Bloed serieus. H.E.Polak Anesthesie-assistent

Transcriptie

1 Bloed serieus H.E.Polak Anesthesie-assistent

2

3 Risico s van bloedtransfusie Transfusie reacties Overdracht van infecties Menselijke fouten bij codering / toediening Vorming van irregulaire antistoffen Geringe beschikbaarheid donoren Kosten bloedbank en laboratorium Immuun suppressie / modulatie infectie

4 Serious Hazards of Transfusion Incorrect Blood Component Transfused Acute transfusion reaction SHOT report

5 Transfusie incidenten NL 2011 Transfusie- en Transplantatiereacties in Patiënten TRIP rapport 2012

6 Transfusie bijwerkingen in USA Delayed or Long-Term Adverse Effects of Transfusion Noninfectious Effects Effect: Relative frequency per Unit: Alloimmunization 1:3300 to 1: RBC serologic + hemolysis 1:1500 Hemolysis, delayed (clinical) 1:4000 Graft-versus-host disease 1: Post-transfusion purpura Rare Hemosiderosis Dose related; uncommon Immune modulation Unknown Sazama K et.al.: Arch. Path.Lab.Med; vol 124: jan 2000

7

8 Minder lymfocyten en killer cells (levenslang?) Transplantaat: minder afstoting Tumoren: nadelig effect Post-operatief: bevordering infectie A.Brand, DJ.v Rhenen NTvG ;

9 Transfusies / Infecties Infecties % Onderzoeker Ingreep n PC NPC p-waarde Murphy 1991 Heup 82 32% 3% p=0,009 Triulzu 1992 Rug % 3% p<0,02 Bierbaum 1999 Innerhofer 1999 Borghi 2000 Slappendel 2000 Heup Knie Heup Knie Heup Knie Heup Knie Rug % 3% p=0, ,9% 4,6% p=0, ,8% 6,6% p=0, ,3% 3,8% p<0,05

10 Transfusies / Opnameduur Opnameduur Onderzoeker Ingreep n PC NPC p-waarde Blumberg 1996 Heup ,2 9,4 p=0,0001 Bierbaum 1999 Heup Knie Borghi 2000 Slappendel 2000 Heup Knie Heup Knie ,6 5,4 p=0, p=0, ,7 8,3 p=0,0001

11

12

13

14

15 Relatie bloedtransfusie - wondinfectie % 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 infectie % bloedtransfusie/patient ,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Slappendel R. et al, Medisch Contact 2001; 56:

16 we willen een homologe bloedtransfusie voorkomen

17 Electieve ingreep bij een Jehovah s Getuige Grote operaties gefaseerd uitvoeren, indien mogelijk of desnoods in twee tempi Intra-operatief bloedverlies verminderen door: zorgvuldige positionering voorkomen van veneuze stuwing geleide hypotensie gebruik van tourniquets zorgvuldige hemostase gebruik van vasoconstrictoren of hemodilutie - HVH Richtlijn NVA 2005

18 Mogelijk wel acceptabel (eigen beslissing) Niet acceptabel Jehova s Getuigen standpunt over bloed transfusie Vol bloed Erytrocyten Leucocyten Trombocyten Plasma Cell Saver Hb bloed substitutie Interferon Interleukine Albumine Globuline Stollingsfactoren Wondfactoren Normo volemische hemodilutie

19 Maatregelen om bloedtransfusie te voorkomen Chirurgisch: Bloedleegte Elektrochirurgie Argon / Laser Waterjetdissector Ultrasonic scalpels Lokale hemostatica Minimaal invasieve chirurgische technieken: Endoluminale technieken Arteriële embolisatie Cryochirurgie Radiochirurgie Anesthesiologisch: Autologe bloedtransfusie technieken Preoperatieve autologe donatie Hemodilutie normovolemisch hypervolemisch Autotransfusie apparatuur Farmacologische beïnvloeding Cox-2 selectieve NSAID Erythropoiëtine Tranexaminezuur Desmopressine - Minrin Factor VIIa Novoseven Verwarming patiënt / infuus

20 Verwarm Pre- Per- Post-operatief Even mild hypothermia (<1 C) significantly increases blood loss by ± 16% (4 26%) and increases the relative risk for transfusion by ± 22% (3 37%). Rajagopalan S. e.a. Anesthesiology 2008; 108:71 7

21

22 Schema proces Cell Separator Patiënt Infunderen erythrocyten Wassen NaCl 0,9% Opzuigen bloed uit de wond + anti-coagulans Concentreren Reservoir + filteren Centrifugeren / celscheiding

23 Cell Saver 1. Bowl vullen

24 Cell Saver 2. Plasma naar afvalzak

25 Cell Saver 3. Ht ± 60%

26 Cell Saver 4. NaCl 0,9% spoelen

27 Cell Saver 5. Afvoer helder

28 Cell Saver 6. Bowl legen

29 Bellovac Laag vacuüm 0,01 Bar = ±10 cm H 2 O maximaal 6 uren post-operatief maximaal 15% CV via 40µ transfusiefilter

30 Verbeter de peri-operatieve stolling Aprotinine (Trasylol) Tranexamine zuur Anti-fibrinolyticum indicaties: prothese heup / knie wervel correctie cardiochirurgie

31 BV ml retour ml Aprotinine / Tranexamine-zuur effect Cell Saver 5 resultaten gemiddeld BV per-op BV post-op Ery retour

32 Patiënt resectie 1/4 thoracale wervel Vrouw 50 jaar - 49,5 kg cm - gezond pre-operatief Hb 7,9 verwacht per-operatief bloedverlies ± 2500 ml EBV pre-operatief ± 3500 ml

33 Plan om homologe bloedtransfusie te vermijden EPO + ijzer / meloxicam normothermie ANH ml volbloed zo mogelijk ook HHD tot Hb 6-6,5 mmol/l Tranexamine zuur (Cyklokapron) Cell Saver - gewassen ery autotransfusie Bellovac - ongewassen autotransfusie drain

34 Acute normovolemische hemodilutie - ANH OK dag Hb 10,3 ANH 600 ml volume correctie met 1000 ml gluc/zt Hb 8,7 na ANH verder verdunnen EBV na ANH + HHD ± 5400 ml Bloedverlies is nu tot ±1750 ml zonder transfusie mogelijk: dit is 50% van EBV pre-op!!

35 Bloedverlies BV per-operatief: 4550 ml Cell Saver BV post-operatief drain 946 ml Cell Saver BV post-operatief drain 400 ml Bellovac uur ± 350 ml drain verlies

36 Hb mmol/l Hemoglobine patiënt EPO 3x E ,9 ANH 600 ml 10,3 8,7 HHD 6,7 5,8 Cell Saver Ery s 2580 ml ANH vol bloed 600 ml Bellovac 400 ml EPO E 6,8 6,8 4 4,5 4,4 3,8 2 0 pre-op voor OK na ANH na HHD per op per op per op per op post-op na 24 uur

37 Toepassing van een combinatie van bloedbesparende technieken is efficiënter dan toepassing van één enkele techniek CBO richtlijn bloedtransfusie 2011

38 Autologe bloedtransfusie: Verbeter de haematogenese Regel preoperatief autoloog bloed donatie Pas hemodilutie toe: ANH en/of HHD Verbeter de peri-operatieve stolling Zorg voor normothermie Maak een autoloog transfusie plan Ken uw grenzen