Rapport van het inspectiebezoek op 11 februari 2014 aan verpleeghuis Slotervaart te Amsterdam

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek op 11 februari 2014 aan verpleeghuis Slotervaart te Amsterdam Amsterdam, februari 2014 V61204

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie en voorgaande inspectiebezoeken 4 2 Conclusies Overzicht van de resultaten Renovatie revalidatieafdelingen afgerond Samenwerking verbeterd Sturen op kwaliteit en veiligheid moet beter geborgd worden Medicatieveiligheid opnieuw niet op orde Cyclische manier van werken niet goed zichtbaar in het zorgleefplan Vrijheidsbeperking onvoldoende toetsbaar toegepast Conclusie 10 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie 12 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking 18 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 20 Pagina 2 van 20

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 11 februari 2014 een aangekondigd bezoek gebracht aan verpleeghuis Slotervaart te Amsterdam. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang Verpleeghuis Slotervaart staat sinds 5 juni 2013 onder Verscherpt Toezicht. Op 5 december 2013 heeft de inspectie de periode van het Verscherpt Toezicht met 3 maanden verlengd. Het bezoek op 11 februari 2014 is gebracht om te beoordelen in hoeverre daadwerkelijk voortgang is geboekt om aan de gestelde normen te voldoen. De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Slotervaart was te beoordelen in hoeverre het verpleeghuis voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. De inspectie heeft daarbij gebruik gemaakt van het plan van aanpak van Cordaan van 18 december 2013, opgesteld naar aanleiding van het bezoek van 13 november 2013 en de voortgangsrapportages die maandelijks zijn opgesteld door het management van het verpleeghuis. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met cliënten. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team). Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen zijn gebaseerd op de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: Pagina 3 van 20

4 Wetgeving: Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg (2009). Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ; 1996). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz; 1992). Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz; 1995). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz; 1996). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; 1993). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994). Veldnormen: Bekkema N; De Veer AJE, Francke AL: Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptenzorg. Utrecht: NIVEL; Handreiking medicatiebeleid gehandicaptenzorg; Handreiking ondersteuningsplannen; Hingstman TL; Langelaan M, Wagner C: De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg. Utrecht: NIVEL; Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis; Visiedocument 2.0, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg; Veilige principes in de medicatieketen; Inspectierapporten: Extra maatregelen noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen in de langdurige zorg. Utrecht: IGZ; Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis. Utrecht: IGZ; Beschrijving locatie en voorgaande inspectiebezoeken Verpleeghuis Slotervaart te Amsterdam biedt zorg aan geriatrische revalidatie cliënten, aan 42 cliënten met psychogeriatrische problematiek in kleinschalige woonvoorzieningen, aan 16 cliënten die opgenomen zijn voor somatische revalidatie en aan 5 palliatieve cliënten. De cliënten hebben een zorgzwaarte van ZZP 5, 6, 7, 8 en 10. Medio mei 2013 is de verbouwing van de revalidatieafdelingen gestart. Inmiddels zijn de revalidatieafdelingen op de 1 e en 2 e etage van het verpleeghuis klaar en operationeel. De verbouwing van de revalidatieafdeling op de begane grond zal binnenkort afgerond zijn. Het verpleeghuis heeft een cliëntenraad bestaande uit twee personen, die zelf geen cliënt van Slotervaart zijn, maar in het verleden wel verwant aan een toenmalige cliënt zijn geweest. Het bezoek van 11 februari 2014 is een week voor het bezoek aangekondigd. Reden om aangekondigd op bezoek te gaan was om onder andere de cliëntenraad gelegenheid te geven bij het bezoek aanwezig te zijn. Helaas was de cliëntenraad niet in de gelegenheid tijdens het bezoek in gesprek te gaan met de inspectie. De inspectie heeft er voor gekozen om tijdens de rondleiding en in de middag met vijf aanwezige cliënten te spreken. Het bezoek heeft zich niet toegespitst op een bepaalde afdeling. De inspectie heeft 2 psychogeriatrische afdelingen, een somatische afdeling en een revalidatieafdeling bezocht. Pagina 4 van 20

5 Verscherpt toezicht, ingesteld op 5 juni 2013 De inspectie heeft verpleeghuis Slotervaart op 2 mei 2013 onaangekondigd bezocht. Dit bezoek was een vervolg op een bezoek dat op 22 november 2012 door de inspectie was gebracht, waarbij risico s waren geconstateerd op het gebied van het zorgleefplan, zorginhoudelijke veiligheid en voldoende en deskundig personeel. De inspectie constateerde tijdens het bezoek op 2 mei 2013 dat: Het methodisch werken met het zorgleefplan niet op orde was; Cliënten onvoldoende geïnformeerd waren; De personele situatie op sterkte was, maar niet stabiel; De woon- leefomstandigheden op moment van inspectie niet optimaal waren; De cliëntenraad veranderingen zag. De inspectie heeft haar bezoek op 2 mei 2013 toegespitst op de zorg aan revalidatiecliënten, en met name de geriatrische revalidatie aan ouderen. Op basis van de bevindingen uit het inspectiebezoek is het verpleeghuis op 5 juni 2013 onder verscherpt toezicht geplaatst voor een periode van 6 maanden. De redenen hiervoor waren: Uit alle plannen van aanpak bleek dat veranderingen en verbeteringen worden doorgevoerd, maar dat de gestelde termijnen slechts ten dele gehaald worden; Het duurt te lang voordat resultaten zichtbaar worden; Het heeft de periode voorafgaand aan het inspectiebezoek van 2 mei 2013 ontbroken aan continuïteit, hetgeen mede veroorzaakt wordt door het ontbreken van stabiliteit binnen het personeel op verzorgend/verpleegkundig niveau en op niveau van de teammanager en directeur; Implementatie en borging blijft achter; Verpleeghuis Slotervaart is sinds 2010 bezig met een herbezinning op de zorg en dienstverlening. Hiervoor is het noodzakelijk dat verbouwingen en renovaties worden doorgevoerd, maar deze activiteiten veroorzaken onrust en daarmee nemen de risico s op onverantwoorde en onveilige zorg eerder toe dan af. Bovenstaande redenen gaven de inspectie geen aanwijzing dat doorgaan op de ingeslagen weg op korte termijn verbeteringen opleverden en dat de zorg veiliger werd. Op 6 augustus 2013 heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek gebracht aan verpleeghuis Slotervaart. Dit bezoek heeft zich gericht op de psychogeriatrische afdelingen van het verpleeghuis. Doel van het bezoek was te beoordelen in hoeverre de kleinschalige woningen voor bewoners met psychogeriatrische problematiek op een Bopz-aangemerkte locatie voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. Tijdens dit bezoek is het cliëntdossier, deskundigheid en inzet personeel, medicatieveiligheid en vrijheidsbeperking getoetst. Conclusie van het bezoek was dat verpleeghuis Slotervaart niet voldeed aan alle normen en dat dit risico geeft op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Verlenging verscherpt toezicht tot 5 maart 2014 Op 13 november 2013 heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek gebracht aan verpleeghuis Slotervaart. Dit was het tweede bezoek na het instellen van het Pagina 5 van 20

6 verscherpt toezicht van 5 juni Het doel van dit bezoek was om te bepalen of er verbeteringen in de zorg waren opgetreden na de bezoeken van 2 mei en 6 augustus Tijdens dit bezoek zijn sturen op kwaliteit en veiligheid, cliëntdossier, deskundigheid en inzet van personeel, medicatieveiligheid en vrijheidsbeperking getoetst. Bij dit bezoek is geconstateerd dat: De kwaliteit van de cliëntdossiers is niet op orde; Samenhang met behandelaars ontbreekt nog; Medicatieveiligheid nog niet op orde; Borging van de kwaliteit is niet voldoende. Conclusie van het bezoek was dat verpleeghuis Slotervaart nog niet aan alle normen voldoet. De bevindingen van de inspectie waren voor de inspectie signalen dat de kwaliteit van zorg nog niet voldoende geborgd was, waardoor er nog steeds een aanzienlijk risico bestond op onverantwoorde en gezondheidschade voor de cliënt. Naar aanleiding van dit inspectiebezoek heeft de inspectie het verscherpt toezicht verlengt met een periode van 3 maanden tot 5 maart Reden van verlenging is: Uit alle plannen van aanpak blijkt dat veranderingen en verbeteringen worden doorgevoerd, maar dat de gestelde doelen nog niet volledig zijn gehaald; De cliëntdossiers zijn nog niet op orde; de kwaliteit is verschillend; Nog niet op alle afdelingen wordt gewerkt volgens de Veilige principes in de medicatieketen; Het duurt te lang voordat resultaten zichtbaar worden; De kwaliteit van de invoering en borging van de verbeteringen blijven achter en zijn verschillend per afdeling. Pagina 6 van 20

7 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 10 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen Pagina 7 van 20

8 2.2 Renovatie revalidatieafdelingen afgerond De verbouwing van de revalidatieafdelingen op de 1 e en 2 e etage is voltooid en de afdelingen zijn in gebruik. De afdelingen hebben een moderne uitstraling gekregen. Er zijn voor de cliënten ruime eenpersoonskamers. De organisatie stimuleert cliënten om hun kamer met persoonlijke spullen in te richten. De cliënten met wie de inspectie heeft gesproken zijn erg tevreden over de omgeving en de zorg. Over het eten werd wisselend gesproken (van goed tot kan beter ). 2.3 Samenwerking verbeterd De medewerkers en (para)medici met wie de inspectie heeft gesproken, hebben aangegeven dat er nu meer samen gewerkt wordt dan voor de verlenging van het Verscherpte Toezicht en dat de samenwerking aanzienlijk verbeterd is. Er is volgens de medewerkers sprake van meer verbinding tussen zorgpersoneel en (para)medici en dat wordt als zeer prettig ervaren. De medewerkers voelen zich meer betrokken bij alle ontwikkelingen in het verpleeghuis. Zij voelen zich ook gehoord door het management. 2.4 Sturen op kwaliteit en veiligheid moet beter geborgd worden Een belangrijke factor om goed te kunnen sturen op kwaliteit en veiligheid is de beschikbaarheid van betrouwbare informatie. Tijdens het bezoek heeft de inspectie echter geconstateerd dat de registratie van gemelde incidenten niet overal goed verloopt. Cordaan is overgegaan op het gebruik van het systeem Triasweb. De inspectie heeft gezien dat de registratie van de meldingen op twee psychogeriatrische afdelingen door betrokken afdelingsmedewerkers weliswaar in het systeem worden ingevoerd, maar dat deze informatie niet zichtbaar is in het geaggregeerde overzicht 2013 dat de inspectie heeft ingezien. Het gevolg van deze gang van zaken is dat er geen betrouwbare analyses kunnen worden gemaakt. Het is belangrijk dat er in een verpleeghuis een goed functionerende cliëntenraad is, die vanuit het cliëntenperspectief een kritische inbreng heeft bij zowel de beleidskeuzes van de directie als de dagelijks gang van zaken in het verpleeghuis. Het is daarom positief dat er binnen verpleeghuis Slotervaart een cliëntenraad functioneert. Echter, de huidige cliëntenraad bestaat uit slechts twee leden. Zij zijn geen cliënten of cliëntvertegenwoordigers van cliënten die in het verpleeghuis zijn opgenomen. Er zou onder de huidige cliënten en cliëntvertegenwoordigers geen animo zijn om in de cliëntenraad zitting te nemen. Bovendien heeft de inspectie van de cliëntenraad signalen ontvangen dat zij zich niet gehoord voelt door het locatiemanagement, terwijl het locatiemanagement heeft laten weten dat de relatie met de cliëntenraad moeizaam is. Deze situatie acht de inspectie risicovol. Het is daarom een goede zaak dat het LOC is ingeschakeld om te bemiddelen tussen de cliëntenraad en het locatiemanagement. 2.5 Medicatieveiligheid opnieuw niet op orde Tijdens de rondgang heeft de inspectie de noodzakelijke verbeteringen op het gebied van de medicatieveiligheid, zoals beoogd in het plan van aanpak voor verpleeghuis Slotervaart, geconstateerd. Er zijn nieuwe koelkasten aangeschaft met elektronische temperatuurmeters. De temperatuur wordt dagelijks gecontroleerd op juistheid en dit wordt aangetekend op een lijst. Echter, op een revalidatieafdeling zag de inspectie tijdens de inspectie van de desbetreffende ruimte, dat de temperatuur van de medicijnkoelkast aanzienlijk opliep (van 8 graden bij binnenkomst tot 15 graden). In de koelkast lag een analoge thermometer die 10 graden aangaf. De koelkast wordt vervangen. Pagina 8 van 20

9 Bij controle van de opiatenkast op een revalidatieafdeling trof de inspectie een geopend flesje met Oramorph-drank aan dat over de uiterste houdbaarheidsdatum heen was. Op het flesje stond als openingsdatum 31 oktober 2013 vermeld. Op het etiket stond beschreven dat de inhoud gebruikt mocht worden tot maximaal drie maanden na opening. De inspectie constateerde dit op 11 februari 2014, meer dan 10 dagen na de uiterste houdbaarheidsdatum. Het flesje is direct verwijderd. Uit deze twee waarnemingen blijkt dat de borging van de medicatieveiligheid nog niet op orde is. 2.6 Cyclische manier van werken niet goed zichtbaar in het zorgleefplan De getoetste cliëntdossiers waren overzichtelijk ingedeeld. In de zorgleefplannen die de inspectie heeft getoetst is echter niet goed zichtbaar of alle betrokken medewerkers op een cyclische manier werken. Op basis van de behoeften en wensen van de cliënt worden zorgdoelen beschreven, maar ook individuele risicoanalyses kunnen leiden tot het opstellen van specifieke zorgdoelen. De inspectie heeft echter in enkele getoetste dossiers niet-actuele risicoanalyses aangetroffen. De kwaliteit van de beschreven doelen is wisselend, maar over het algemeen is wel duidelijk welk doel wanneer behaald moet zijn. Niet altijd is beschreven door wie welke acties ondernomen moet worden. Vervolgens is vaak niet zichtbaar dat er over de uitgevoerde acties en/of het bereiken van het doel is gerapporteerd. In de rapportages die de inspectie heeft ingezien, is niet goed terug te vinden wat er is gedaan om de doelen te bereiken en in welke mate de doelen zijn gerealiseerd. Hierdoor komt ook de evaluatie niet goed van de grond. De inspectie heeft waargenomen dat de desbetreffende evaluatieformulieren niet of slechts zeer summier zijn ingevuld, zodat niet navolgbaar is wat het resultaat van de evaluatie is en welke (nieuwe) doelen of acties hieruit zijn voortgekomen. Kortom, het is niet zichtbaar en daardoor ook niet navolgbaar en toetsbaar of er op een cyclische wijze wordt gewerkt. Volgens de medewerkers die de inspectie heeft gesproken worden de zorgleefplannen in het multidisciplinair cliëntenoverleg (MDCO) geëvalueerd. Na het MDCO past de behandelaar samen met de persoonlijk begeleider het zorgleefplan aan en tekent de resultaten van het MDCO op in het cliëntdossier. Uit de verslaglegging in het dossier kan niet worden opgemaakt of de cliënt en/of zijn/haar vertegenwoordiger hierbij altijd aanwezig is (of kan zijn) en actief betrokken wordt bij de evaluatie van de zorg. Ook is niet duidelijk wat met hen besproken wordt over (nieuwe) afspraken naar aanleiding van het MDCO als zij er niet bij zijn geweest. De inspectie vindt deze situatie ernstig omdat de zorgevaluatie zorgvuldig dient plaats te vinden op basis van beschikbare, vastgelegde informatie, die voor alle betrokkenen beschikbaar moet zijn. Daarom is ververbetering op dit punt noodzakelijk. Pagina 9 van 20

10 2.7 Vrijheidsbeperking onvoldoende toetsbaar toegepast In de getoetste cliëntdossiers van cliënten van de psychogeriatrische afdeling zijn vrijheidsbeperkende maatregelen aangetroffen in de vorm van medicatietoediening (haloperidol). De reden van toediening was onrust van de cliënt en agressie. In de dossiers is wel een verslag c.q. beoordeling van de psycholoog aangetroffen, maar in dit verslag is niet terug te vinden of er voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca een sociale- of gedragsinterventie heeft plaatsgevonden. Ook is niet aangetoond of is onderzocht wat de oorzaak van het gedrag van de betreffende cliënt is. Er is niet aantoonbaar gemaakt dat er alternatieve, minder ingrijpende, maatregelen zijn overwogen of geprobeerd. Evenmin is naar aanleiding van de beslissing en reden van toediening van de medicatie een risicoanalyse ingevuld. Uit de gesprekken met het (para)medisch team en uit de getoetste dossiers is niet gebleken dat de GZ-psycholoog structureel betrokken is bij cliënten met onbegrepen (probleem)gedrag en bij de inzet van vrijheidbeperkende maatregelen. De GZ-psycholoog behoort hierbij echter een cruciale rol te spelen. Immers, vanwege het beleid ten aanzien van preventie en het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen is het opstellen van risicoanalyses en bejegening- of benaderingsadvies en de inzet van een psycholoog van groot belang. Ook is in de getoetste dossiers niet zichtbaar welke rol de Bopz-arts speelt om de juiste disciplines in te zetten. 2.8 Conclusie Verpleeghuis Slotervaart voldoet opnieuw niet aan de normen voor verantwoorde en veilige zorg. Dit geeft nog steeds een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 10 van 20

11 3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die als onvoldoende zijn beoordeeld. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in verpleeghuis Slotervaart binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie oefent sinds 5 juni 2013 Verscherpt Toezicht uit op verpleeghuis Slotervaart. Op 5 december 2013 is dat Verscherpt Toezicht met 3 maanden verlengd. Op 11 februari 2014 heeft de inspectie geconstateerd dat aan 13 normen niet wordt voldaan. De inspectie eist van Cordaan dat binnen twee weken aan de gestelde normen wordt voldaan. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen twee weken na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosocialeof gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waaraan u binnen twee weken na de bezoekdatum moet voldoen uiterlijk op 27 februari Pagina 11 van 20

12 3.3 Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere locaties of in ander teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 3.4 Vervolgacties inspectie Gezien de ernst van de bevindingen spreekt de inspectie met de raad van bestuur. Er vindt een onaangekondigd hertoetsbezoek plaats aan verpleeghuis Slotervaart. Het resultaatsverslag zal gebruikt worden ter voorbereiding voor dit bezoek. Indien u binnen de gestelde termijn van twee weken niet voldoet aan de gestelde normen, dan zal de inspectie overwegen om bestuursrechtelijke maatregelen te nemen. Pagina 12 van 20

13 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Slotervaart te Amsterdam op 11 februari Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Meldingen worden onvoldoende systematisch verzameld en geanalyseerd, waardoor het overzicht over 2013, dat de inspectie heeft ingezien, niet volledig was. Volgens de zorgaanbieder heeft dit te maken met de overgang naar een ander meldsysteem. 1.3 De inspectie heeft drie bewoners gesproken die op geen enkele wijze bekend waren met de klachtenregeling. De zorgaanbieder maakt blijkbaar de klachtenregeling onvoldoende op een actieve, passende wijze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger, hoewel de cliënten volgens de zorgaanbieder weldegelijk informatie over de klachtenregeling ontvangen. 1.4 De leden van dit orgaan geven aan dat ze niet voldoende gehoord worden door het locatiemanagement. Pagina 13 van 20

14 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Slotervaart te Amsterdam op 11 februari Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.4 Risico-inventarisaties ten aanzien van probleemgedrag zijn niet of onvoldoende opgenomen in het zorgleefplan van de cliënten. 2.4 De zorg-/ondersteuningsdoelen passen niet of onvoldoende bij de resultaten van de risico-inventarisaties. 2.5 De zorg-/ondersteuningsproblemen en de zorg-/ondersteuningsdoelen hangen niet of onvoldoende logisch met elkaar samen. 2.5 De zorg-/ondersteuningsdoelen en de acties hangen niet of onvoldoende logisch met elkaar samen. 2.5 De rapportage en de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties hangen niet of onvoldoende logisch met elkaar samen. 2.5 De evaluaties gaan niet over zowel zorgproblemen, zorg- /ondersteuningsdoelen en zorgacties. Pagina 14 van 20

15 2.7 De (dagelijkse) rapportages zijn niet gekoppeld aan de zorg- /ondersteuningsdoelen/zorgafspraken De cliënt of cliëntvertegenwoordiger is niet aantoonbaar betrokken geweest bij deze evaluatie Periodieke evaluaties zijn niet aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm of vaker Ten behoeve van evaluaties en als toets van het uitvoeren van het zorg/ondersteuningsplan) wordt niet of onvoldoende aantoonbaar getoetst of de zorgafspraken worden nageleefd Ten behoeve van evaluaties en als toets van het uitvoeren van het zorg- /ondersteuningsplan worden de resultaten van de bedoelde toetsing niet gebruikt voor verbetering van de (naleving van de)zorgafspraken. Pagina 15 van 20

16 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Slotervaart te Amsterdam op 11 februari Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.10 Medewerkers en management kennen niet of onvoldoende de verantwoordelijkheden van de diverse disciplines Bij taakherschikking heeft het management geen aantoonbaar beleid rond de verdeling van taken en verantwoordelijkheden van de betrokken professionals. Pagina 16 van 20

17 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Slotervaart te Amsterdam op 11 februari Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.11 De inspectie trof een geneesmiddel dat onder de opiumwet valt aan, waarvan de uiterste houdbaarheidsdatum was overschreden De inspectie trof een koelkast aan waarvan de temperatuur volgens de indicator boven de 7 graden was. Pagina 17 van 20

18 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Slotervaart te Amsterdam op 11 februari Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.2 De cliënt is door niet door een arts onderzocht of medische-oorzaken ten grondslag ligt van gedrag. 5.2 De analyse is niet terug te vinden in het cliëntdossier, wel in het medisch dossier (YSIS). 5.2 Evenmin is aantoonbaar dat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) en subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid bekeken zijn. 5.3 In het cliëntdossier is niet terug te vinden dat voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie heeft plaatsgevonden. Pagina 18 van 20

19 5.4 Minder ingrijpende alternatieven zijn niet of onvoldoende overwogen of uitgeprobeerd voordat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) plaatsvond(en). 5.8 Er in het cliëntdossier staat niet volgens welk protocol en/of geïndividualiseerde wijze de vrijheidsbeperking wordt toegepast. Pagina 19 van 20

20 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Het laatste cliënttevredenheidsonderzoek (uitgevoerd in het kader van de normen verantwoorde zorg). - Overzicht andere relevante kwaliteitsindicatoren die structureel worden verzameld. - Vastgelegde afspraken over de samenstelling van en het omgaan met het cliëntdossier. - Scholingsbeleid van de afgelopen twee jaar en het komend jaar. - Overzicht van ZZP s van alle cliënten van de te bezoeken locatie. - Overzicht van ziekteverzuim en personeelsverloop 2013 van de te bezoeken locatie, gedifferentieerd naar afdeling - Overzicht geregistreerde vrijheidsbeperkende maatregelen van de afgelopen zes maanden van de te bezoeken locatie, gedifferentieerd naar afdeling - Jaaroverzicht 2013 van de MIC-meldingen en daarvoor ingezette verbeteracties van de locatie, gedifferentieerd naar afdeling. - Nota waarin is uitgewerkt hoe uitvoering wordt gegeven aan de Wet Bijzondere Opneming in Psychiatrische Ziekenhuizen (wet Bopz) (indien Bopz aanmerking). - Geneesmiddelenformularium. - Procedure farmaceutische zorg. - Bevoegd- en bekwaamheidsregistratie BIG-handelingen van alle medewerkers die zorg aan de cliënten verlenen. - Overzicht van FTE s van zorgmedewerkers en behandelaars op de bezochte locatie. Pagina 20 van 20