Belang Bloedmanagement. Preoperatieve anemie. Optimalisatie. Toekomst. Invloed op outcome Oorzaken. Methoden: pro s en con s

Transcriptie

1 #BMToo

2 Belang Bloedmanagement Preoperatieve anemie Invloed op outcome Oorzaken Optimalisatie Methoden: pro s en con s Toekomst

3 Op uw spreekuur komt = Mevrouw X - 76 jaar THP VG: HT, AF wv AS Uitgangs-Hb 6,8 mmol/l Wat doet u???

4 Anemie biljoen = 32.9 % vd wereldbevolking Sterfte 2 x WHO definitie: Hb < 7,5 mmol/l = 12 g.dl Hb < 8,1 mmol/l = 13 g/dl ± 50% ijzergebrek Lopez 2016 Zakai 2005

5 Martinsson 2014 Hb & 10 jaarss Mortaliteit prospectieve studie WHO definitie anemie Mannen: < 130 g/l Vrouwen: < 120 g/l Curve scherper g/l = 9 10,24 mmol/l Ook in menopauze N = niet zwanger jaar g/l = 7,45 9 mmol/l

6 Jarrar; Mizushima; Arellano Vrouw: andere Hb-dissociatie curve Bereikt een man met veel sporten In zwangerschap 2,3 DPG

7 Is het de appel??? Rembrandt van Rijn

8 Risico s preoperatief???

9 Mussalam 2011; Lasocki 2015 PREPARE Europe & USA-database 211 zkhz Europees 6 landen 17 centra: N = 1534 Anemie: 14,1%; BT A vs non-a: 14.8 vs 2.8% PO complicaties: 36.9 vs 22.2% USA: n = Anemie: 30.44% Mortaliteit: OR 1.42 PO complicaties: OR 1.35

10 Mussalam 2011; Lasocki 2015 PREPARE Europe & USA-database 211 zkhz Europees 6 landen 17 centra: N = 1534 Anemie: 14,1%; BT A vs non-a: 14.8 vs 2.8% PO complicaties: 36.9 vs 22.2% USA: n = Anemie: 30.44% Mortaliteit: OR 1.42 PO complicaties: OR 1.35

11 Bruns 2019 Nederlandse studie vaat-ok s 2019 Rectum tumoren OK 2011; 71 zhz: n = 2093 Preop Anemie: 31% Mortaliteit : HR jrs overleving : HR 1.4 Lokaal recidief : HR 1.6

12 Doel Optimalisatie??

13 Vamvakas 2007; VD Watering 2001 Doel Bloedmanagement Outcome patiënt verbeteren Anemie pre-operatief is schadelijk Voorkómen allogene BT Schadelijk?? Tumor recurrence? Outcome slechter na BT??? Zorgvuldig omgaan met donoren Kostenreductie Echter alternatieven ook kostbaar!!!

14 Ferraris 2012 Beïnvloeden BT de outcome??? BT ook nu niet risico-loos 1 miljoen OK s BT van 1 E Mortaliteit 0.9% Morbiditeit 4.1% Anemie Mortaliteit 43% man>vrouw = 58 vs 37 % USA : 173 zkhz + comorbiditeit Mortaliteit

15 Beïnvloeden BT (64% Leucocytenreductie) de outcome??? 126 zkh EU (NL 11): operaties BT 1.8% Gemiddeld 2.5 E! Trigger: RR = 55,4% HF = 30,7% Hb trigger = 8.5% Hb vóór BT = 8.1 g/dl (5mmol/l) Na BT = 9.8 g/dl (6 mmol/l) Meier e.a. ETPOS 2016

16 Nederlandse studie 2019 Open hartoperaties N =2933 Mortaliteit na BT: OR 2.6

17 Optimalisatie preop zinvol??

18 Leahy 2017 Australië Blood Management programma: 6 jaar follow-up Anemie: 6,4% N = BT Mortaliteit Opname infecties Myoc Inf Na Voor

19 Leahy 2017 Australië Blood Management programma: 6 jaar follow-up Anemie: 6,4% N = BT Mortaliteit Opname infecties Myoc Inf Na Voor

20 Methodes Optimalisatie

21 Vier principes Patiënt o.a. stollingsstatus, Hb, lengte en gewicht (circ. BV) Comorbiditeit, ingreep, te verwachten BV Bloedverlies Preoperatieve Hb en stolling Transfusietechnieken Operatie-technieken

22 Factoren die de triage beïnvloeden??? Operatie: Type OK Primair of revisie Duur OK Open of scopisch Chirurg Bijvoorbeeld: Tumorchirurgie TPH Primair ± 1 ltr Re-OK ± 3 ltr

23 Factoren die de triage beïnvloeden??? Operatie: Type OK Primair of revisie Duur OK Open of scopisch Chirurg Bijvoorbeeld: Tumorchirurgie TPH Primair ± 1 ltr Re-OK ± 3 ltr

24 Bijvoorbeeld THP: Hb> 9 mmol/l : 0% kans op BT Hb< 7 mmol/l: 100% kans op BT % > BT dan Gewicht < 70 kg: 37% vs > 70 kg 16% kans BMI > 30: 380 ml > BV (TPH)

25 Vormen van anemie & dilemma s

26 Erythropoiese

27 Erythropoiese

28 Erythropoiese

29 Castel gevalideerd 2012 n=2084 Beslisboom Ferritine > 100 & TfSat < 20

30 En dan ook nog.

31 Hepcidin meten om responders te discrimineren?? 2018

32 Karkouti ptn Preop anemie voor Cardiochirurgie Anemie preoperatief: nierinsufficientie 4 x Bevinding studie: Hoge hepcidin-spiegel met of zonder anemie: beschermt tegen nierinsufficiëntie Mogelijk lager vrij IJzer???

33 Preoperatief van belang. IJzergebrek Echt Maar niet altijd een anemie!!!! Functioneel Anemie chronische ziekte Combinatie mogelijk

34 IJzertherapie: pro s en con s

35 Therapie: IJzer i.v. of p.o.??? Litton studies n = i.v. ijzer Hb 6.5 g/l (= 0.5 mmol) vs oraal of geen i.v. ijzer BT 26% (RR 0.74) Echter i.v. ijzer: Risico infecties 33% (RR1.33) Potter studies heupfracturen Anemie mortaliteit 64% (OR=1.64) i.v. Fe BT 34% ; opnameduur 35% - Myocard infarct 67% bij trigger 80 vs 100 g/l

36 Therapie: IJzer i.v. of p.o.??? Litton studies n = i.v. ijzer Hb 6.5 g/l (= 0.5 mmol) vs oraal of geen i.v. ijzer BT 26% (RR 0.74) Echter i.v. ijzer: Risico infecties 33% (RR1.33) Potter studies heupfracturen Anemie mortaliteit 64% (OR=1.64) i.v. Fe BT 34% ; opnameduur 35% - Myocard infarct 67% bij trigger 80 vs 100 g/l

37 Net verschenen in de Lancet van 1 juni. RCT dubbelblind placebo Combinatie (n = 505) dag voor OK epo IE i.v. ijzer 20 mg/kg-vit B12 en Foliumzuur vs placebo (n=501) RBC: 0 vs 1 Alle BT: 0 vs 1 Hoger Hb & reticulocyten Complicaties: 30 vs 33%

38 Net verschenen in de Lancet van 1 juni. RCT dubbelblind placebo Combinatie (n = 505) dag voor OK epo IE i.v. ijzer 20 mg/kg-vit B12 en Foliumzuur vs placebo (n=501) RBC: 0 vs 1 Alle BT: 0 vs 1 Hoger Hb & reticulocyten Complicaties: 30 vs 33%

39 Promotie december 2018

40 Promotie december 2018

41 EPO: pro s en con s

42

43 EPO - groep N = anemie: 302 Epo BT 50% ½ E besparing pp Complicaties epo*: EPO groep infecties 60% (OR 0.4) Totaal aantal 38% (OR 0.62) So-Osman e.a. 2014

44 Voorn e.a. 2017; Voorn 2016 Recent Lisboa studie 2017 Outcome na THP en TKP 23 NL zkhz 1163 THP en 986 TKP TXA: THP: 45% kortere opname TKP: 43% BT & 65% kortere opname Locale Infiltratie Knie: 60% kortere opname Meta-analyse EPO: 7 studies n = 2439 BT : THP 55% en TKP 62%

45 Voorn e.a. 2017; Voorn 2016 Recent Lisboa studie 2017 Outcome na THP en TKP 23 NL zkhz 1163 THP en 986 TKP TXA: THP: 45% kortere opname TKP: 43% BT & 65% kortere opname Locale Infiltratie Knie: 60% kortere opname Meta-analyse EPO: 7 studies n = 2439 BT : THP 55% en TKP 62%

46 Conclusie tot nu toe

47 Triage op poli Te verwachten BV Bepaal of behandeling anemie van belang is op dit moment Analyseer anemie: Hb ferritine en Transferine saturatie Diagnose type anemie Analyseer ingreep Tumor ijzer afhankelijk? Te verwachten BV Maak een plan

48 Triage op poli Te verwachten BV Bepaal of behandeling anemie van belang is op dit moment Analyseer anemie: Hb ferritine en Transferine saturatie Diagnose type anemie Analyseer ingreep Tumor ijzer afhankelijk? Te verwachten BV Maak een plan

49 Flowdiagram voorbeeld

50 Toekomst #BMToo

51 Andere Triggers??

52 Zuurstoftransport-capaciteit Viscositeit Traditioneel Hb trigger Humane grens: 3.1 mmol/l = 4.8 g/dl = 38% Hb = < 7.3 ml O2/kg/min Jeremy Lieberman Weiskopf Richard Hemodilutie Hemoconcentratie Hematocriet

53 Gombotz 2016 Bij OK s Absoluut : meer BV, meer BT Maar Op dag 5 vrouw hoger Hb!!

54 Nadler 1962; Zetterström 1985 Hij ging rekenen: Nadler 1962: CBV vrouw < man Grofweg: Vrouw 65 ml/kg Man ml/kg

55 Gombotz 2016 En kreeg een ander plaatje Vrouw Man Vrou w Man

56 Gombotz 2016 En kreeg een ander plaatje Vrouw Man Vrou w Man

57 Promotie 4 juni 2019 Hb-daling > 50% Complicaties: hoger > 50% en Hb < 7 g/dl OR 1.12 > 50% en Hb > 7 gr/dl OR 1.26

58 Gender specifiek??

59 2017: Schokkend Wereld nieuws Camilla Caram-Deelder

60 Transfusie: patienten E RBC

61 Sterfte 13% Transfusie: patienten E RBC

62 Sterfte 13% Transfusie: patienten E RBC

63 Deze macho s hebben dus ongelijk?? Vrouwen excelleren minder Dit is gewoon zo!!!!

64 Revisie CBO richtlijn Advies Trigger: Hb < 4.3 mmol/l Behalve: Myocard-infarct: 5 mmol/l (cardio)-chirurgie: 4,7 5 mmol/l triage comorbiditeit

65 Revisie CBO richtlijn Advies Trigger: Hb < 4.3 mmol/l Behalve: Myocard-infarct: 5 mmol/l (cardio)-chirurgie: 4,7 5 mmol/l triage comorbiditeit

66 Kunstbloed - medicamenten

67 Kunstbloed: balen.

68 Houd hoop: Innovatie 2018 Perfluorcarbonen 2002 vd markt Hemoglobine-preparaten 2008 Vernietigende Meta-analyse: vd witte markt Stamcellen Embryonaal Induced Pluri-potent bv uit huid

69

70 Mitochondriaal trigger??

71 CellO2MET 4 8 hour soaking

72

73

74

75 Unpublished data Debulking

76 Unpublished data Debulking

77 Unpublished data Debulking

78 Unpublished data Debulking

79 Conclusie

80 Conclusie Toekomst: Outcome na BT Kunstbloed? Outcome pre-op anemie Screen op type anemie is zinvol Behandel Anemie pre-operatief I.V. ijzer effectiever dan oraal EPO effectief Combinatie effectief Ook kort voor OK zinvol!!! Risico-afweging ijzer therapie Type tumor in triage? Hepcidin meten? Individualiseer beleid ook met BT!!! Trieer kosten vs opbrengst icm OK-techniek Vasopressine-achtige stoffen? Mitochondriaal gericht? Gender gericht?

81 En dat kan er zo uitzien!!!

82 Vragen???