Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Altingerhof te Beilen op 1 oktober 2013

Transcriptie

1 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Altingerhof te Beilen op 1 oktober 2013 Zwolle, november 2013 V64629

2 Vooraf Mede op grond van de bevindingen in dit rapport heeft de inspectie besloten Altingerhof onder verscherpt toezicht te stellen voor de periode van een half jaar, ingaande op 12 november De raad van bestuur heeft op 11 november 2013 haar zienswijze ten aanzien van het verscherpt toezicht aan de inspectie kenbaar gemaakt. Het besluit en de zienswijze zijn als bijlage 2 aan het onderhavige rapport toegevoegd. Pagina 2 van 28

3 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 5 2 Conclusies Overzicht van de resultaten Beschouwing Onzekerheid bij personeel lijkt te overheersen Onvoldoende waarborgen voor veilige en kwalitatieve goede zorg aanwezig Het zorgproces binnen Altingerhof is niet in control Conclusie 8 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie 12 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking Overige bevindingen 26 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 27 Bijlage 2 Besluit instellen verscherpt toezicht en de zienswijze van de Stichting Icare op dit besluit 29 Pagina 3 van 28

4 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 1 oktober 2013 een onaangekondigd herinspectiebezoek gebracht aan verpleeghuis Altingerhof te Beilen. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. Dit herinspectiebezoek volgt op het inspectiebezoek gehouden in het kader van de Wet Bopz aan Altingerhof op 24 januari In het rapport van het inspectiebezoek gehouden op 24 januari 2013 vroeg de inspectie u maatregelen te treffen om de geconstateerde risico s weg te nemen of te beheersen. Daarnaast is gevraagd een onderzoek te doen naar de stand van zaken op de andere locaties van Stichting Icare waar zorg in het kader van de Wet Bopz wordt geboden. Op 29 maart 2013 heeft de inspectie van u een plan van aanpak ontvangen. Onder de organisatorische verantwoordelijkheid van Altingerhof vallen de locaties Altingerhof, De Mulling, Altingerhoes en de recent geopende locatie t Beurtschip. Locatie De Walhof is afgelopen jaar gesloten. Altingerhof maakt onderdeel uit van Stichting Icare en Stichting Icare maakt onderdeel uit van Stichting Espria. In het afgelopen jaar bracht de inspectie ook inspectiebezoeken aan Felixoord in Oosterbeek en tweemaal een bezoek aan de Vierackers in Assen, beide eveneens vallend onder de Stichting Icare. 1.2 Doelstelling 1.3 Methode Doel van het inspectiebezoek op 24 januari 2013 aan de locatie Altingerhof was om te beoordelen in hoeverre Altingerhof voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. Doel van het herinspectiebezoek is om vast te stellen of de op 24 januari 2013 geconstateerde risico s zijn weggenomen en de door het management genomen maatregelen toereikend zijn geweest zodat nu wordt voldaan aan de relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie gebruikte voor deze herinspectie een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Pagina 4 van 28

5 Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met cliëntvertegenwoordigers. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers, psycholoog, Bopz-arts teven specialist ouderen geneeskunde en het locatiemanagement. Cliëntdossiers ingezien. Diverse documenten ingezien. Een rondgang gemaakt door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen voor dit herinspectiebezoek zijn gebaseerd op de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: Wetgeving: Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg (2009). Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ; 1996). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz; 1992). Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz; 1995). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz; 1996). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; 1993). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994). Veldnormen: Bekkema N; De Veer AJE, Francke AL: Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptenzorg. Utrecht: NIVEL; Handreiking medicatiebeleid gehandicaptenzorg; Handreiking ondersteuningsplannen; Hingstman TL; Langelaan M, Wagner C: De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg. Utrecht: NIVEL; Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis; Visiedocument 2.0, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg; Veilige principes in de medicatieketen; Inspectierapporten: Extra maatregelen noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen in de langdurige zorg. Utrecht: IGZ; Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis. Utrecht: IGZ; Beschrijving locatie Altingerhof is een gecombineerd verpleeghuis voor mensen met dementie en waar kortdurende en langdurige somatische zorg wordt gegeven. Zorg in het kader van de Wet Bopz wordt binnen verpleeghuis Altingerhof op meerdere locaties aangeboden. Recent is locatie de Walhof gesloten. Locatie t Beurtschip, een locatie met Bopz-aanmerking, is in gebruik genomen. Een deel van de pg-cliënten is verhuisd van Altingerhof naar deze locatie. Ten tijde van het herinspectiebezoek verblijven respectievelijk op afdelingen Spoorakker, Veenakker, De Mulling 1 en De Mulling 24, 26, 11, en 11 cliënten met een Bopz-aanmerking. Pagina 5 van 28

6 Op de locaties Altingerhoes en t Beurtschip die organisatorisch eveneens onder Altingerhof vallen verblijven respectievelijk 24 en 24 cliënten met een Bopzaanmerking. De afdeling Tipakker en Torenakker heeft geen Bopz-aanmerking, hier verblijven respectievelijk 22 en 11 cliënten. De inspectie heeft zich tijdens dit inspectiebezoek gericht op de locaties gevestigd aan de Altingerweg 1 (De Mulling) en Altingerhof aan de Molenstraat 39 te Beilen. Op afdeling De Mulling verblijven cliënten met psychogeriatrische zorgvraag ten gevolge van bijvoorbeeld een niet aangeboren hersenletsel of een psychiatrische aandoening. Op De Mulling 2 verblijven cliënten met een verstandelijke beperking met een dementieel beeld. Het aantal opnames voor cliënten met een verstandelijke beperking wordt op deze afdeling afgebouwd, opnames van cliënten met een indicatie voor verpleging en verzorging komen hiervoor in de plaats. De cliënten op De Mulling hebben voornamelijk een ZZP-indicatie 5. Twee cliënten hebben een ZZP-indicatie 7. Twee cliënten zijn op vrijwillige basis opgenomen. Op afdeling Spoorakker vindt een pilot kleinschalig plaats met kleinschalig wonen en familieparticipatie. Iedere afdeling heeft drie huiskamers met acht tot elf bewoners. Er vindt momenteel een transitie plaats naar kleinschalig wonen met maximaal acht bewoners op een huiskamer. De verwachting is dat tussen drie en vijf jaar deze locatie voor deze doelgroep wordt gesloten. Een verpleegkundige is 24 uur beschikbaar voor alle locaties die onder Altingerhof vallen. Het gaat daarbij naast Altingerhof om t Beurtschip te Smilde, Altingerhoes in Westerbork en De Mulling in Beilen. De locaties liggen op een reisafstand van 20 minuten of minder van elkaar. Sinds eind 2010 is Altingerhof overgegaan van de GGZ Drenthe naar Stichting Icare, beide vallend onder Stichting Espria. Stichting Icare heeft recent haar visie op zorg aangepast. Deze visie heeft ondermeer betrekking op, het in kleine zorgeenheden, met vaste teams cliënten te ondersteunen om regie te blijven houden. Afgelopen jaren hebben meerdere wisselingen van locatiemanagers plaatsgevonden. De huidige locatiemanager is nu bijna 2 jaar in functie. Ook afdeling Spoorakker heeft meerdere wisselingen van afdelingshoofd gekend in korte tijd. Het huidige afdelingshoofd is nu circa 1,5 jaar in functie. Al geruime tijd vinden binnen Altingerhof diverse organisatieontwikkelingen plaats. Deels zijn deze ingegeven door noodzakelijke bezuinigingen. Momenteel wordt de bemensing van de receptie teruggebracht, wordt het aantal huishoudelijk medewerkers en voedingsassistenten teruggebracht en moeten zorgmedewerkers enkele huishoudelijke en voedingstaken overnemen. De functie teamleider is als zodanig niet meer aanwezig, deze is toegevoegd aan het zorgteam. De aansturing vindt nu plaats door de afdelingsmanager. Er is aan de inspectie aangegeven dat in dit veranderproces strakker wordt aangestuurd en de vrijblijvendheid eraf is. Een cultuurdoorbraak, ten opzichte van het zogenaamde GGZ-tijdperk wordt nodig geacht; zoals elkaar meer aanspreken op functioneren en medewerkers moeten meer de verantwoordelijkheid voor het totale zorgproces rondom cliënt nemen. Het ziekteverzuim begin 2013 was rond de 8%. Begin oktober 2013 was het ziekteverzuim gedaald naar 5,5 %. De inspectie ervaarde een wat gespannen sfeer op de bezochte afdelingen. Niet alle gesprekspartners durfden vrijuit te spreken. Pagina 6 van 28

7 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. Daarna volgt een paragraaf met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. Hoofdstuk 3 is gewijd aan de normen waarvan is geconstateerd dat daaraan niet wordt voldaan en de handhaving ten aanzien daarvan. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 10 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen 2.2 Beschouwing Onzekerheid bij personeel Binnen Altingerhof vinden veel wijzigingen plaats. Op organisatorisch gebied, mede ingegeven door een bezuinigingsslag, wijze en visie van aansturen personeel, taakverschuiving bij het personeel en de visie op zorg. Dit heeft veel effect op het personeel en brengt onzekerheden en angst met zich mee. Omscholen, intern een andere functie aanvaarden of bij niet functioneren zelfs ontslag te krijgen, hebben impact op het personeel en brengen frustraties met zich mee. De wens bestaat bij het management dat met al deze veranderingen een cultuuromslag wordt bereikt, waarbij de medewerkers meer functievolwassen worden en elkaar gaan aanspreken bij achterblijvend functioneren. Deze transitie kan grote risico s op het bieden van onveilige zorg met zich mee brengen. Het is aan de raad van bestuur deze risico s te managen en een doeltreffende structuur neer te zetten. Pagina 7 van 28

8 2.2.2 Onvoldoende waarborgen voor veilige en kwalitatief goede zorg aanwezig Op grond van dit bezoek stelt de inspectie vast dat verantwoorde en veilige zorg niet is geborgd. Evenals tijdens het vorige inspectiebezoek is de artsenformatie kwetsbaar zowel kwalitatief als kwantitatief. Dit heeft een negatief effect op de tijdigheid en de kwaliteit van taakuitvoering van de artsen. Dit brengt zorginhoudelijke risico s met zich mee, waarvan het management zich nauwelijks bewust toont tijdens de terugkoppeling. Dat geldt ook voor het volgende: de inspectie merkte in januari 2013 in het inspectierapport het volgende al op: Vanwege het ontbreken van een samenhangend preventief beleid rond het voorkomen van agressie en gedragsproblemen, het ontbreken van preventie door adequaat toezicht en omdat er geen beleid is hoe om te gaan met agressie in extreme omstandigheden, de organisatie onvoldoende lering trekt uit de meldingen rondom agressief gedrag en er geen verbanden worden gelegd tussen de risicosignaleringen onderling een hoog risico is gescoord. Direct hiermee samenhangende opmerkingen waren bijvoorbeeld dat in- en uitsluitingcriteria ontbreken, dat er geen beleid is hoe om te gaan met agressie in extreme omstandigheden en scholing rondom agressie achterblijft. De inspectie constateert dat op deze thema s geen adequate stappen zijn gezet om de risico s te beheersen. De borging ontbreekt. Zo ontbreekt het binnen Altingerhof aan borging die zorgt voor: adequate scholing rondom het omgaan met (plotselinge) agressie; adequate scholing rondom het proces risicosignalering; het tijdig betrekken van de psycholoog; adequaat toezicht, waarbij het hebben van een toezichtsplan een goed hulpmiddel kan zijn; het systematisch invullen en bijhouden van het zorgleefplan; het laten voldoen van het medicatieproces aan de Veilige principes in de medicatieketen; het adequaat functioneren van piepers en pieperoverdracht Het zorgproces binnen Altingerhof is niet in control Tijdens het inspectiebezoek op 24 januari 2013 heeft de inspectie meerdere zorgelijke constateringen gedaan bij Altingerhof. Sommige constateringen hebben uitsluitend betrekking op Altingerhof, andere strekken Icare breed waar het de verpleeg- en verzorgingshuizen betreft. Tijdens het herinspectiebezoek op 1 oktober 2013, ruim 8 maanden later, stelt de inspectie vast dat nog steeds grote risico s aanwezig zijn. Dat is niet acceptabel. De in paragraaf beschreven transitie brengt grote risico s voor veilige zorg met zich mee. Zeker in combinatie met het ontbreken van waarborgen ten aanzien van de zorginhoudelijke veiligheid en kwaliteit. Het is aan de raad van bestuur om op zeer korte termijn in control te komen over Altingerhof door onder andere de risico s te managen en een stevige en veilige structuur neer te zetten. 2.3 Conclusie Altingerhof voldoet niet alle normen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van organisatie verwacht dat zij Pagina 8 van 28

9 maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 9 van 28

10 3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die als onvoldoende zijn beoordeeld. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Altingerhof binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Direct te nemen maatregelen Bij het herinspectiebezoek op 1 oktober 2013 bleek sprake te zijn van een recentelijk daarvóór plaatsgevonden calamiteit. De inspectie heeft erop gewezen dat het niet onverwijld melden van calamiteiten, dat wil zeggen binnen 3 dagen na de vaststelling dat een calamiteit heeft plaatsgevonden, aan de inspectie een ernstige overtreding van de Kwaliteitswet inhoudt. Normen waaraan vóór 15 november 2013 moet zijn voldaan: Het betreft de volgende normen met betrekking tot de medicatieveiligheid: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie (baxter of medicatieverdeeldoos) niet zelfstandig aan. Wijzigingen lopen altijd via de apotheek of arts. De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Normen waaraan uiterlijk voor 12 mei 2014 moet zijn voldaan: Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. Pagina 10 van 28

11 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. Deskundigheid en inzet personeel 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. Medicatieveiligheid 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en) De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Overige maatregelen De inspectie verwacht dat de organisatie, bij voorkeur in samenspraak met een externe partij, onderzoekt wat de basisoorzaken zijn van het aanhoudend op een onaanvaardbaar risiconiveau functioneren van Zorgcentrum Altingerhof. De resultaten van dit onderzoek ontvangt de inspectie graag binnen 1 week na het afronden van het onderzoek, maar uiterlijk 18 december Resultaatsverslag Om de voortgang te kunnen bewaken verwacht de inspectie resultaatsverslagen van u (dus geen plan van aanpak) waarin per norm staat: - Of is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. Pagina 11 van 28

12 De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u vóór 15 november 2013 aan moet voldoen uiterlijk 22 november Voor de normen waar u voor 12 mei 2014 aan dient te voldoen verwacht de inspectie een resultaatsverslag uiterlijk 1 mei 2014 van u. Uiterlijk 1 februari 2014 verwacht de inspectie een voortgangsrapportage van de op dat moment bereikte resultaten. 3.3 Beoordeling van overige locaties De hiervoor beschreven maatregelen betreffen de bij de herinspectie bezochte locatie. De inspectie verwacht echter dat de instelling ook in andere locaties, waar ouderenzorg wordt geboden, beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 3.4 Vervolgacties inspectie Zodra de melding van de calamiteit door de inspectie wordt ontvangen zal het daarvoor geëigende traject worden gevolgd. Gezien de ernst van de bevindingen spreekt de inspectie met de raad van bestuur en/of de raad van toezicht.1 Voordat de inspectie besluit of het verscherpt toezicht kan worden beëindigd beoordeeld de inspectie de resultaats- en voortgangsrapportages en voert de inspectie één of meer (onaangekondigde) inspectiebezoeken uit om te beoordelen of de risico s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt zijn weggenomen. 1 Dit gesprek heeft op 30 oktober 2013 plaatsgevonden. Pagina 12 van 28

13 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het herinspectiebezoek aan Altingerhof te Beilen op 1 oktober Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.1 Onder 1.2 is de score nader gemotiveerd. 1.2 In de gesprekken is naar voren gekomen dat mede door capaciteitsgebrek onder de artsen twee ernstige calamiteiten het afgelopen jaar niet binnen de daarvoor vereiste termijn van 3 dagen aan de inspectie zijn gemeld. In meerdere gesprekken is naar voren gebracht dat niet alle incidenten door zorgmedewerkers worden gemeld. Soms komen incidenten later toch aan het licht. Pagina 13 van 28

14 Het valt de inspectie in negatieve zin op dat pas in september 2013 het jaarverslag 2012 van de MIC-commissie is uitgekomen. Het concept was al geruime tijd beschikbaar. Naar aanleiding van de bevindingen/patronen in het jaarverslag van 2012 zijn er geen integrale verbeterplannen opgesteld. Dit is te meer zorgelijk omdat volgens het jaarverslag 10% van de meldingen een gevaarlijke situatie betrof. Daarnaast is de conclusie zorgelijk dat een groot aantal incidenten plaatsvindt bij een geringe personeelsbezetting en dat bij bijna 10% van de meldingen hulpmiddelen in het geding zijn. Uit het jaarverslag 2012 blijkt tevens dat het meldgedrag per afdeling erg verschilt. Aan de inspectie is verteld dat naar aanleiding van de kwartaalrapportages van de MIC, enkele maatregelen zijn genomen. Zo wordt bijvoorbeeld nu op één afdeling met niet-storen-hesjes medicatie gedeeld. Het is de inspectie niet duidelijk waarom deze preventieve maatregel op slechts één afdeling wordt doorgevoerd. De inspectie heeft het jaarverslag MIMmeldingen 2012, van mei 2013 ingezien. Hierin worden een 8-tal aanbevelingen gedaan. Één van de aanbevelingen is: extra aandacht voor het ziektebeeld dementie omdat, zo wordt in het jaarverslag aangegeven, agressie gemiddeld vaker voorkomt bij cliënten met dementie. Ook naar aanleiding van dit jaarverslag kon aan de inspectie geen verbeterplan worden getoond. Aangegeven werd dat door het management is voorgesteld om scholing omgaan met agressie te geven, medewerkers vonden dit niet nodig en daarom heeft de scholing niet plaatsgevonden. 1.4 Een cliëntenraad is aanwezig. Het afgelopen jaar lijkt de informatievoorziening vanuit het management richting de cliëntenraad verder verbeterd. Er is extra aandacht nodig om de verwachtingen over en weer beter te managen, zodat bij beide partijen tijdig helder is wanneer en waarover adviesvragen verwacht kunnen worden. Daarnaast heeft de inspectie geconstateerd dat de cliëntenraad, ondanks alle inspanningen, nog niet op volle sterke functioneert. Daarmee blijft de kwaliteit en de continuïteit van de cliëntenraad onder druk staan. Het is aan het management van Altingerhof om een actieve en ondersteunende bijdrage te blijven leveren om leden voor de cliëntenraad te werven en voor te dragen. 1.5 Alle cliënten zijn welkom bij Altingerhof en er zijn geen exclusiecriteria. Binnen Altingerhof is een plaatsingcommissie aanwezig. Bij plaatsing wordt rekening gehouden met de afdelingsdoelstellingen en de doelgroepen die verblijven op de afdeling. Omdat de functie verblijf en behandeling wordt aangeboden is het des temeer van belang dat de in- en uitsluitingcriteria voor Altingerhof en de diverse locaties in beeld worden gebracht. Op deze manier wordt vroegtijdig helder voor het zorgpersoneel en de cliënt(vertegenwoordiger) waar de grenzen in de zorg voor Altingerhof en bijbehorende locaties liggen. 1.8 De cliëntagenda voor wat betreft de dagbesteding is minimaal gevuld. Juist voor de cliënt voor wie deelname aan een (groeps)activiteit niet meer vanzelfsprekend is helpt een cliëntagenda. Daarmee wordt inzichtelijk hoe de dagbesteding van de cliënt er daadwerkelijk uitziet en of wellicht alternatieve activiteiten passend bij de wensen van de cliënt gezocht moeten worden. Pagina 14 van 28

15 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het herinspectiebezoek aan Altingerhof te Beilen op 1 oktober Cliëntdossier Een activiteitenbegeleider is aanwezig. De activiteitenbegeleider gaat haar inzet steeds meer toespitsen op de huiskamer. Inzet werd vooral geleverd op de wooneenheden. Volgens de gesprekspartners werd daarmee achter de feiten aangelopen. 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Algemeen Per 1 mei 2013 wordt gewerkt met een nieuw zorgleefplan waarin de vier leefdomeinen zijn opgenomen. Medewerkers geven aan dat het werken met dit zorgleefplan nog steeds wennen is. Ook is het nu mogelijk voor de cliëntvertegenwoordigers om bij (een deel) van het MDO aanwezig te zijn. Pagina 15 van 28

16 Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.1. Aan de inspectie is gemeld dat het geregeld niet lukt, door tijdsgebrek, om voor cliënten binnen 6 weken een behandelplan op te stellen. Zeker voor cliënten die nog niet bekend zijn binnen de zorginstelling is de aanwezigheid van een goed behandelplan van belang gebleken. Zo hebben zich, volgens de gesprekspartners, op het Beurtschip zeer ernstige gedragsincidenten bij nieuw geplaatste cliënten plaatsgevonden. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn niet de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. Het persoonlijk cliëntenplan zegt onder andere iets over de zelfstandigheid van de cliënt. Een 3 staat voor niet zelfstandig. Vervolgens wordt niet helder beschreven wat dit betekent voor de zorgbehoefte van de cliënt. Bij één van de ingeziene zorgleefplannen was voor slechts één domein de zorg-/ ondersteuningsdoelen geformuleerd. 2.4 In januari 2013 constateerde de inspectie: dat er door de zorgmedewerkers geen verband wordt onderzocht/gelegd tussen de risicoscores onderling. Bijvoorbeeld tussen een score hoog risico op vallen en een score hoog risico op medicijngebruik. Uit de gesprekken en de ingeziene dossiers is gebleken dat de deskundigheid van de medewerkers ten aanzien van het uitvoeren van de risicosignalering, waarbij de formulieren als hulpmiddel dienen en het interpreteren van de gegevens en omzetten in duidelijke acties, onder de maat is. Aan de inspectie is verteld dat recent een calamiteit met dodelijke afloop heeft plaatsgevonden en dat dit mede te wijten zou zijn aan onvoldoende deskundigheid van het zorgpersoneel in het omgaan met risicosignalering. Een officiële melding hiervan, aan de inspectie, volgt nog. De inspectie constateerde bij één van de ingeziene dossiers dat de risicoinventarisaties niet zijn ingevuld. Aan de inspectie is verteld dat het vaker voorkwam dat risicoformulieren niet werden ingevuld. Bijzonder was dat op het overzichtformulier wel conclusies naar aanleiding van deze niet ingevulde risico-inventarisaties zijn getrokken. De acties die daarop volgden waren echter niet congruent met de getrokken conclusies. Bijvoorbeeld de cliënt had een hoog risico op probleemgedrag. Ook uit recente dagrapportages bleek dat sprake was van agressief gedrag waarbij de zorgmedewerker stevig was vastgepakt. Geen heldere acties waren voor deze cliënt verwoord. Ook de psycholoog was niet voor deze cliënt geconsulteerd. 2.5 In het persoonlijk cliëntenplan, die volgens de zorgmedewerkers tevens de functie van ADL-lijst heeft, is de mate van zelfstandigheid van de cliënt weergegeven. Indien wordt aangegeven dat een cliënt bepaalde zaken niet zelfstandig kan uit voeren is niet (specifiek) aangegeven welke zorg- /ondersteuningsdoelen en de acties hieraan zijn gekoppeld. Zo is in een dossier te lezen dat een cliënt met amputatie valgevaarlijk is. In het zorgdossier is niet aangegeven hoe het valgevaar voorkomen moet worden. Ook is bijvoorbeeld niet aangegeven hoe de stomp verbonden moet worden. De zorg-/ondersteuningsproblemen en de zorg- /ondersteuningsdoelen hangen niet of onvoldoende logisch met elkaar samen. Evaluaties over zowel zorgproblemen, zorg-/ondersteuningsdoelen en zorgacties zijn niet aangetroffen. Meerdere gesprekspartners erkennen dat het systematisch werken met het zorgdossier nog niet optimaal verloopt. Pagina 16 van 28

17 2.6 Rapportages van bijvoorbeeld de psycholoog zijn niet altijd in het zorgdossier terug te vinden. Dit wordt in het eigen dossier van de psycholoog bewaard. Soms vindt een mondelinge terugkoppeling plaats, soms een advies op papier. Hier zijn geen afspraken over. 2.7 In het zorgdossier zijn rapportages terug te vinden. De inspectie constateerde dat in de dagrapportage bij afwijkingen of geconstateerd (nieuwe) zorgbehoefte niet altijd was verwoord welke actie door de verzorgende was ingezet. 2.8 Historische gegevens over de zorg-/ondersteuningsdoelen, zorgacties/afspraken en evaluaties, of een relevante samenvatting daarvan, zijn niet opgenomen. Pagina 17 van 28

18 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het herinspectiebezoek aan Altingerhof te Beilen op 1 oktober Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Pagina 18 van 28

19 Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.3 Aan de inspectie is verteld dat het behandelplan niet altijd binnen 6 weken tot stand komt mede door het te kort aan artsen. Soms komen cliënten binnen met ernstige gedragproblematiek. Dit is dan onvoldoende bekend bij de zorgmedewerkers, ook is daardoor niet bekend hoe met de zorgbehoefte van deze cliënt om te gaan. Mede hierdoor hebben zich al een aantal ernstige incidenten voorgedaan. 3.4 Protocollen en richtlijnen worden door medewerkers gebruikt. De inspectie heeft kunnen waarnemen dat het niet eenvoudig is deze protocollen digitaal in te zien. Het niet gebruikersvriendelijk toegankelijk zijn van de protocollen heeft als risico dat protocollen niet worden geraadpleegd indien nodig In het beleidsplan is een Bopz-scholingsprogramma opgenomen bestaande uit acht modules. In januari 2013 constateerde de inspectie dat de scholing in het kader van de Wet Bopz voor de zorgmedewerkers niet op orde was. De inspectie heeft kunnen zien dat de zorgmedewerkers zijn geschoold in 5 van de 8 modules. Dit betekent dat het scholingstraject in het kader van de Wet Bopz nog niet is afgerond. - De functie teamleider is opgeheven. Gewerkt wordt nu met persoonlijke begeleiders. Deze functie is vergelijkbaar met de functie van eerste verzorgende. De zorgmedewerkers, die in de functie van Persoonlijk begeleider zijn geplaatst, hebben hiervoor geen aanvullende scholing ontvangen. - Meerdere incidenten rondom agressie, mede veroorzaakt door cliënten met dementieelsyndroom, hebben plaatsgevonden. Bij cliënten met gedragsproblematiek wordt de psycholoog laat of niet ingeschakeld. De medewerkers hebben in de afgelopen jaren geen scholing ontvangen over het omgaan met agressie. In de prakrijk, zo geven gesprekpartners aan, komt het voor dat niet alle zorgmedewerkers weten hoe te handelen bij plotseling optredende agressie. Door de locatiemanager wordt aangegeven dat is afgesproken binnen Altingerhof dat op basis van casuïstiek achteraf de GGZ wordt betrokken om de deskundigheid van de medewerkers te bevorderen. De inspectie constateert dat ondanks het feit dat agressie-incidenten meerdere keren zijn voorgekomen, de GGZ tot nu toe niet is ingeschakeld. Klinische lessen over dit onderwerp vinden niet plaats. - In het inspectiebezoek op 24 januari jl. is vastgesteld dat: De zorgmedewerkers zijn niet geschoold voor het koken of het samenstellen van een evenwichtige maaltijd. Daarnaast wordt dit niet op een andere wijze begeleid.. Uit de gesprekken is gebleken dat nog niet alle medewerkers, die verantwoordelijk zijn voor het bereiden van maaltijden, op dit punt zijn geschoold. - Zorgmedewerkers moeten nu ook huishoudelijke taken verrichten zoals schoonmaakwerkzaamheden. Hierover zijn de zorgmedewerkers nog niet inhoudelijk geïnstrueerd, wat vanuit preventie ten aanzien rondom risico s met betrekking tot hygiëne wel noodzakelijk is. Pagina 19 van 28

20 3.7 In januari jl. heeft de inspectie geconstateerd dat: de toezichtbehoefte per cliënt niet inzichtelijk is gemaakt. Het niet structureel regelen en vastleggen van de toezichtbehoefte per cliënt en voor de hele groep, en het maken van gerichte afspraken met de medewerkers ten aanzien van het noodzakelijke toezicht bijvoorbeeld op momenten dat medewerkers alleen op de groep staan, kan leiden tot risico s op onverantwoorde zorg. De inspectie stelt vast dat dit nog steeds niet adequaat is geregeld en eerder nijpender is geworden. Nog steeds is in de individuele zorgleefplannen het individueel toezicht/begeleiding niet opgenomen. Besloten is het aantal voedingsmedewerkers en huishoudelijkmedewerkers fors terug te brengen en deze taak neer te leggen bij de zorgmedewerkers. Deze veranderingen hebben volgens meerdere gesprekpartners een ongunstig effect op het toezicht en zij spreken hun zorg hierover naar de inspectie uit. Weliswaar zegt de Bopz-nota iets ten aanzien van het toezicht in zijn algemeenheid binnen Icare op de pg-afdelingen. Het bieden van adequaat toezicht is maatwerk, het is niet duidelijk hoe Altingerhof 24 uur per dag adequaat toezicht biedt op de gesloten afdelingen. In januari jl. constateerde de inspectie dat: Uit de gesprekken blijkt dat het geregeld voorkomt dat verzorgenden op De Mulling tussen uur en uur en s avonds tussen uur en uur alleen op de afdeling staan. De noodknop alarmering is aanwezig en kan in noodsituaties worden gebruikt om een medewerker van de andere huiskamer in te roepen. Dit betekent dat op de andere huiskamer op dat moment geen toezicht aanwezig is. Weliswaar is de samenstelling van de doelgroep die op De Mulling verblijft aan het wijzigen. Omdat, zoals eerder vermeld, de toezichtbehoefte per cliënt en afdeling niet in beeld is gebracht, kan niet voldoende worden onderbouwd dat de bezetting op De Mulling op deze momenten verantwoord is. Altingerhof heeft geen integrale notitie waar ondermeer de visie, randvoorwaarden, inzet personeel, inzet domotica rondom het toezicht is beschreven. 3.8 Ten tijde van het inspectiebezoek op 24 januari 2013 heeft de inspectie haar grote zorg uitgesproken over het feit dat de artsenbezetting niet op orde was. Wederom constateert de inspectie risico s ten aanzien van de artsenformatie. Momenteel zijn er twee specialisten ouderengeneeskunde in dienst, samen 1,5 fte (fulltime-equivalent), een goed ingewerkte basisarts 0,67 fte. Vanaf 1 september jl. is een basisarts (longarts) in dienst gekomen zonder verpleeghuiservaring voor 0,89 fte. En één verpleegkundige niveau 5 die per 1 september de opleiding physisian assistant volgt. De twee laatst genoemde medewerkers hebben intensieve begeleiding nodig en nog geen scholing rondom de Wet Bopz ontvangen. Het tekort aan artsen, zo wordt aan de inspectie gemeld, leidt tot administratieve achterstanden. Daarbij blijven ook urgente zaken langer liggen dan wenselijk en behandelplannen komen later en vaak niet binnen de daarvoor gestelde termijn van 6 weken tot stand. Ook blijkt uit een melding die de inspectie heeft ontvangen dat het artsentekort kan leiden tot onverantwoorde situaties in de zorg. De Bopz-arts komt, door het formatietekort, niet toe aan de taken zoals vastgelegd in de wet en nader beschreven in de Bopz-beleidsnota. Bijvoorbeeld het houden van toezicht op de kwaliteit van de geboden Bopzzorg. Pagina 20 van 28

21 3.9 De werkdruk voor de zorgmedewerkers is toegenomen sinds het vorige inspectiebezoek. Deels wordt dit veroorzaakt door de onzekerheden die de reorganisatie met zich meebrengt voor het personeel. Anderzijds doordat het zorgpersoneel meer taken moet verrichten met minder mensen. Aan de inspectie wordt aangegeven dat dit goed gaat zolang er op de afdeling geen bijzonderheden gebeuren. Er is geen ruimte voor bijvoorbeeld een incident waar twee zorgmedewerkers bij nodig zijn. Omdat het dan voor kan komen dat de andere afdeling, waar dat niet verantwoord is, zonder toezicht achterblijft Aan de inspectie is verteld dat een deel van de zorgmedewerkers het moeilijk vindt om de arts in te schakelen. Medewerkers zijn bang de arts te storen. In de gesprekken wordt aangegeven dat de psycholoog alleen ingeschakeld kan worden via de arts. Er is geen structureel omgangsoverleg, aan de inspectie wordt gemeld dat dit wel wenselijk is. Uit inzage in de cliëntdossiers en de gesprekken constateert de inspectie dat de psycholoog soms erg laat of mogelijk ten onrechte niet wordt ingeschakeld. Pagina 21 van 28

22 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het herinspectiebezoek aan Altingerhof te Beilen op 1 oktober Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie (baxter of medicatieverdeeldoos) niet zelfstandig aan. Wijzigingen lopen altijd via de apotheek of arts. De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.4 Het Medicatiebeleid Altingerhof bevat geen afspraken rondom de tweede controle en wijze van registreren conform de Richtlijn Veilige principes in de medicatieketen. Ook beschrijft het medicatiebeleid niet hoe en wie mutaties in de Baxterverpakking moet uitvoeren. De rol en positie van de apotheek is niet beschreven. Pagina 22 van 28

23 4.5 De inspectie heeft medicatiedeellijsten gezien waar door zorgmedewerkers aantekeningen op zijn gemaakt omdat de actuele deellijst nog niet op de afdeling is aangekomen. Op de medicatiedeellijst is geen korte instructie opgenomen wanneer zo nodig medicatie moet worden toegediend. In de ingeziene zorgdossiers was geen medicatieoverzichtslijst aanwezig. 4.6 Uit de ingeziene audit 2013 van de ziekenhuisapotheek blijkt dat: onvoldoende aandacht wordt besteedt aan de farmaceutische aspecten van het werk en de kennis niet up to date wordt gehouden. Deze aanbeveling heeft nog niet geleid tot interne maatregelen. 4.7 Zorgmedewerkers geven aan dat bij niet gebaxterde medicatie een tweede controle plaatsvindt. Het is niet traceerbaar wie dat doet en hoe het gebeurt. Zo wordt bijvoorbeeld het toedienen van insuline niet door twee medewerkers gecontroleerd en geparafeerd. 4.8 Er zijn handmatige wijzigingen door de medewerkers op de lijsten aangetroffen. Afspraak is dat de arts in de cursus opneemt wat de omstandigheden zijn voor het toedienen van zo nodig medicatie. Het is goed dit ook aan de apotheek te melden en dit als een korte instructie op de medicatiedeellijst op te nemen Op de primaire verpakking is geen door de apotheek aangebrachte naamsticker van de cliënt aanwezig. Hierdoor is niet aantoonbaar voor wie de medicatie is bedoeld. In de koelkast is een thermometer aanwezig. Niet bij alle koelkasten waar medicatie in is opgeslagen vindt temperatuurcontrole en registratie plaats. De inspectie trof een koelkast aan met een temperatuur van 11 graden, dit is buiten de veilige zone. De inspectie constateerde dat bij één van de medische hulpmiddelen de houdbaarheidsdatum was overschreden. Een registratie van de controle momenten is niet aanwezig. Pagina 23 van 28

24 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het herinspectiebezoek aan Altingerhof te Beilen op 1 oktober Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Pagina 24 van 28

25 Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.1 De taken van de Bopz-arts zijn vastgelegd in de beleidsnota Bopz-notitie, Icare Verpleging Verzorging en Thuiszorg (VVT), van 7 februari 2013 gebaseerd op de Wet Bopz (verder te noemen: de beleidsnota). Tijdens het inspectiebezoek in januari jl. stelde de inspectie vast: de inspectie constateerde al eerder dat de onafhankelijke positie van de Bopz-arts, ex art. 1 lid 3, niet schriftelijk was vastgelegd. Ten derde male constateert de inspectie nu dat de onafhankelijke positie niet is vastgelegd. Zeker nu de problemen rondom de formatie structureel zijn geworden is het vastleggen van de onafhankelijke positie van de Bopz-arts ten opzichte van de raad van bestuur noodzakelijk. 5.2 De psycholoog wordt niet altijd voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) bij de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt betrokken. 5.4 Uit de gesprekken is gebleken dat de psycholoog in veel gevallen ten onrechte niet wordt betrokken bij de besluitvorming om vrijheidsbeperkende maatregelen in te stellen. Voorafgaand aan het MDO wordt geen informatie ter voorbereiding tussen de disciplines uitgewisseld Aan de inspectie is de BHV-lijst getoond die bij de receptie aanwezig is met hierop de middelen en maatregelen ten behoeve van de Bedrijfhulpverlening. Ook de aanwezigheid van evacuatiedekens zijn hierop aangegeven. Het is goed dat deze lijst bij de receptie ten behoeve van de BHV aanwezig is. Voor de artsen en ondermeer de Bopz-arts dient er een eigen volledige lijst met alle middelen en maatregelen te zijn. - Bij nadere bestudering van de registratie van de vrijheidsbeperkende maatregelen is het de inspectie opgevallen dat op één afdeling nagenoeg alle cliënten een bedsensor hebben. De vraag rijst wat hierbij de achterliggende reden is en hoe specifiek de besluitvorming hierover per cliënt heeft plaatsgevonden. In de Bopz-nota staat vermeld dat Tijdens de nachtelijk uren kunnen de verzorgende ten behoeve van adequaat toezicht gebruik kan maken van domotica. Bij dit uitgangspunt wordt voorbijgegaan aan het vrijheidsbeperkend karakter dat de inzet van domotica heeft en de beslissingbevoegdheid van de arts hierover. - Geen inzicht bestaat in het gebruik van psychofarmaca bij a-specifieke onrust. Het gebruik hiervan wordt niet apart geregistreerd. Toch wordt het gebruik van sederende medicatie in de beleidsnota als een vrijheidsbeperkende maatregel gezien. De Bopz-maatregelen (artikel 38 en 39) worden niet geregistreerd op locatie- of teamniveau. Pagina 25 van 28

26 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het herinspectiebezoek aan Altingerhof te Beilen op 1 oktober Overige bevindingen 1. Technisch functioneren domotica 2. Hygiënemaatregelen sanitaire voorziening 1. Tijdens het inspectiebezoek is gebleken dat de bedsensor niet adequaat functioneerde. Toen de bedsensor uiteindelijk een signaal af gaf ging de pieper van de betreffende zorgmedewerker (die overigens net naar huis was en de pieper niet had overgedragen en in de acculader had gezet) niet af. De accu bleek leeg. De op-volg-pieper waarnaar het signaal vervolgens had moeten doorschakelen functioneerde eveneens niet. Op de kamer van de cliënt was een intercom aanwezig waarmee de cliënt in geval van nood door een acoustisch signaal een oproep kon doen op de pieper van de zorgmedewerker. Ook dit systeem functioneerde niet. 2. De ispectie trof in de doucheruimte de trekkers aan op de grond. Hierdoor kunnen ze niet goed drogen en ontstaat schimmel en bacteriegroei. In een van de cliënt toiletten stond een water onder een wasbak ten gevolge van lekkage. Pagina 26 van 28