COMPLEXE ONDERBUIK KLACHTEN. Lisbeth Mathus-Vliegen Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam

Transcriptie

1 COMPLEXE ONDERBUIK KLACHTEN Lisbeth Mathus-Vliegen Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam

2 CASUS Mevrouw A, 38 jaar dia 3-25 Mevrouw v.d.h, 19 jaar dia Meneer D, 76 jaar dia Mevrouw D, 63 jaar dia 66-81

3 CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD Huisvrouw met sinds haar 20e jaar klachten van infrequente ontlasting met slijm, persen gevoelens van niet-leeg defeceren opgeblazen gevoel en pijn boven de blaasstreek en linker onderbuik verlichting van pijnklachten door defecatie en flatus. Probeert zelf vezelpreparaten en laxantia, met verlichting van de obstipatie maar niet van de pijn. Vraagt verwijzing naar MDL-arts.

4 CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD MDL-arts angst en milde depressie geen andere medicatie, rookt en drinkt niet klachten verhinderen sporten, sociale activiteiten en reizen/ vakanties 2 kinderen, ongecompliceerde geboorte familie anamnese negatief Hb, Ht, leuco s, BSE, calcium, natrium, ureum, creatinine en TSH normaal sigmoidoscopie normaal Advies: lactulose Wat is uw diagnose? Zou u ook lactulose gegeven hebben?

5 CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD Patiente stopt lactulose vanwege toename opgeblazen gevoel bij duidelijk verbeterd defecatiepatroon, houdt ook buikpijnklachten. EHBO acute verergering buikklachten. CT scan buik: 2 gezwellen baarmoeder 2*3 cm, mogelijk leiomyomen (vleesbomen). Tevens galstenen. Verwijzing naar gynecoloog.

6 CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD Gynecoloog: lesies verantwoordelijk voor de klachten en vandaar uterus extirpatie. PA benigne leiomyomen (goedaardige vleesbomen).

7 CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD Gynecoloog: lesies verantwoordelijk voor de klachten en vandaar uterus extirpatie. PA benigne leiomyomen (goedaardige vleesbomen). Na 8 weken retour buikklachten en obstipatie. Tweede MDL-arts: macrogol en amitriptyline 10 mg vesp. Hierop iets minder buikpijn maar obstipatie en persen bij de ontlasting blijven.

8 CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD Gynecoloog: lesies verantwoordelijk voor de klachten en vandaar uterus extirpatie. PA benigne leiomyomen (goedaardige vleesbomen). Na 8 weken retour buikklachten en obstipatie. Tweede MDL-arts: macrogol en amitriptyline 10 mg vesp. Hierop iets minder buikpijn maar obstipatie en persen bij de ontlasting blijven. Chirurg: advies cholecystectomie en partiële colectomie vanwege pijn en hardnekkige obstipatie.

9 CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD Chirurg: cholecystectomie en partiële colectomie vanwege pijn en hardnekkige obstipatie. Eerst pijnverlichting en meer frequente ontlasting. Nu echter dagelijks buikpijn, 3 maal ontlasting/week en flink persen ondanks magnesium hydroxide eenmaal daags. Vraagt om verwijzing naar MDL-arts en diëtist.

10 CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD Vragen aan diëtist: Wat is uw diagnose?

11 MANNING CRITERIA PDS (1978) Dunnere ontlasting aan begin van buikpijnperiode Frequentere ontlasting aan begin van buikpijnperiode Verlichting van buikpijn door defecatie Zichtbaar opzetten van de buik bij buikpijn Toename van slijmafscheiding bij buikpijn Onvolledige rectale lediging na defecatie

12 % % PATIENTEN MET PDS Aantal symptomen aanwezig

13 PRIKKELBAAR DARMSYNDROOM (PDS, IBS) Ten minste 12 weken in de afgelopen 12 maanden klachten van buikpijn of ongemak dat 2 van de 3 kenmerken heeft: 1) verlichting door defaecatie en/of 2) gepaard gaande met veranderde defaecatiefrequentie en/of 3) gepaard gaande met verandering in uiterlijk van ontlasting 1. minder dan 3 defaecaties/wk 2. meer dan 3 defaecaties/wk 3. harde keutelvormige ontlasting 4. brijig, dun, waterdunne ontlasting 5. persen tijdens ontlasting 6. sterke aandrang obstipatie-predominant diarree-predominant 7. gevoel van incomplete ontlediging 8. slijm/wit materiaal bij ontlasting 9. buikopzetting, vol of opgeblazen gevoel

14 CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD Vragen aan diëtist: Wat is uw diagnose? PDS Presentatie gebruikelijk (leeftijd, geslacht, chroniciteit met periodiciteit)?

15 IBS PREVALENCE BY SEX AND AGE Drossman et al., Dig Dis Sci 1993;38: Prevalence % female male yrs yrs >44 yrs n-=1199 n=1289 n=2894 Ages 6% van lagere school, 14% middelbare school kinderen Hyams et al., J Pediatr 1996;129: % van 356 kinderen verwezen naar pediatrische MDL arts Croffie et al., Clin Pediatr 2000;39:267-74

16 KLACHTENPATROON PDS Klachtenduur gemiddeld 16,6 jaar Klachten > 10 jaar 50% Dagelijks klachten 57% Wekelijks klachten 25% Interferentie met werk Interferentie met voeding 75% Interferentie vrije tijdsbest % Delay klacht-diagnose 2,7 jaar 2 artsen 70% 12% stopt, 47% verzuimt (8,4 vs 4,4 dagen) Silk, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13: ;Schuster, Am J Manag Care 2001;3: ; Heitkemper et al., Gastrointest Nurs 2002;25: ;Source for Women s Health Research 2000;1-37

17 CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD Vragen aan diëtist: Wat is uw diagnose? PDS Presentatie gebruikelijk (leeftijd, geslacht, chroniciteit met periodiciteit)? JA Verschil tussen hulpzoekende en niet-hulpzoekende patiënt? Zoveel operaties en specialistenbezoek gebruikelijk?

18 PDS: WEL OF GEEN CONSULTATIE Groter aantal klachten Toegenomen ernst van klachten Meer prominente pijnklachten Meer gezondheidszorg (be)zoekend gedrag Toegenomen neuroticisme, angst en tendens tot somatiseren Meer bevreesd voor ernstige ziekte The worriers, the body-conscious and the negative mind-setters Secundaire ziektewinst

19 OPERATIES EN PDS Hysterectomie Cholecystectomie Laparoscopie Ovariële cysten verwijdering met PDS 11,2% 7,8% 2,5% 2,0% zonder PDS 6,2% 4,0% 0,8% 0,2% Hungin et al., Truth in IBS survey, AGA 2002

20 CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD Vragen aan diëtist: Wat is uw diagnose? PDS Presentatie gebruikelijk (leeftijd, geslacht, chroniciteit met periodiciteit)? JA Verschil tussen hulpzoekende en niet-hulpzoekende patiënt? JA Zoveel operaties en specialistenbezoek gebruikelijk? JA Red flags/ alarmsymptomen?

21 Gewichtsverlies Koortsepisoden ALARMSYMPTOMEN/ RED FLAGS bij chronische buikpijn Recidiverend bloed bij de ontlasting Veranderd defecatie patroon Onverklaarde anemie Positieve familie anamnese voor IBD of colorectaal carcinoom Nachtelijke klachten Meer dan 2 weken bestaande diarree Algemene malaise Leeftijd > 40 jaar

22 CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD Vragen aan diëtist: Wat is uw diagnose? PDS Presentatie gebruikelijk (leeftijd, geslacht, chroniciteit met periodiciteit)? JA Verschil tussen hulpzoekende en niet-hulpzoekende patiënt? JA Zoveel operaties en specialistenbezoek gebruikelijk? JA Red flags/ alarmsymptomen? NEE Adviezen?

23 THERAPIE PDS Uitleg en geruststelling Voedingsadviezen Obstipatie psyllium, isphagula Diarree loperamide (oxide), cholestyramine Pijn acuut postprandiaal: anticholinergica chronisch: mebeverine, amitriptyline Psychologische begeleiding Hypnotherapie Cognitieve gedragstherapie Relaxatie training Analytische psychotherapie

24 CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD Diagnose: PDS met obstipatie en vele onnodige chirurgische ingrepen en vele doktoren in consult Beleid: goede uitleg en geruststelling voedingsadviezen hypnotherapie

25 VRAGEN?

26 CASUS MEVROUW v.d. H, 19 JAAR OUD Op 2 jarige leeftijd opname in verband met ernstige obstipatie in aansluiting aan een periode van heftige diarree. Uitvoerig onderzoek levert geen afwijkingen op. Op 8 jarige leeftijd weer opname voor evaluatie van obstipatie. Defecatie 1x per 5 dagen, zacht, volumineus, zonder buikpijn. Moeder overbezorgd, geeft elke 2 dagen een clysma. Rx colon: atoon, wijd dolichocolon. Advies: slakkenrijke voeding, dihydroergotamine, Dorbanex en Dulcolax. Later nog lactulose erbij.

27 CASUS MEVROUW v.d. H, 19 JAAR OUD Op 19 jarige leeftijd polikliniek gastroenterologie. Sinds 6-7 jaar behalve obstipatie ook buikpijnklachten, rechts in de buik, krampend van aard en verbeterend na defecatie. Elke dag naar ziekenhuis voor een clysma. Aldaar via een diëtist wederom vezelrijke voeding voorgeschreven. Ze isoleert zich steeds meer vanwege de buikklachten, moet steeds vaker verzuimen van haar werk in een boekwinkel. Zijzelf en begeleidende familie depressief.

28 CASUS MEVROUW v.d. H, 19 JAAR OUD Op 19 jarige leeftijd polikliniek gastroenterologie. Sinds 6-7 jaar behalve obstipatie ook buikpijnklachten, rechts in de buik, krampend van aard en verbeterend na defecatie. Elke dag naar ziekenhuis voor een clysma. Aldaar via een dietist vezelrijke voeding voorgeschreven. Ze isoleert zich steeds meer vanwege de buikklachten, moet steeds vaker verzuimen van haar werk in een boekwinkel. Zijzelf en begeleidende familie depressief. De MDL-arts stuurt haar meteen door naar de diëtist. Hoe gaat u te werk?

29 CASUS MEVROUW v.d. H, 19 JAAR OUD Anamnese: Vezelrijke voeding: 19 gram voedingsvezels Ze zou het liefst niet ontbijten en als ze ontbijt, dan alleen Hero fruitontbijt of Brinta wake-up. Eigenlijk snackt ze de hele dag door en kent ze geen maaltijdpatroon. Op haar werk neemt ze als brood bij lunch Blue-Band Goede Start. Wat vindt u hiervan?

30 Nederlands ontbijt Vol ml Kcal Vet g Voedingvezel g Hero fruit ontbijt Vol ml Kcal Vet g Voedingvezel g Goede morgen Mona Vol ml Kcal Vet g Voedingvezel g Brinta wake-up Vol ml Kcal Vet g Voedingvezel g ,3 1,5

31 Per 100 g 6,8 g voedingsvezel Volkoren brood per 100 g: 6,8 voedingvezel Wit brood per 100 g: 2,7 g voedingsvezel Samenstelling per 100 g: 2,8 g tarwevezel, 2,2 g inuline

32 CASUS MEVROUW v.d. H, 19 JAAR OUD Anamnese: Vezelrijke voeding: 19 gram voedingsvezels Ze zou het liefst niet ontbijten en als ze ontbijt, dan alleen Hero fruitontbijt of Brinta wake-up. Eigenlijk snackt ze de hele dag door en kent ze geen maaltijdpatroon. Op haar werk neemt ze als brood bij lunch Blue-Band Goede Start. Wat vindt u hiervan? Wat gaat u haar aanraden? Welke vezelsoorten en hoeveel drinkvocht?

33 VEZEL RICHTLIJN GEBASEERD OP OBSTIPATIE Belang van hoeveelheid feces en passagesnelheid Lineair verband tussen fecesgewicht en passage snelheid bij fecaal gewicht < g/d, daarboven effect verdwenen en darmpassage < 48 uur g/dag te behalen Met g voedingsvezel/dag Spiller et al Met g voedingsvezel/dag Cummings et al Met g voedingsvezel/dag Monro 2004

34 FAECAL WEIGHT INCREASE (g) per gram NSP or RS Meta analysis Wheat NSP 5.4 Bran 5.7 Other NSP Fruits and vegetables 4.9 Cellulose 3.0 Less effective forms of NSP Inulin 2.0 Pectin 1.3 FOS 1.3 Polydextrose 1.2 Resistant starch 1.0 Behall & Howe, J Am Coll Nutr 1996;15: Cummings et al., Br J Nutr 1996;75:733-47

35 FAECAL WEIGHT INCREASE (g) per gram NSP or RS Meta analysis Wheat NSP 5.4 Bran 5.7 Other NSP Fruits and vegetables 4.9 Cellulose 3.0 Less effective forms of NSP Inulin 2.0 Pectin 1.3 FOS 1.3 Polydextrose 1.2 Resistant starch 1.0 Behall & Howe, J Am Coll Nutr 1996;15: Cummings et al., Br J Nutr 1996;75: Resistant starch Maize RS3 2.7 Wheat RS3 2.5 Banana RS2 1.7 Potato RS2 1.6 High amylase cornstarch 0.4

36 Starch g/ Resistant starch 100 g dry g/100 g starch Potato boiled, hot g/100g dry 5 boiled, cold Cornflakes Spaghetti cooked Haricot beans Peas

37 Oma s pruimedanten* zijn een probaat middel bij obstipatie * gedroogde Californische blauwe pruimen

38 DRIED PLUMS (PRUNES) VS PSYLLIUM IN CHRONIC CONSTIPATION ROME III Attaluri et al. APT 2011;33: Fibres g/d Complete spontaneous bowel movements/w Stool consistency (Bristol 1-7) Straining (1-3) Global constipation symptom score (-3 to +3) vs baseline Taste (0-10) Satiety (0-10) Bloating (0-10) Dried plums 50 g bdd# *** * * Psylllium 11 g bdd * p <0.05; *** p <0.001 # Sorbitol 14.7/100 g, polyphenols 184 mg/100 g, diphenyl isatin 100 mcg/100 g

39 Tramonte RCT 20 placebo-controlled Laxatives and fibre freq. Systematic review >1 week Tx 16 agent comparisons by 1.4 BM/wk; fibre and bulk: effects on consistency, pain; cisapride, lactulose and lactitol on consistency Petticrew 1997; 2001 Systematic review Idem 55 years of age 10 placebo-controlled 10 agent comparisons Fibre and osmotic laxatives tend to improve frequency, consistency and symptoms Jones 2002 Meta-analysis RCT > 2 weeks Tx 11 placebo-controlled No significant differences in stool frequency and stool weight between laxatives and placebo Brandt 2005 Systematic review RCT North America 27 placebo-controlled & agent comparisons PEG & lactulose Grade A (frequency, consistency); tegaserod Grade A (straining, frequency, consistency); psyllium Grade B (frequency) Ramkumar 2005 Systematic review RCT 20 placebo-controlled 37 agent comparisons PEG and tegaserod Grade A; psyllium and lactulose Grade B

40 CHRONIC IDIOPATHIC CONSTIPATION META-ANALYSIS 1 wk laxatives vs placebo RCTs Laxatives 8 studies N=1442 All laxatives *Osmotics 5 studies n=676 *Stimulants 2 studies n-735 Straining 2 studies Hardness 3 studies RR of failure to respond to therapy and number needed to treat (NNT) or number needed to harm (NNH) 0.52 (0.46/0.60) NNT 3 NNH (0.39/0.63) NNT (0.42/0.69) NNT (0.19/0.71) 0.26 (0.16/0.44) Ford & Suares Gut 2011;60:

41 VOCHT EN VEZEL/VOCHT INNEMING 9 healthy volunteers 2500 ml < 500 ml Energie intake kcal/d Dietary fibre g/d Fluid L/d weight kg Urine mosmol/kg Stool frequency n/wk Stool volume g/d Transit time hrs * 4.9 * 94 * 38.5 Klauser et al., Z Gastroenterol 1990;28:606-9 Ziegenhagen et al., J Clin Gastroenterol 1991;13: healthy volunteers Control Bran 30 g Bran 30 g +600 ml Gastric emptying min. Orocecal transit min. Oroanal transit min. Stool frequency n/wk Stool weight g/d * * 10.5* 235** * 11.5** 192*

42 INCREASED FLUID INTAKE AND STOOL OUTPUT Extra isotonic fluid (Gatorade) increased urine output without changing stool weight baseline intake 1.4 L stool g * urine ml baseline extra 1L extra 2L baseline Extra hypotonic fluid (water) increased urine output without increased stool weight baseline intake 1.2 L stool g * urine ml baseline extra 1L extra 2L baseline Chung et al., J Clin Gastroenterol 1999;28:29-32

43 CASUS MEVROUW v.d. H, 19 JAAR OUD Ondanks een tijdelijke toename van haar klachten, waar u haar doorheen loodst, knapt ze enorm op met een defecatie van eenmaal daags en verminderde buikpijn. Ze besluit weer te gaan studeren en wordt uiteindelijk een diëtist met als aandachtsgebied vezelrijke voeding.

44 CASUS MEVROUW v.d. H, 19 JAAR OUD Diagnose: hardnekkige obstipatie van kindsaf aan met onvoldoende aandacht voor de voeding met de vele V s (vezels, vocht, vet, volume)

45 VRAGEN?

46 Verwezen vanwege diarreeklachten, buikpijn, maagpijn, zuurbranden en laag gewicht (nu L 1,84 m, gewicht 64,9 kg, BMI 19,1 kg/m 2, in kg, BMI 17,1 kg/m 2 ). Voorgeschiedenis: 4x maagoperaties Vagotomie Billroth I resectie Roux-en-Y reconstructie 2002 Roux-en-Y re-reconstructie en dunne darm resectie 2002 hemicolectomie coecum carcinoom 2004 urotheelcelcarcinoom 2007 opname exacerbatie COPD (bekend sinds 1999), virale pericarditis 2008 ileus conservatief behandeld 2008 hypoglycemie MENEER D, 76 JAAR OUD

47 MENEER D, 76 JAAR OUD Arestal 2 tabletten/d Questran 2 maal ½ zakje Nexium 2 maal 40 mg Ranitidine 3 maal 300 mg Panzytrat 3 maal daags Seretide 2 maal 250 mg Propranolol 3 maal 10 mg Ventolin zo nodig Phenobarbital 3 maal 50 mg Foliumzuur ½ tablet 5 mg Hydroxycobalamine injecties

48 Uitdieping klachten MENEER D, 76 JAAR OUD Diarree: diarree klachten, vooral na vet eten en warme maaltijd, dan 2 maal flinke ontlasting, brij tot waterdun, met probleem van incontinentie, verergerd sinds hemicolectomie Buikpijnklachten voorafgaand aan de diarree, t.h.v. navel en os pubis, over na defecatie Zuurbranden en maagpijn ondanks maagoperaties en vele maagzuurremmers Laag gewicht door minder eten, vet intolerantie, angst voor hypoglycemie

49 MENEER D, 76 JAAR OUD Welke soorten diarree kent u?

50 MENEER D, 76 JAAR OUD Welke soorten diarree kent u? Functioneel of organisch Osmotisch of secretoir Dunne darm vs dikke darm diarree

51 DUNNEDARM VS DIKKEDARM DIARREE Functie (stoornis) Diarree Dunnedarm Vocht en enzymsecretie voor vertering en absorptie Gevolg: maldigestie en malabsorptie Weinig frequente ontlasting van waterige, grote volumina Buikpijn, opgeblazen gevoel, gasvorming, gewichtsverlies Geen koorts, bloed of pus Na/K ratio ontlasting laag Dikkedarm Absorptie water en electrolieten, kalium secretie Gevolg: dehydratie, hypokaliemie, metabole acidose Frequente ontlasting van kleine hoeveelheden Pijn bij defecatie Koorts, bloederige, pusserige en slijmerige ontlasting Na/K ratio ontlasting hoog

52 MENEER D, 76 JAAR OUD Noem een aantal oorzaken voor zijn diarree.

53 Verwezen vanwege diarreeklachten, buikpijn, maagpijn, zuurbranden en laag gewicht (nu L 1,84 m, gewicht 64,9 kg, BMI 19,1 kg/m 2, in kg, BMI 17,1 kg/m 2 ). Voorgeschiedenis: 4x maagoperaties Vagotomie Billroth I resectie Roux-en-Y reconstructie 2002 Roux-en-Y re-reconstructie en dunne darm resectie 2002 hemicolectomie coecum carcinoom 2004 urotheelcelcarcinoom 2007 opname exacerbatie COPD (bekend sinds 1999), virale pericarditis 2008 ileus conservatief behandeld 2008 hypoglycemie MENEER D, 76 JAAR OUD

54 OSMOTISCHE DIARREE DIARREE SECRETOIRE DIARREE MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS

55 DIARREE OSMOTISCHE DIARREE niet tot slecht resorbeerbare stoffen (sorbitol, fructose, magnesium zouten, lactulose, fosfaten) malabsorptie (koolhydraten, vet) versnelde maagdarmpassage (maagresectie, dunne darmresectie) SECRETOIRE DIARREE MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS

56 DIARREE OSMOTISCHE DIARREE niet tot slecht resorbeerbare stoffen (sorbitol, fructose, magnesium zouten, lactulose, fosfaten) malabsorptie (koolhydraten, vet) versnelde maagdarmpassage (maagresectie, dunne darmresectie) SECRETOIRE DIARREE MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS

57 OSMOTISCHE DIARREE DIARREE SECRETOIRE DIARREE MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS

58 OSMOTISCHE DIARREE DIARREE SECRETOIRE DIARREE infecties toxines (V. cholera, E. coli, staphylococcen) darmwandinvasie (shigella, salmonella, E.coli, virussen) malabsorptie (galzuren, hydroxyvetzuren) hormonale afwijkingen (medullair schildklierca, VIPoma, carcinoïd) MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS

59 OSMOTISCHE DIARREE DIARREE SECRETOIRE DIARREE infecties toxines (V. cholera, E. coli, staphylococcen) darmwandinvasie (shigella, salmonella, E.coli, virussen) malabsorptie (galzuren, hydroxyvetzuren) hormonale afwijkingen (medullair schildklierca, VIPoma, carcinoïd) MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS

60 DIFFERENTIATIE VAN DIARREE Faeces productie L Diarree na 48u vasten Osmolaliteit mosmol Faeces Na + mmol/l Faeces K + mmol/l Faeces osmol 2x (Na + + K + ) osmotic gap Faeces ph Osmotische diarree < 1 liter/d stopt > 140 <7 Secretoire diarree > 1 liter/d blijft < 100 7

61 OSMOTISCHE DIARREE DIARREE SECRETOIRE DIARREE MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS

62 OSMOTISCHE DIARREE DIARREE SECRETOIRE DIARREE MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS hypomotiliteit (diabetische neuropathie, sclerodermie) hypermotiliteit (hyperthyreoïdie, carcinoïd, maagresectie, vagotomie)

63 OSMOTISCHE DIARREE DIARREE SECRETOIRE DIARREE MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS hypomotiliteit (diabetische neuropathie, sclerodermie) hypermotiliteit (hyperthyreoïdie, carcinoïd, maagresectie, vagotomie)

64 MENEER D, 76 JAAR OUD Diarree klachten Vagus schade Vet diarree (geen emulgering maag, geen synchrone pancreas secretie, mogelijk galzout tekort) Cholereïsche diarree Bacteriële overgroei diagnose Sterke gastrocolische reflex Laag gewicht samenhangend met minder inname, maldigestie en malabsorptie

65 VRAGEN?

66 MEVROUW D, 63 JAAR OUD 30 Jaar bekend met obstipatie, opgeblazen gevoel en lage buikpijn klachten. PDS gediagnosticeerd toen ze 33 jaar oud was. Gebruikte meer dan 20 jaar psyllium met weinig klachten verlichting. Ze bezocht ook een diëtist met meer resultaat. Nog 1 jaar geleden gezien door haar HA in verband met gastro-oesofageale refluxklachten (GERD), waarvoor omeprazole. Heeft nu meer klachten van de haar bekende lage buikpijn en obstipatie, met meer pijn 1 uur na het eten en verlicht door defecatie. Ze nam magnesium hydroxide waarop haar klachten verergerden, daarnaast is ze de 2 laatste maanden wat meer moe. Gezien haar goede ervaringen in het verleden met de diëtist zoekt ze die weer op. Ze is blij met de vrije toegankelijkheid van de diëtist.

67 MEVROUW D, 63 JAAR OUD Medicatie: omeprazole (losec) 40 mg Ze rookt niet, drinkt 1 glas rode wijn per dag en doet aan tennis En tuinieren. Werkt als secretaresse. Eigen voorgeschiedenis: PDS, GERD Familie anamnese behalve astma en hoge bloeddruk gb.

68 MEVROUW D, 63 JAAR OUD Past gastro-oesofageale reflux in het klachten patroon van PDS?

69 SAMENGAAN ZIEKTEBEELDEN Holtmann Am J Gastroenterol 1997; 92: ; Agreus Europ J Surg 1998;583 suppl:60-66; Whitehead et al. Gastroenterol 2002;122: Functionele dyspepsie PDS GERD PDS 23-57% 46.5% Functionele dyspepsie GERD Non-GERD 13-65% 71% 35% PDS (USA) 20% Dyspepsie (USA) 14-40% functioneel 60%; GERD 5-15% peptisch ulcus 15-25% oesofagus/maag ca <2%

70 MEVROUW D, 63 JAAR OUD Past gastro-oesofageale reflux in het klachten patroon van PDS? JA Wat gaat u doen als diëtist? Welke adviezen gaat u geven?

71 MEVROUW D, 63 JAAR OUD Past gastro-oesofageale reflux in het klachten patroon van PDS? JA Wat gaat u doen als diëtist? Welke adviezen gaat u geven? Red flags/ alarmsymptomen?

72 MEVROUW D, 63 JAAR OUD Past gastro-oesofageale reflux in het klachten patroon van PDS? JA Wat gaat u doen als diëtist? Welke adviezen gaat u geven? Red flags/ alarmsymptomen? Red flags: leeftijd > 50 jaar, veranderde intensiteit van klachten (symptoom progressie) en nieuwe klacht vermoeidheid.

73 Differentiaal diagnose: PDS Colon kanker IBD Coeliakie MEVROUW D, 63 JAAR OUD

74 MEVROUW D, 63 JAAR OUD Red flags: leeftijd > 50 jaar, veranderde intensiteit van klachten (symptoom progressie) en nieuwe klacht vermoeidheid. Laboratorium onderzoek: anemie, fecal occult blood test positief, rest normaal Coloscopie: carcinoma sigmoïd CT scan: geen metastasen Operatie: sigmoïd resectie

75 MEVROUW D, 63 JAAR OUD Red flags: leeftijd > 50 jaar, veranderde intensiteit van klachten (symptoom progressie) en nieuwe klacht vermoeidheid. Laboratorium onderzoek: anemie, fecal occult blood test positief, rest normaal Coloscopie: carcinoma sigmoïd CT scan: geen metastasen Operatie: sigmoïd resectie Is onderscheid tussen PDS en colon carcinoom dan zo moeilijk te maken?

76 KLACHTEN EN SIGNALEN VAN COLON KANKER Veranderd defecatie patroon Diarree of obstipatie Gevoel van incomplete rectale lediging Algemene buikklachten (opgeblazen gevoel, buikpijn door gas, vol gevoel, krampen, winderigheid, braken) Bloed in de ontlasting (zichtbaar of occult) Gewichtsverlies Chronische moeheid Anemie

77 KLACHTEN EN SIGNALEN VAN COLON KANKER Veranderd defecatie patroon Diarree of obstipatie Gevoel van incomplete rectale lediging Algemene buikklachten (opgeblazen gevoel, buikpijn door gas, vol gevoel, krampen, winderigheid, braken) Bloed in de ontlasting (zichtbaar of occult) Gewichtsverlies Chronische moeheid Anemie Ook bij PDS, alleen bij CRC

78 MEVROUW D, 63 JAAR OUD Red flags: leeftijd > 50 jaar, veranderde intensiteit van klachten (symptoom progressie) en nieuwe klacht vermoeidheid. Laboratorium onderzoek: anemie, fecal occult blood test positief, rest normaal Coloscopie: carcinoma sigmoïd CT scan: geen metastasen Operatie: sigmoïd resectie Is onderscheid tussen PDS en colon carcinoom dan zo moeilijk te maken? JA, vandaar belang van de alarmsymptomen.

79 MEVROUW D, 63 JAAR OUD Red flags: leeftijd > 50 jaar, veranderde intensiteit van klachten (symptoom progressie) en nieuwe klacht vermoeidheid. Laboratorium onderzoek: anemie, fecal occult blood test positief, rest normaal Coloscopie: carcinoma sigmoïd CT scan: geen metastasen Operatie: sigmoïd resectie Na operatie: moeheid verbeterd, maar chronische buikpijnklachten en obstipatie bleven. Goede reactie op laxantia, amitriptyline en hypnotherapie

80 MEVROUW D, 63 JAAR OUD Diagnose: colon carcinoom bij PDS met obstipatie

81 VRAGEN?