking tot alleen houdingsdrainage. Verder onderzoek is echter wel nodig. N.v.t. In de meeste vergelijkingen van bronchopulmonale fysiotherapie werden geen effecten vertoont op de longfunctie, met uitzondering van de mucusklaring. Houdingsdrainage alleen heeft geen effect op het klaren van mucus bij patiënten met COPD. 19

20 Resultaten In verschillende artikelen is onderzoek gedaan naar het effect van houdingsdrainage in combinatie met andere behandeltechnieken. Een methode die heel vaak wordt toegepast is houdingsdrainage in combinatie met geforceerde expiratoire techniek (FET). Gedurende de laatste jaren wordt er ook veel gebruik gemaakt van een positieve expiratoire druk (PEP) in combinatie met de FET-methode. Er zijn in de studie van Olséni L. e.a twee verschillende combinaties van behandelvormen met elkaar vergeleken. Het ging hierbij om houdingsdrainage in combinatie met de FET-methode en PEP in combinatie met de FET-methode bij patiënten met COPD. Uit dit onderzoek (Olséni L. e.a. 1994) is gebleken dat houdingsdrainage in combinatie met de FET-methode wel het effect verbeterde op het klaren van mucus, maar dat PEP in combinatie met de FET-methode dat minder deed. 48 Welke behandeling de patiënt uiteindelijk kiest, is aan de patiënt zelf. Vaak wordt er samen met de onderzoeker gekeken naar wat de beste behandeling is voor de patiënt. 49,50 Er is ook een onderzoek (Hengstum van M. e.a. 1988) gedaan naar het verschil in effect van het klaren van mucus van de positive expiratory pressure (PEP) in vergelijking tot de forced expiration technique (FET-methode) bij patiënten met chronische bronchitis. De FET-methode bestond hierbij uit houdingsdrainage, ademhalingsoefeningen, hoesten en huffen. PEP bestond uit het ademen door een PEP-masker afgewisseld met ademhalingsoefeningen, huffen en hoesten. Uit dit onderzoek (Hengstum van M. e.a. 1988) is gebleken dat de FET-methode effectiever is op het klaren van mucus dan de PEP. 51 Het onderzoek van Chien-Lung Su e.a vergeleek twee verschillende behandelvormen met elkaar, dit waren de positive expiratory pressure (PEP) in combinatie met forced expiration technique (FET-methode) en de FET-methode alleen. Uit dit onderzoek (Chien-Lung Su e.a. 2007) is gebleken dat PEP in combinatie met de FET-methode effectiever is op de 6MWT, DLCO en de CDS dan de FETmethode alleen. 52 De KNGF richtlijn zegt dat patiënten met een gestoorde mucusklaring gestimuleerd moeten worden om bovenop andere interventies, fysiek actief te zijn en deel te nemen aan trainingsactiviteiten om het mucustransport te bevorderen. Als het mucus niet kan worden verwijderd met hoesten of huffen, is er eventueel de mogelijkheid om geforceerde expiratoire technieken (FET) te gebruiken in combinatie met houdingsdrainage of compressie van de borstkas. Houdingsdrainage kan een bijkomende interventie zijn bij de behandeling van grote hoeveelheden mucusretentie. 53 Uit onderzoek van Fink J.B. e.a is gebleken dat het gebruik van de FET-methode in combinatie met houdingsdrainage het klaren van mucus verbeterde, in vergelijking tot alleen houdingsdrainage. 54,55 Ook is er uit onderzoek (Jones A.P e.a. 2008) gebleken dat alleen houdingsdrainage geen effect had op het klaren van mucus bij patiënten met COPD. 56 Toch is er tot op heden een gebrek aan bewijs of houdingsdrainage werkt bij patiënten met COPD, wel is aangetoond dat dit werkt bij patiënten met Cystic Fibrose (CF). Houdingsdrainage wordt vaak toegepast in de praktijk, vaak in combinatie met een andere behandelvorm. Verder onderzoek (Fink J.B. e.a. 2007, Schans C.P e.a. 2007) is daarom nodig in de toekomst. 57,58 20

21 Discussie Het doel van deze review is, om met het beschikbare bewijs uit te zoeken of houdingsdrainage in combinatie met de FET-methode effectiever is dan alleen de FET-methode? Tijdens het zoeken naar de artikelen over houdingsdrainage, de FET-methode en het PEP-masker is opgevallen dat er weinig artikelen te vinden zijn, die alleen gebaseerd waren op COPD. Wel zijn er veel artikelen te vinden over dit onderwerp, maar al deze artikelen zijn gebaseerd op Cystic Fibrose (CF). De werkgroep is van mening dat dit het bewijs van de zoekactie tekort heeft gedaan en zoals reeds benoemd is, zal er nader onderzoek gedaan moeten worden in de toekomst. In de artikelen die de werkgroep heeft gebruikt zijn niet altijd dezelfde interventies en uitkomstmaten met elkaar vergeleken. De verschillende uitkomstmaten die zijn gemeten in de artikelen zijn mucusproductie, de mucusklaring, de longfuncties, de 6MWT, de borgscore, saturatie. Er is opgevallen dat voornamelijk de longfuncties, de mucusproductie en de mucusklaring werden gemeten. Dit zijn allemaal belangrijke uitkomstmaten, maar dit zegt niks over hoe de patiënt zich tijdens en na de therapie voelde (borgscore) en de kwaliteit van leven van de patiënt. Dit zijn belangrijke punten, omdat de patiënt uiteindelijk tevreden moet zijn met de therapie en het gevoel moet hebben dat deze therapie voor hem/haar geschikt is. De werkgroep is van mening dat dit een groot gemis is van de onderzoeken die zijn gedaan en in de toekomst zal hier meer aandacht aan besteed moeten worden. In het onderzoek van Chien-Lung Su e.a is geen houdingsdrainage gebruikt, maar zijn de PEP en de FET-methode met elkaar vergeleken. De werkgroep is van mening dat dit niet uitmaakt, omdat er twee goede behandelvormen met elkaar zijn vergeleken. Uit dit onderzoek is uiteindelijk gebleken dat PEP in combinatie met de FET-methode effectiever is op de 6MWT, DLCO en de CDS dan alleen de FET-methode. Hieruit vormt de werkgroep de conclusie dat de FET-methode in combinatie met een andere behandelvorm meer effect heeft dan de FET-methode alleen. Er zijn in dit onderzoek veel verschillende uitkomstmaten gebruikt, waaronder ook de borgscore, de 6MWT en aan de kwaliteit van leven van de patiënt is gedacht. De werkgroep vindt dat dit een grote meerwaarde is voor het onderzoek. In een ander onderzoek van Hengstum van M. e.a zijn de PEP in vergelijking tot de FETmethode met elkaar vergeleken. In het eerste opzicht wordt in dit onderzoek geen gebruik gemaakt van houdingsdrainage, maar uit het artikel kwam naar voren dat de houdingsdrainage in de FETmethode zat verwerkt. Uit de conclusie van dit onderzoek blijkt de FET-methode effectiever te zijn op mucusklaring (%) dan de PEP. Met dit resultaat komt de werkgroep tot de conclusie dat de FETmethode in combinatie met houdingsdrainage een grote rol speelt en dat dit voor een groot deel antwoord geeft op de PICO-vraagstelling. In dit onderzoek is qua uitkomstmaten alleen gekeken naar de longfuncties, de mucusproductie en de mucusklaring. In dit onderzoek is niet gekeken naar het belang van de patiënt, wat de werkgroep een groot gemis vindt. In het onderzoek van Olséni L. e.a waren de uitkomstmaten ook vooral de longfuncties en de mucusklaring, maar hier is nog wel gekeken naar wat de voorkeur van de patiënt was. Het is in ieder geval iets waar ze naar hebben gekeken, maar de werkgroep is ook hier van mening dat dit een groot gemis is. 21

22 In de onderzoeken die zijn gedaan op het gebied van houdingsdrainage, de PEP en de FET-methode zijn er verschillende longfuncties gemeten. Er is te zien dat in elk onderzoek de FEV 1 is gemeten, maar dat verder de longfuncties niet met elkaar overeen komen. Zo is te zien dat in het onderzoek van Chien-Lung Su e.a er veel verschillende longfuncties zijn gemeten en dat dit in de andere onderzoeken minder zijn. De volgende longfuncties zijn in ieder geval in twee onderzoeken gemeten: forced vital capacity (FVC), residual volume (RV), total lung capacity (TLC), forced expiratory flow (FEF), functional residual capacity (FRC) en vital capacity (VC). In tabel 3, zijn de resultaten van de FVC, FEV 1 en FEF weergegeven. De RV, TLC, FRC, VC en de andere waardes zijn niet weergegeven, omdat hiervan geen gelijke cijfers over bekend zijn uit de onderzoeken. Er worden wel tabellen en cijfers van de verschillende waardes weergegeven, maar deze komen niet met elkaar overeen. In het ene onderzoek worden de cijfers in procenten weergegeven en bij de andere in liters. Zodoende is de werkgroep niet in staat om de verschillende waardes uit de onderzoeken met elkaar te vergelijken en dit gaat ten kosten van het onderzoek. Longfunctie voor en na de behandeling van de FET-methode FET-methode Hengstum van M. e.a Chien-Lung Su e.a Voor de Na de behandeling Voor de Na de behandeling behandeling behandeling FVC(L) 1,7 1,7 1,9 2,1 FEV 1 (L) 3,0 3,0 1,2 1,2 FEF 25-75% (L) 1,11 1,04 0,7 0,7 Tabel 3: FET = forced expiration technique, FVC = forced vital capacity, FEV 1 = forced expiratory volume, FEF = forced expiratory flow. In tabel 3 zijn de resultaten van de gemiddelde longfunctie van twee onderzoeken te zien. Zoals te zien is, verschillen enkele resultaten van elkaar. Het verschil tussen de FVC en de FEF van beide onderzoeken zijn niet noemenswaardig. Wel erg opvallend zijn de resultaten van de FEV 1. De waarden in dezelfde onderzoeken zijn voor en na de behandeling gelijk, maar het verschil tussen de twee onderzoeken is wel erg groot, het verschil is 1,8L. Dit verschil is echter niet uit de artikelen te achterhalen en zodoende niet te verklaren. 22

23 Conclusie en aanbevelingen De conclusie van deze review, aan de hand van de resultaten die eerder zijn genoemd, is dat houdingsdrainage in combinatie met de FET-methode effectiever is op mucusklaring dan alleen de FET-methode. De werkgroep is van mening dat er voldoende wetenschappelijk bewijs aanwezig is. Het advies van de werkgroep is daarom ook, om houdingsdrainage in combinatie met de FETmethode op basis van de effectiviteit van mucusklaring wel in het lesprogramma van FLP 2 als vaardigheid voor COPD op te nemen. Er wordt op dit moment al in het lesprogramma een skill over de FET-methode gegeven en dit is een goede toevoeging voor het onderwijs. De werkgroep is wel van mening dat er zoals reeds benoemd, er verder onderzoek gedaan moet worden in de toekomst. Echter het advies wat de werkgroep aan de HvA adviseert is gebaseerd op de mucusklaring, de mucusproductie en de longfuncties van de onderzoeken. Of deze methode ook werkt voor de ziektebeleving en de kwaliteit van leven van de patiënt laat de werkgroep nog open. Dit moet zoals al eerder gezegd is, in de toekomst nader onderzocht worden. In tabel 4 is een overzicht te zien van de mate van effectiviteit om mucus te klaren. Dit overzicht heeft de werkgroep gebaseerd op de resultaten van de onderzoeken. Mate van effectiviteit om mucus te klaren FET Houdingsdrainage ++ PEP + Tabel 4: FET = forced expiration technique, PEP = positive expiration pressure, ++hoge effectiviteit, +effectief, - niet effectief 23

24 5. Algemene beschrijving peakflow meter en spirometrie De peakflow meter is een klein apparaat dat de piekstroom meet, ook wel peak expiratory flow (PEF) genoemd. De PEF is de maximale volumestroom die ontstaat tijdens een zo krachtig mogelijk uitgevoerde uitademhaling, na een maximaal diepe inademing. De peakflow meter die het meest wordt gehanteerd is de Mini-Wright peakflow meter (figuur 17). Spirometrie (figuur 18) meet de functie van de longen met behulp van een spirometer. De belangrijkste parameter van de spirometer is de forced expiratory volume in één seconde (FEV 1 ). De PEF kan ook worden gemeten met behulp van spirometrie. De uitkomst van spirometrie worden uitgeschreven met behulp van een spirogram. Bij de metingen wordt de grafiek beschreven van de veranderingen in het longvolume tegen de tijd, volume-tijd curve (figuur 20). 59 Figuur Figuur Interpretatie metingen PEF en FEV1: De hoeveelheid lucht in de longen wordt ingedeeld in de hoeveelheid lucht die op korte termijn verplaatst kan worden tijdens in- of expiratie (ademvolumen of dynamische volumen) en de volumen die niet op korte termijn veranderen (longvolumen of statische volumen). De verplaatsing van lucht wordt gemeten met behulp van een spirometer. Statische longvolumen Statische volumen zijn volumen die op korte termijn niet veranderen, hierbij is dus geen luchtstroom door de luchtwegen. Tot de statische volumen behoren: Inspiratoire vitale capaciteit (IVC): dit is de hoeveelheid lucht die de patiënt maximaal kan inademen na een maximale expiratie. Bij COPD patiënten is de IVC normaal of verlaagd. Bij restrictieve longziekten is de IVC verlaagd; Residuaal volume (RV): de hoeveelheid lucht die in de longen achterblijft na maximale uitademing. Bij restrictieve longziekten (zoals longfibrose) is het RV verlaagd, terwijl het bij COPD verhoogd is. De belangrijkste functiestoornis is immers een expiratiebelemmering; Totale longcapaciteit (TLC): dit bestaat uit de RV + IVC. Dit is de maximale hoeveelheid lucht die de longen kunnen bevatten. De TLC stijgt met name bij emfyseem door het verlies van longweefsel; 24

25 Functionele residuale capaciteit (FRC): de hoeveelheid lucht die in de longen achterblijft na een normale rustige uitademing. Bij COPD is de FRC sterk verhoogd als gevolg van luchtwegobstructie en verlies van longelasticiteit. De extra hoeveelheid lucht die men nog kan uitademen van FRC tot het niveau van RV heet expiratoir reservevolume (ERV). Dit volume is bij COPD steeds verlaagd. Restrictieve longfunctiestoornis Indien alle statische volumen met een gelijk percentage zijn afgenomen, spreekt men van een restrictieve longfunctiestoornis. Onderlinge verhoudingen van de volumen blijven daarbij gelijk. Longfibrose is een restrictieve longfunctiestoornis. Obstructieve longfunctiestoornis Bij obstructieve longfunctiestoornissen vindt men een verhoogde TLC, RV en FRC en een verlaagde IVC. De onderlinge verhoudingen zijn dus verstoord. Figuur 19: Spirogram met onderverdeling van de statische en dynamische volumina. 1= teugvolume (Vt), 2= inspiratoir reservevolume (IRV), 3= expiratoir reservevolume (ERV), 4= residuaal volume (RV), 5= functionele residuale capaciteit (FRC), 6= vitale capaciteit (VC), 7= totale longcapaciteit (TLC). A= Normaal. B= Obstructief. C= Restrictief. 62 Dynamische longvolumen FEV 1 : De geforceerde expiratoire volume in 1 seconde wordt gemeten door een maximaal geforceerde uitademing na een maximale inademing. Men meet de hoeveelheid lucht die in één seconde wordt uitgeademd. De waarde die men vindt is afhankelijk van de doorgankelijkheid van de grote luchtwegen. De hoeveelheid lucht die men maximaal in één seconde kan uitademen is ook afhankelijk van de totale hoeveelheid lucht die men kan inademen, de IVC. Patiënten met een restrictieve longfunctiestoornis hebben een kleine IVC en daarom ook een kleine FEV 1. Ze hebben echter geen obstructie. De Tiffeneau-index (FEV 1 /FVC) wordt gebruikt om de grootte van de IVC te corrigeren. Forceerde vitale capaciteit (FVC): het totale volume dat bij een geforceerde expiratie wordt uitgeademd. De FVC is zowel bij obstructief als restrictieve stoornissen verlaagd. 25

26 Volume-tijd curve Figuur Bij de metingen wordt een grafiek In de spirogram (figuur 20) is goed te zien dat de waardes TLC, RV en FRC verhoogd zijn bij obstructief longlijden. Flow-volume curve Naast het bepalen van de longvolumen kan ook informatie worden verkregen door de gemeten luchtstroomsterkte uit te zetten tegen het longvolume tijdens een maximale geforceerde in- of uitademing: de flow-volume curve. Deze curve geeft informatie over de flow bij een bepaald longvolume en is daarmee een maat voor de doorgankelijkheid van de luchtwegen. Bij dynamische volumen gaat het dus om de hoeveelheid lucht die in een zo kort mogelijke tijd verplaatst kan worden. Bij het meten van deze dynamische longvolumen wordt een grafiek beschreven waarbij de stroomsterkte van de lucht (volume per tijdseenheid) wordt uitgezet tegen het uitgeademde volume. De tijdsinformatie is in deze grafiek verdwenen. De flow-volume curve heeft bij gezonde personen een herkenbare vorm (figuur 20A). De Peak Expiratory Flow (PEF) is de grootste flow die de patiënt kan bereiken en is een maatstaf voor het volume in de grootste luchtwegen. Luchtstroomsterkte: Debiet of flow. Debiet (Q)= Volume (l) / Tijd (s) Flow volume curve: Q tegen expiratie volume. Het debiet (Q) daalt naar mate meer volume wordt uigeblazen. Het debiet eindigt bij de FVC. 26

27 Figuur 20 De Peak Expiratorie Flow (PEF) wordt in minder dan 100 milliseconden bereikt. Zoals reeds benoemd bevat de flow-volume curve geen tijdseenheid maar er is wel waar te nemen wat er gebeurd nadat PEF is bereikt. De lucht uit de bovenste luchtwegen kan meestal ongehinderd naar buiten, waardoor de PEF normaal is. Als alle lucht uit de hogere luchtwegen is geblazen komt de lucht uit de kleinere luchtwegen. Bij obstructief longlijden zijn deze gedeeltelijk versperd zodat de lucht trager naar buiten komt. Voor dit deel van de luchtwegen heeft de patiënt een lager debiet. De flow-volume curve bevat een herkenbaar concave curve (figuur 20B). In vele gevallen heeft de patiënt ook nog een normaal longvolume zodat de FVC binnen de normen valt. Dit is de belangrijkste reden waarom de diagnose van COPD niet kan worden gevormd op basis van de PEF en moet er verder worden gekeken naar de FEV 1 en de FVC (Tiffeneau-index). 64,65 De expiratoire debieten (+) zijn in zeer belangrijke maten gedaald, terwijl de inspiraire debieten (-) nagenoeg normaal zijn (figuur 5). De luchtwegobstructie is veroorzaakt door disfunctie van de kleine en grote luchtwegen (chronische obstructieve bronchitis) en door verlies van elastische retractiekracht van de long (emfyseem). Verlies van de retractiekracht leidt tot een geringere drijvende kracht voor de expiratie. 66 Figuur Herkenbare flow-volume curve bij een gezond persoon ( ) en bij een COPD patiënt met emfyseem (--) 27

28 7. Review peakflow meter Wat zijn de voor- en nadelen van de peakflow meter ten opzichte van de spirometer op het gebied van screening en management bij COPD? Methode Databanken De verschillende databanken die zijn geraadpleegd bij het zoeken van de artikelen zijn de volgende: PubMed, Cochrane, CINAHL, TRIP en PEDro. Zoektermen Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Chronic Obstructive, Peak Flow, Peak Expiration Flow, Peak Flow Measurement, Peak Flow Meter, Peak Expiration Flow Rate, PEF, PEFR, Diagnosis COPD, FEV 1. Inclusie-/ exclusiecriteria De volgende criteria werden gebruikt voor het opnemen van studies. Inclusiecriteria: Inhoudelijke overeenkomst met het project; Publicatie van het artikel/boek/review is na het jaar 2000; De onderzochte patiëntenpopulatie is groter dan 10 personen; De tekst is geschreven in de Nederlandse of Engelse taal; Het artikel geeft informatie over de pathologie COPD; Het artikel bevat vergelijkingen met de gouden standaard; Het artikel bevat peakflow metingen; Het artikel bevat informatie over diagnostiek van COPD; Het artikel bevat informatie over screening van COPD; Het artikel bevat informatie over management van COPD; Cohort studies/prospective studies (diagnostiek); De volgende criteria werden gebruikt wanneer om de studies te uit te sluiten. Exclusiecriteria: Wanneer het een pilotstudy betreft; Gegevens uit onderzoek zijn niet significant of worden op een onjuiste maniertoegepast (bias); Artikelen ouder dan 10 jaar; Artikel geeft geen informatie over het onderwerp; Artikel is alleen relevant voor astma of cystic fibrosis; Wanneer de diagnostische of therapeutische vaardigheid niet toepasbaar is voor het lesprogramma van FLP 2. Beoordeling van de studies De diagnostische studies zijn onafhankelijk van elkaar door twee mensen beoordeeld. De artikelen worden geselecteerd op basis van de vooraf opgestelde inclusiecriteria. Wij delen de artikelen in aan de hand van de evidentie piramide (figuur 2). Ook wordt er gekeken naar de impact factors van de journals waar de artikelen in zijn gepubliceerd. Vervolgens worden de diagnostische onderzoekstudies beoordeeld met behulp van het Cochrane formulier. 28