Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle op 20 mei 2014

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle op 20 mei 2014 Zwolle, juni 2014 V

2 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle Vooraf Vanaf 19 december 2013 heeft Berkumstede voor de duur van een halfjaar onder verscherpt toezicht gestaan. Per 19juni 2014 is het verscherpt toezicht opgeheven. Het besluit ten aanzien van het opheffen van het verscherpte toezicht is als bijlage 2 aan het rapport toegevoegd. Pagina 2 van 24

3 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, Centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 7 2 Conclusies8 2.1 Overzicht resultaten herinspectiebezoek op 2 december Overzicht resultaten tweede herinspectiebezoek Beschouwing ConciusielO 3 Handhaving Resultaatsverslag Vervolgacties inspectie 12 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking 21 Bijlage 1 Geraadpieegde documenten 23 Bijlage 2 Brief met besluit opheffen verscherpt toezicht 24 Pagina 3 van 24

4 Driezorg is actief op het gebied van ouderenzorg door middel van het aanbieden van centrum voor wonen en welzijn te Zwolle (hierna: Berkumstede). Berkumstede maakt sinds 1 januari 2014 deel uit van Stichting Driezorg (hierna Driezorg). 20 mei 2014 een onaangekondigd inspectiebezoek gebracht aan Berkumstede, De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op Inleiding inspectie deze rapportage ontvangen. om een voortgangsrapportage toe te sturen. Op 22 januari 2014 heeft de tweetal resultaatsverslagen op te stellen. Op 18 maart 2014 en 9 mei 2014 heeft de inspectie de beide resultaatsverslagen ontvangen. Daarnaast vroeg de inspectie Naar aanleiding van de constateringen tijdens het inspectiebezoek op verplichtingen voortvloeiend uit het ingestelde verscherpt toezicht overgenomen. In 2014 en op 1 april 2014 gesprekken plaats met de raad van bestuur van Driezorg, normen te voldoen. gesprekken is gebleken dat de cultuur binnen de locatie Berkumstede aan het hebben gehoord te worden. Tevens heeft het bestuur van Driezorg aangeven vertrouwen te hebben dat het haalbaar is om binnen afzienbare tijd aan de gestelde veranderen is en de werknemers steeds meer vertouwen krijgen en meer het gevoel navolging op de fusie en om het verbeterproces te bewaken vonden op 7 februari de sectormanager zorg en de locatiemanager a.i. van Berkumstede. Uit deze Op 31 december 2013 is Berkumstede gefuseerd met Driezorg. Driezorg heeft alle instellen van verscherpt toezicht ten aanzien van Berkumstede. Gezien de ernst van raad van bestuur a.i. van Berkumstede. de bevindingen sprak de inspectie op 12 december 2013 met de verantwoorde zorg. Bij het inspectiebezoek op 2 december 2013 werden aanhoudende hoge risico s op onverantwoorde zorg vastgesteld wat leidde tot het voldoet aan de eisen die de Wet Bopz stelt en aan de voorwaarden voor Dit herinspectiebezoek volgt op de inspectiebezoeken gehouden op 27 juni 2012 en voor de duur van 6 maanden. ten aanzien van Berkumstede is ingesteld door de inspectie op 19 december 2013 gebracht aan Berkumstede. Dit bezoek is onderdeel van het verscherpt toezicht dat Op 20 mei 2014 heeft de inspectie een onaangekondigd herinspectiebezoek een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te 1.1 Aanleiding en belang beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op en de resultaten. bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek dienstverlening en faciliteiten op het gebied van Wonen, Welzijn & Zorg. Rapport van het herinspectiebezoek aan Oerkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle 2 december Doel van deze bezoeken was om te beoordelen of Berkumstede 2 december 2013 heeft de inspectie gevraagd om ten aanzien van Berkumstede een Pagina 4 van 24

5 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle 1.2 Doelstelling Doel van het herinspectiebezoek aan Berkumstede was om inzicht te krijgen in hoeverre Berkumstede erin geslaagd is om te voldoen aan de normen voor verantwoorde zorg en als dat ten tijde van het bezoek nog niet het geval was of de verwachting bestaat dat aan de normen voor verantwoorde zorg wordt voldaan op 19 juni 2014, de datum waarop het verscherpt toezicht afloopt. Hierbij worden eveneens de aangeleverde voortgangs- en resultatenrapportages, de informatie uit de gesprekken met de raad van bestuur en het management van Driezorg betrokken. Pagina 5 van 24

6 Sturen Deskundigheid Een Gesprekken Cliëntdossiers Documenten Een Besluit Kwaliteitswet Wet Wet Wet Wet Wet Richtlijn Extra Medicatieveiligheid Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: gesprek gevoerd met een cliënt. gevoerd met zorgmedewerkers, een specialist ouderengeneeskunde (s.o.) tevens Bopz-arts, een gedragskundige en de locatiemanager. ingezien. ingezien, genoemd in bijlage 1. rondgang gemaakt over de gesloten psychogeriatrische afdeling (pg afd ei ing) Bij het eindgesprek was onder andere aanwezig de raad van bestuur en de sectormanager zorg. 1.4 Toetsingskader De normen zijn gebaseerd op de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: Wetgeving: zorgplanbespreking AWBZ-zorg (2009). zorginstellingen (KWZ; 1996). bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz; 1992). klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz; 1995). medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz; 1996). op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; 1993). op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994). Veldnormen: Handreiking ondersteuningsplannen; Hingstman TL; Langelaan M, Wagner C: De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg. Utrecht: NIVEL; Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis; Veilige principes in de medicatieketen; Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen; Inspectierapporten: maatregelen noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen in de langdurige zorg. Utrecht: IGZ; flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis. Utrecht: IGZ; Pagina 6 van 24

7 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle 1.5 Beschrijving locatie Sinds 1 januari 2014 is locatie Berkumstede onderdeel van Stichting Driezorg. Berkumstede is recent uitgebreid en vernieuwd. Het nieuwe gedeelte van Berkumstede, in gebruik sinds augustus 2013, bestaat uit drie verdiepingen, waar 51 cliënten worden gehuisvest. Op de eerste verdieping verblijven veertien cliënten met een zorgzwaartepakket (ZZP) 6 waarvan twee cliënten met de functiebehandeling. Op de tweede verdieping bevindt zich de Bopz-afdeling met 22 plaatsen. Twee groepen met ieder elf cliënten. De cliënten hebben een ZZP 5 of 7. Op de derde verdieping verblijven vijftien cliënten met een ZZP 4 of 5 zonder behandeling. In het oudere gedeelte van Berkumstede wonen 30 cliënten met een wisselende ZZP variërend van 3 tot 6, waar ook echtparen kunnen verblijven. Deze cliëntengroep wordt afgebouwd in het kader van scheiden wonen en zorg. Daarnaast wordt thuiszorg geboden aan circa 50 cliënten in de aan Berkumstede gelegen wijk. Binnen Berkumstede hebben het afgelopen jaar verschillende personele wijzigingen plaatsgevonden. Tweemaal is gewisseld van locatiemanager. De huidige zorgmanager a.i. heeft een contract tot eind Het door de inspectie ingestelde verscherpt toezicht, op de voet gevolgd door de fusie met Driezorg en de hiermee gepaard gaande veranderingen hebben een grote impact gehad op het personeel werkzaam binnen Berkumstede. De medewerkers moeten een transitie doormaken naar meer cliëntgericht werken, zij worden hier intensief bij begeleid. Driezorg heeft een eigen behandeldienst. Daarnaast wordt samengewerkt met een andere zorgorganisatie uit Zwolle ten behoeve van waarneming en ter aanvulling van de artsenformatie. Overleggen om te komen tot een contract met een tandarts voor de cliënten die zorg, gefinancierd vanuit de AWBZ, ontvangen zijn bijna afgerond. De medicatie voor de cliënten wordt geleverd door twee apotheken. Eén van de beide apotheken heeft in Berkumstede een medicatie uitgiftepunt gevestigd. De pg-afcieling, met name de gangen, maakt een kale en steriele indruk. De muren zijn wit, de gangen recht met nauwelijks herkenningspunten of herkenbare aankleding. Dit geldt ook voor de riante badkamer op de tweede verdieping. Aan de inspectie is verteld dat door de steriele inrichting van de badkamer deze niet wordt gebruikt. Berkumstede gaat zich in de nabije toekomst, voor de pg-afdelingen, richten op het kleinschalig wonen. Pagine 7 yen 24

8 tweede herinspectiebezoek van 20 mei In hoofdstuk 4 zijn de resultaten toelichting. Daarna volgt schematisch een overzicht van de resultaten van het toegelicht. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie weer. eerste herinspectiebezoek gehouden op 2 december 2013 gevolgd door een korte Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de resultaten van het 2 Conclusies voldeed niet aan de daarvoor geldende richtlijnen, vastgestelde noodzakelijke niet aan de normen voldaan. scholing had niet plaatsgevonden en op uitvoeringsniveau werd op meerdere punten De medicatieveiligheid was op meerdere punten niet op orde. Het medicatiebeleid ontoereikend. Met het cliëntdossier werd niet op een systematische wijze gewerkt.. helder belegd. De deskundigheid van de zorgmedewerkers was ten aanzien van risico-inschattingen en de Wet Bopz onvoldoende. Evaluaties op zorgdoelen waren niet toereikend en verantwoordelijkheden niet Het werken en invulling geven aan het cliëntdossier was op meerdere fronten dagbesteding afgestemd op de doelgroep was minimaal ingevuld. bijvoorbeeld voor de systematiek rondom de MIC. Het bieden van passende Het sturen op kwaliteit was onvoldoende ingebed binnen Berkumstede. Dit gold Aantal normen Vrijheidsbeperking: 11 normen 1 Medicatieveiligheid: 10 normen 2 personeel: 11 normen Deskundigheid en inzet van Cliëntdossier: 10 normen normen Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 bordeel n.v.t. Thema s Voldoet niet Voldoet wordt een korte samenvatting per thema gegeven. Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Daarna 2.1 Overzicht resultaten herinspectiebezoek op 2 december 2013 wordt voldaan en de handhaving ten aanzien daarvan. Hoofdstuk 3 is gewijd aan de normen waarvan is geconstateerd dat daaraan niet Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, Centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle i: Niet beoordeeld 1 PaQina 8 van 24

9 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle Daarnaast stelde de inspectie vast dat zowel apotheek, de arts als de verzorgenden hun verantwoordelijkheid niet altijd namen, hetgeen leidde tot niet professioneel handelen. Het inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen vond onvoldoende zorgvuldig plaats. Het beleid en de protocollen werden niet tijdig geëvalueerd. Daarnaast was de registratie niet op orde. 2.2 Overzicht resultaten tweede herinspectiebezoek Thema s Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. INiet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 10 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen L3fJ f1 Medicatieveiligheid: 10 normen r 1 Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen Tabel 2 biedt een overzicht van de beoordeelde 4 zijn deze resultaten toegelicht. normen per thema. In hoofdstuk 2.3 Beschouwing Enorme kwaliteitsslagen gemaakt Sinds januari 2014 hebben binnen Berkumstede grote veranderingen plaatsgevonden. Door de fusie met Driezorg heeft Berkumstede te maken gekregen met de visie van Driezorg. Binnen deze visie staat Welzijn centraal. Binnen Berkumstede een belangrijke toegevoegde waarde omdat zij van oudsher juist het bieden van zorg als speerpunt had en het welzijnsaspect daar nog geen expliciet onderdeel van uitmaakte. Het werken vanuit deze nieuwe visie op zorg lijkt door de medewerkers te worden omarmd. De daadwerkelijke realisatie kost tijd. Driezorg heeft binnen Berkumstede heldere prioriteiten gesteld en daad bij woord gevoegd. Als eerste is aandacht geschonken aan het herstel van vertrouwen bij de medewerkers, de deskundigheidsbevordering van de medewerkers en het op orde brengen van het zorgdossier. Pagina 9 van 24

10 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle Medewerkers komen in hun kracht De medewerkers die de inspectie heeft gesproken zijn gemotiveerd en willen het graag goed doen. Door Driezorg wordt veel aandacht geschonken aan het herstellen van vertrouwen bij de medewerkers in de Organisatie en in zichzelf. Medewerkers geven aan dat het een heftige periode is maar dat ze terugkijkend op het verleden niet meer terug willen naar de oude situatie. Het persoonlijk leiderschap bij de medewerkers dient nog verder te worden ontwikkeld. Medewerkers brengen hun professionele denkbeelden nog niet altijd vanuit eigen beweging naar voren. Dit geldt ook voor het elkaar feedback geven. De medewerkers voelen zich hierin nog onvoldoende vrij. Het management toont zich hiervan bewust en stuurt de medewerkers hierop ondersteunend aan. 2.4 Conclusie Berkumstede voldoet nog niet aan alle normen. Op alle thema s zijn verbeteringen zichtbaar. In het bijzonder springt het thema medicatieveiligheid er positief uit. De zorgvuldigheid en de daadkracht die door Driezorg tot nu toe getoond bij het verbeterproces bij Berkumstede geeft het vertrouwen dat dit proces in hetzelfde tempo door zal gaan en binnen afzienbare tijd aan de normen wordt voldaan. Om de risico s verder te beperken wordt van de organisatie verwacht dat zij maatregelen neemt. In hoofdstuk 4 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 10 van 24

11 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle 3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die als onvoldoende zijn beoordeeld. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Berkumstede binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. Normen waaraan vâér 19 oktober 2014 aan moet zijn voldaan: Sturen op kwaliteit en veiligheid; 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. Cliëntdossier: 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar Periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan vindt plaats. Deskundigheid en inzet personeel: 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. Medica tie veiligheid: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. Vriheidsbeperking: 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Pagina 11 van 24

12 3.2 Vervolgacties inspectie van u (dus geen plan van aanpak) waarin per norm staat: Om de voortgang te kunnen bewaken verwacht de inspectie resultaatsverslagen - Of aan de norm is voldaan. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag uiterlijk 10 oktober Resultaatsverslag Berkumstede en/of een andere locatie van Stichting Driezorg om te beoordelen weggenomen en om te beoordelen of de ingezette verbetermaatregelen zijn geborgd. Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle op 20mei2014 De inspectie brengt één of meer onaangekondigde inspectiebezoeken aan of de risico s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt zijn Pagina 12 van 24

13 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid w 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties w e 0 0 W.0 0..s > > 0 Z V 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Opmerking: Een passende dagbesteding wordt geboden aan de pg-cliënten. Nog niet voor alle zorgmedewerkers is het welzijn en het denken vanuit de wens van de cliënt een vanzelfsprekendheid. Medewerkers zijn sterk gericht op het lichamelijk welzijn van de cliënten. Extra aandacht voor het cliëntgericht werken blijft de komende periode noodzakelijk. Medewerkers gaven aan dat de dagbesteding tussen de afdelingen nog niet is verbonden. Van informatie uitwisseling tussen de afdelingen over de dagbesteding is geen sprake. De inspectie heeft kunnen zien dat het denken vanuit het perspectief van de cliënt verder ontwikkeld moet worden. Zo hing het weekprogramma voor de dagbesteding te hoog en was de tekst slecht leesbaar. Pagina 13 van 24

14 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, Centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Uit de overzichten rondom de MIC blijkt dat de meldingen onvoldoende specifiek waren. Tijdstippen werden globaal weergegeven. Nog onvoldoende werd doorgezocht naar basisoorzaken. De vervolgacties waren basaal. Er is niet gekeken of binnen de rest van de afdeling of organisatie nu aanvullend actie nodig is. De meldingen werden nog onvoldoende systematisch geanalyseerd waardoor patronen en oorzaken niet altijd duidelijk werden. Het is mogelijk dat niet doeltreffend wordt verbeterd op basis van deze analyses. 1.5 De beschrijving van de, nog niet vastgestelde, in- en exclusiecriteria was niet toereikend. Hierdoor is voor de medewerkers en cliëntvertegenwoordigers niet duidelijk waar binnen Berkumstede de grenzen aan zorg liggen. Dit kan bij ernstige gedragproblematiek tot problemen leiden op een afdeling. Pagina 14 van 24

15 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle 4.2 Cliëntdossier c 0 d- 0 W d) W W o o > > 0 w 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico s voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. / 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorg historie. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening Periodieke evaluatie van het zorg-jondersteuningsplan vindt plaats. Opmerking: Binnen Berkumstede werd gewerkt met een papieren zorgdossier. Daarnaast werken de artsen in een digitaalprogramma ONS. Deze bevat volgens de gesprekspartners het medisch dossier, de artsenrapportage en de medicatiegeschiedenis van de cliënt. De rapportages van de verschillende disciplines werden digitaal bijgehouden in het softwareprogramma ONS. Tijdens het inspectiebezoek waren deze gegevens niet toegankelijk. De zorgmanager was hierover niet door de medewerkers geïnformeerd. Uit de gesprekken bleek dat de gegevens niet toegankelijk waren sinds 15 mei 2014, het moment waarop deze informatie digitaal was omgezet. De zorgmanager was niet op de hoogte. De inspectie heeft hierdoor een aantal normen niet beoordeeld. Pagina 15 van 24

16 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle De eindverantwoordelijkheid voor het zorgdossier was belegd bij de (Eerst verantwoordelijk verzorgende) EVV-er. Uit de gesprekken bleek dat er verwarring was over wie de zorgdossiers mede controleert. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.5 Afgelopen maanden is het zorgdossier omgezet naar een nieuwe systematiek waarbij wordt gewerkt volgens de vier levensdomeinen. Nog niet alle formulieren waren ingevuld. Bij het omzetten was tevens het dossier opgeschoond. Hierbij waren ook de meest actuele gegevens over vitale functies uit het dossier verwijderd. Een overzicht van de medicatiehistorie is niet in het dossier aangetroffen. Bij het doornemen van de zorgdossiers bleek dat niet overal consequent de datum werd vermeld. Nog niet op alle doelen werd gerapporteerd. Het accent lag op de doelen over het lichamelijk welbevinden. Opvallend was dat bij alle cliënten het defecatiepatroon werd bijgehouden, ook als dit niet voortvloeide uit de zorgdoelen. In de beleidsnota was te lezen dat in geval van wilsonbekwaamheid dit in het zorgdossier moet worden vastgelegd, inclusief de redenen die tot deze vaststelling hebben geleid. De inspectie trof hierover geen informatie in zorgdossiers aan. De toezichtbehoefte per cliënt was niet in beeld gebracht Evaluaties per zorgdoel zijn niet in het cliëntdossier aangetroffen. In het multidisciplinairoverleg (MDO) werden niet alle zorgdoelen aantoonbaar systematisch en tijdig geëvalueerd. Er werden alleen die zaken besproken die bij de verzorgende tot vragen leidde. Pagina 16 van 24

17 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 5) 4 w 0 0 5) 5) 5) 5) o o... 0 > > 0 z 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. V 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Pagina 17 van 24

18 gekomen. Hierover wordt in juni 2014 een klinische les georganiseerd met medewerking van de apotheek. scholingsprogramma voor 2014 is afgerond. Zorgmedewerkers gaven aan dat ook scholing rondom het medicatieproces had plaatsgevonden. Het signaleren van de werking en bijwerkingen was nog niet aan de orde 3.3 Een intensief scholingsprogramma wordt gevolgd. Een groot deel van dit Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, Centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle Pagina 18 van 24

19 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle 4.4 Medicatieveiligheid 5) 5) 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten ) 5) 5) 5) o o > > 0 Z 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Opmerking: In de map met medicatietoedienhijsten zijn ook lijsten aangetroffen die de zorgtaken van de betreffende dag aangeven. De afspraak, zo werd aan de inspectie verteld, was dat zodra een taak is afgrond dit met een krul wordt aangegeven. De inspectie zag dat niet alle taken waren afgetekend, niet duidelijk was wat dit betekende voor de betreffende taak. Daarnaast werden ook andere aantekeningen op de lijst gemaakt zoals het noteren van bloedwaarden. De lijst is hiervoor niet bedoeld. Het oneigenlijk gebruik van dergelijke lijsten en het werken met krullen in plaats van parafen is risicovol. Daarnaast zijn duidelijkere afspraken nodig over het doel en gebruik van deze lijsten. Pagina 19 van 24

20 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle Opmerking: Zie ook 4.5 Binnen Berkumstede is extra aandacht nodig voor het omgaan met crèmes en zalven. In een situatie waarbij een cliënt smetpiekken had was in het cliëntdossier het aanbrengen van de crème niet als actie opgenomen. De crème was wel op de medicatietoedienlijst vermeld. In een toiletkastje van een cliënt stond een potje crème met een etiket van de apotheek waarvan het etiket niet meer leesbaar was. Toelichting per norm niet wordt voldaan: 4.5 Er waren medicatieoverzichtslijsten aanwezig. De deellijsten waren sterk verbeterd maar nog niet altijd volledig. Zo stond op een deellijst niet vermeld waar de zalf moest worden aangebracht bij de cliënt. In een andere situatie was, volgens de deellijst, medicatie voorgeschreven voor twee dagen, onder vermelding de kuur afmaken. Dit was gezien het startmoment van de medicatie niet haalbaar binnen de op de deellijst aangegeven twee dagen. waaraan Pagina 20 van 24

21 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstecle, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle 4.5 Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. > 0 0 aj w W W o > > 0 Z G) Opmerkingen: Sinds begin mei 2014 is een Bopz-commissie binnen Driezorg ingesteld. Bopz-beleid was aanwezig. De beleidsnota was moeilijk toegankelijk door het ontbreken van een inhoudsopgave. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.2 Een procedure Starten vrijheidsbeperking in VVT was aanwezig. In deze procedure ontbrak de stap dat voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) een (probleem)analyse moet zijn verricht over het gedrag van Pagina 21 van 24

22 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle de cliënt. Uit de gesprekken met de zorgmedewerkers bleek dat zij deze stap niet benoemden. Ook de stap dat voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca een psychosociale- of gedragsinterventie plaats dient te vinden was niet opgenomen. Van enkele cliënten was de kamerdeur of het toiletkastje afgesloten. In het zorgleefplan is geen (probleem)analyse opgenomen waaruit blijkt welk gevaar met deze maatregel wordt afgewend. Deze maatregelen waren niet genoteerd in het zorgplan of op het middel- en maatregelregistratieformulier Een werkinstructie (protocol) over het toepassen van de vrijheidsbeperkende maatregelen was aanwezig. De werkinstructie was summier en gaf bijvoorbeeld geen inzicht in de contra-indicaties. Daarnaast zijn niet alle binnen Berkumstede toegepaste middelen en maatregelen in de werkinstructie opgenomen. Zo ontbrak bijvoorbeeld een werkinstructie rondom psychofarmaca bij a-specifieke Het document Vrijheidsbeperking in en rond locatie (buiten het verpleeghuis) van 16 mei 2014 was niet actueel. 2 onrust Een registratieformulier middelen en maatregelen was aanwezig. Niet alle toegepaste middelen en maatregelen bleken op het formulier te zijn bijgehouden. 1 In een reactie op het conceptrapport heeft de raad van bestuur op 10 juni 2014 laten weten dat voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregelen altijd een probleemanalyse wordt verricht. 2 In een reactie op het conceptrapport heeft de raad van bestuur op 10 juni 2014 dat een werkinstructie rondom psychofarmaca bij s-specifieke onrust wel binnen Berkumstede aanwezig is. Pagina 22 van 24

23 - Diverse - Beleidsstuk - Starten - Vrijheidsbeperking - Wachtlijstprocedure Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, Centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Overzicht protocollen rondom farmaceutische zorg, locatie Berkumstede, Bopz, van vrijheidsbeperking in VVT, versie 006, in en rond locaties (buiten het verpleeghuis), intramurale opname, concept. Geen datum. scholingen Berkumstede Pagina 23 van 24

24 Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle Bijlage 2 Brief met besluit opheffen verscherpt toezicht Pagina 24 van 24

25 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouredree Postbus AJ Zwolle Stichting Driezorg Werkgebied Noordoost Zulderzeelaan V Zwolle Postbus 392 ooo AJ Zwolle Postbus AR ZWOLLE T F www. igz. ni Xnhichtingen bij ri.zwolle5iqz.ril Datum 12 juni 2014 T (038) Onderwerp Opheffen verscherpt toezicht Berkumstede Ons kenmerk Geachte Bijlagen Bij deze deel ik u mee dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) het verscherpt toezicht voor Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn per 19 juni 2014 opheft. Vanaf 31 december 2013 is locatie Berkumstede onderdeel van Stichting Driezorg geworden. De redenen om tot dit besluit te komen leest u hieronder. Overweging Na het instellen van het verscherpt toezicht op 19 december 2013 heeft de inspectie locatie Berkumstede bezocht. De resultaten van dit bezoek en een tweetal gesprekken gevoerd met onder andere de raad van bestuur en de tussentijds ontvangen resultaat- en voortgangsverslagen zijn betrokken bij de besluitvorming om het verscherpt toezicht op te heffen. De inspectie ziet de volgende reden(en) om het verscherpt toezicht op te heffen: De raad van bestuur van Stichting Driezorg is in control voor wat betreft de aansturing van Berkumstede, Van aanhoudende structurele problemen is geen sprake meer. De aanhoudende hoge risico s rond de thema s medicatieveiligheid, deskundigheid en inzet personeel, vrijheidsbeperking en sturen op kwaliteit en veiligheid zijn niet langer meer aanwezig. Het bestuur draagt zorg voor sturing, begeleiding en toezicht op de uitvoering en borging van ingezette processen in de praktijk. Het is het bestuur gelukt om de Organisatie- en cultuurproblemen voortvarend aan te pakken. De door de inspectie gesignaleerde tekortkomingen zijn voor het grootste deel ongedaan gemaakt. De inspectie heeft daarom voldoende vertrouwen in de aanpak van de raad van bestuur en het management van Stichting Driezorg. Op basis van de inspectiebezoeken bij Berkumstede en de gevoerde gesprekken met onder andere de raad van bestuur en de resulaat- en voortgangsverslagen concludeert de inspectie dat binnen Berkumstede: - Systematisch wordt gewerkt. Dat blijvende aandacht voor het systematisch werken met de zorgleefplannen nog nodig is. Maatregelen worden structureel geïmplementeerd en de continuïteit in de werkprocessen wordt geborgd. De raad van bestuur en het management sturen op resultaat en structurele implementatie met oog voor de kwaliteit van de uitvoeringspraktijk. Pagina 1 aan 3

26 onder andere het thema medicatieveiligheid, om de risico s op onverantwoorde zorg te beheersen. plaatsgevonden. Door Stichting Driezorg zijn direct maatregelen genomen, op - De duidelijker belegd. fusie tussen Stichting Berkumstede en Stichting Driezorg heeft eind 2013 Datum 12juni 2014 tot 16 juni 2014 met een persbericht. inspectierapport worden openbaar gemaakt, de openbaarmaking gaat gepaard Openbaarmaking hoofdstuk 5 verwoord wat de inspectie van de raad van bestuur verwacht. met hierin aangegeven feitelijke onjuistheden in het conceptrapport. Een aantal correcties op de feitelijke onjuistheden hebben geleid tot aanpassing van het rapport. afspraken worden beter nageleefd, taken en verantwoordelijkheden zijn - Een aanspreken-op-cultuur onder medewerkers is duidelijk in ontwikkeling, Ons kenmerk - De - Dat plaatsgevonden. zorgprofessionals, daarnaast heeft een wisseling van apotheek normen wordt voldaan. medicatieveiligheid is nu op orde. Nieuwe afspraken zijn gemaakt met de op alle thema s verbeteringen zijn gerealiseerd maar nog niet aan alle De inspectie heeft op 10 juni 2014 een brief van de raad van bestuur ontvangen Het gewijzigde rapport treft u als bijlage aan. In het inspectierapport wordt in Het opheffen van het verscherpte toezicht is geen besluit in de zin van de Algemene wet bestuursrecht en daarom niet vatbaar voor bezwaar en beroep. Het besluit tot het opheffen van het verscherpte toezicht bij Berkumstede en het Stichting Driezorg heeft, conform artikel 4.8 van de Algemene wet bestuursrecht, van de zienswijze kan mondeling of schriftelijk plaatsvinden. Indien geen bedenkingen worden geuit vindt publicatie plaats. in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob). Hangende deze besluitvorming op grond van de Wob vindt geen actieve openbaarmaking plaats van het instellen van het verscherpt toezicht en het rapport. zienswijzen openbaar gemaakt. Indien wel bedenkingen worden geuit zullen deze in behandeling worden genomen Indien alsnog wordt besloten het opheffen van het verscherpte toezicht en het openbaarmaking van dit besluit bij de inspectie kenbaar te maken. Het indienen rapport openbaar te maken, worden daarbij eveneens en gelijktijdig de ingediende uur de gelegenheid om haar zienswijze tegen de Pagina 2 van 3

27 cle begeleidende brief. adres: onder vermelding van het kenmerk rechts bovenaan De door u aan te leveren informatie ontvangt de inspectie graag op het algemeen openbaar gemaakt. 12 Jur 2014 wordt met het rapport van het inspectiebezoek aan Berkumstede, Datum inspectie kenbaar te maken. Deze reactie wordt toegevoegd aan het besluit en senior inspecteur Hoogachtend, De inspectie verwacht u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. uw reactie ten aanzien van het verscherpt toezicht op schrift te stellen en aan de Daarnaast heeft u tot 16 juni uur de tijd om, indien u dat wenst, Ons kenmerk Pagina 3 van 3

28