Rapport van het inspectiebezoek op 17 september 2014 aan Hermes Huis te Bosch en Duin.

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek op 17 september 2014 aan Hermes Huis te Bosch en Duin. Utrecht, november 2014 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 4 2 Conclusies Overzicht van de resultaten op 17 september Tempo verbeterkracht in relatie tot vorig inspectiebezoek onvoldoende Zinvolle dagbesteding in relatie tot vorig inspectiebezoek onvoldoende verbeterd Subjectieve en objectieve veiligheid nog steeds onvoldoende gewaarborgd Deskundigheidsbevordering verbeterd, effecten zijn echter onvoldoende zichtbaar Medewerkers van goede wil, maar hun professionele verantwoordelijkheid heeft krachtige impuls nodig Cliëntdossiers niet op orde Risicovolle handelingen worden uitgevoerd zonder risico afweging Eindconclusie: Hermes Huis levert nog steeds geen verantwoorde zorg 8 3 Handhaving 9 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking 17 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 19 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten 20 Pagina 2 van 21

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 17 september 2014 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Hermes Huis te Bosch en Duin. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. Op 27 mei 2014 bracht de inspectie een aangekondigd toezichtbezoek aan Hermes Huis. De inspectie constateerde dat de basiszorg bij Hermes Huis niet op orde was en met spoed moest worden verbeterd. Om die reden besloot de inspectie een onaangekondigd inspectiebezoek te brengen aan Hermes Huis. Dit bezoek heeft op 17 september 2014 plaatsgevonden. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Hermes Huis was om de voortgang in de uitvoering van het verbeterplan naar aanleiding van het inspectiebezoek van 27 mei 2014 te beoordelen en om te beoordelen of de kwaliteit en veiligheid van de zorg aan de cliënten van Hermes Huis was verbeterd. Deze zorgverlening dient te voldoen aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met een medewerker en de teamcoördinator. tijdens het bezoek met de cliëntvertegenwoordigers van één cliënt gesproken. Later heeft de inspectie telefonisch contact gehad met cliëntvertegenwoordigers van twee andere cliënten. telefonisch contact gehad met een coördinator van het CCE. cliëntdossiers ingezien. documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. een rondgang gemaakt door de locatie inclusief inspectie van de medicijnkast. Pagina 3 van 21

4 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). 1.5 Beschrijving locatie Hermes Huis is in 2007 ontstaan vanuit ouderinitiatief Stichting De Goede Zaak. Het doel is om antroposofische zorg te faciliteren voor bewoners met een verstandelijke beperking en een intensieve begeleidingsbehoefte in een prikkelarme omgeving. De cliëntvertegenwoordigers hebben bewust gekozen voor de oprichting van een kleinschalige zorgorganisatie op antroposofische grondslag. In de vorm en inrichting van het gebouw is dit duidelijk waarneembaar. De cliëntvertegenwoordigers zijn actief wanneer het gaat om het inrichten van het huis en het terrein. Het huis is eigendom van Stichting De Goede Zaak. In de oprichtingsperiode heeft Hermes Huis samengewerkt met onder andere Christophorus (later Amerpoort), de Zonnehuizen en tenslotte De Seizoenen. Met deze laatste partner is een franchiseovereenkomst opgesteld. In september 2012 zijn de eerste cliënten geplaatst in Hermes Huis. Hermes Huis biedt persoonlijke verzorging en begeleiding aan 12 cliënten, verdeeld over twee verdiepingen. De zorg wordt verleend op basis van Volledig Pakket Thuis. In de loop van 2013 zijn twee teams gecreëerd, die elk zorg verlenen aan de cliënten van een verdieping. De meeste cliënten hebben ZZP VG 7. Naast het woonhuis bevindt zich een atelier voor dagbesteding. Daarnaast zijn op het ruim opgezette terrein rondom het huis nieuwe voorzieningen gecreëerd ten behoeve van dagbesteding. Een aantal cliënten ontvangt op initiatief van de cliëntvertegenwoordigers dagbesteding bij een andere zorgaanbieder. In totaal is ±16.8 FTE beschikbaar voor begeleiders. Een GZ - psycholoog is circa 10 uur beschikbaar en aanwezig in het huis. Wanneer dit nodig is wordt een externe verpleegkundige van de thuiszorg ingeroepen om voorbehouden handelingen uit te voeren. Hermes Huis heeft te maken gehad met wisselingen in het management. Ook is er een wisseling geweest van gedragskundige. Sinds 1 augustus 2014 heeft Hermes Huis een bestuurder ad interim. Pagina 4 van 21

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de resultaten. Daarna volgen paragrafen met de conclusies. Deze paragrafen hebben eveneens een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar eindconclusie. In hoofdstuk 4 worden de resultaten toegelicht. 2.1 Overzicht van de resultaten op 27 mei 2014 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 7 normen Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 12 normen Medicatieveiligheid: 8 normen Vrijheidsbeperking: 12 normen Aantal normen Overzicht van de resultaten op 17 september 2014 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 10 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 12 normen Medicatieveiligheid: 9 normen Vrijheidsbeperking: 12 normen Aantal normen Pagina 5 van 21

6 2.2 Tempo verbeterkracht in relatie tot vorig inspectiebezoek onvoldoende De inspectie constateert dat de kwaliteit en veiligheid van de zorg in Hermes Huis sinds het bezoek van 27 mei 2014 onvoldoende is verbeterd. De uitvoering van het verbeterplan heeft onvoldoende tempo. De basiszorg is nog niet op orde. De bevindingen wijzen uit dat nog steeds aan meer dan de helft van de getoetste normen niet wordt voldaan. Deze onvoldoendes komen voor bij elk van de getoetste onderwerpen. Een rode draad tijdens het inspectiebezoek was dat er op allerlei onderwerpen die ook onderdeel zijn van het verbeterplan aanzetten zijn om te verbeteren. De inspectie heeft geen samenhang in de verbeteracties aangetroffen. De inspectie heeft tijdens de bezoekdag regelmatig als reactie op een constatering gekregen dat we ermee bezig zijn. De inspectie heeft tijdens het inspectiebezoek van 17 september jl. enkele verbeteringen aangetroffen. Voorbeelden hiervan zijn dat het klachtenreglement is vastgesteld en op de website van Hermes Huis is geplaatst. Ook op het gebied van deskundigheidsbevordering hebben inspanningen plaatsgevonden. De effecten van deze inspanningen zijn echter onvoldoende zichtbaar. Er zijn voornemens om in te grijpen in de samenstelling van de cliëntengroep van de bovenverdieping. Hiervoor zijn enkele scenario s bedacht die nog verder moeten worden uitgewerkt. De uitvoering vraagt tijd, terwijl voor iedereen duidelijk is dat interventies noodzakelijk zijn. Bovendien duurt deze kwestie voor enkele cliëntvertegenwoordigers al veel te lang. De medewerkers waren tijdens het inspectiebezoek van 27 mei 2014 van mening dat het huis niet past bij de cliëntenpopulatie. De bestuurder a.i. heeft aan de cliëntvertegenwoordigers op 9 september 2014 een presentatie gegeven over het verbeterplan. De inspectie heeft met de cliëntvertegenwoordigers van enkele cliënten gesproken. De cliëntvertegenwoordigers hebben wisselend vertrouwen in een succesvolle uitvoering van het verbeterplan. De cliëntvertegenwoordigers noemen de opdracht waar Hermes Huis voor staat een complexe opdracht. Zij vragen zich af of de raad van bestuur in staat is om de verbeteropdracht uit te voeren. De inspectie maakt zich op grond van de bevindingen nog steeds ernstig zorgen over de kwaliteit en veiligheid van de zorg. De inspectie heeft naar aanleiding van het vorige inspectiebezoek opgemerkt dat tijdens het inspectiebezoek onvoldoende urgentiebesef werd waargenomen van de noodzaak om met spoed te verbeteren. Naar aanleiding van het bezoek van 17 september 2014 constateert de inspectie dat het urgentiebesef aanwezig is, maar dat dit niet heeft geleid tot voldoende tempo in de noodzakelijke verbeteringen. De inspectie heeft om die reden op dit moment onvoldoende vertrouwen in het tempo van de verbeterkracht van de bestuurder. 2.3 Zinvolle dagbesteding in relatie tot vorig inspectiebezoek onvoldoende verbeterd Het dagbestedingsaanbod is in ontwikkeling. Eén medewerker heeft zich ingespannen om activiteiten te realiseren. Deze activiteiten zijn niet toegesneden op de wensen en behoeften van de cliënten, maar gaan nog erg uit van de huidige mogelijkheden. De inspectie heeft een rondleiding gekregen in het atelier, één van de plaatsen waar dagactiviteiten plaatsvinden. Zichtbaar was dat een poging wordt gedaan om activiteiten aan te bieden die passen in de TEACHH methode. De structuur die past bij de TEACHH methode was niet terug te zien in de inrichting van de ruimte. De ruimte was rommelig en niet opgeruimd. Pagina 6 van 21

7 De cliëntvertegenwoordigers hebben ook aangegeven zich zorgen te maken over de invulling van de dagbesteding. 2.4 Subjectieve en objectieve veiligheid nog steeds onvoldoende gewaarborgd De inspectie constateert dat zowel de subjectieve als de objectieve veiligheid in Hermes Huis onvoldoende wordt gewaarborgd. De volgende voorbeelden illustreren deze constatering. Tijdens de zomerperiode is de bezetting in Hermes Huis dramatisch slecht geweest. Er is regelmatig een beroep gedaan op de cliëntvertegenwoordigers met de vraag hun zoon of dochter mee naar huis te nemen. Eén cliëntvertegenwoordiger merkte in een telefoongesprek met de inspectie op dat Hermes Huis geen thuis is voor zijn kind. Het ziekteverzuim van Hermes Huis is nog steeds hoog. In augustus van dit jaar was het 15%. Ook nu nog ervaren cliëntvertegenwoordigers dat medewerkers onvoldoende tijd hebben om hun werk te doen. Als voorbeeld werd genoemd dat er geen tijd is om de was goed te verzorgen. Het komt voor dat de was zonder te spoelen en te sorteren in de machine wordt gedaan. De inspectie heeft gedurende de bezoekdag een cliënte gezien die er verloren bij liep. De begeleidingsafspraak om nabijheid te bieden aan deze cliënte werd niet consequent uitgevoerd. Dit stelt de inspectie voor vragen over de subjectieve veiligheid van deze cliënte. In Hermes Huis wordt de nachtzorg vormgegeven door een slaapwacht. Voor één cliënt met ernstige epilepsie wordt de volledige nachtzorg door de wakende nachtdienst van een collega-zorgaanbieder in Olst met een camera gevolgd. De slaapdienst van Hermes Huis wordt gebeld als de betreffende cliënt een insult krijgt met het verzoek bij de cliënt te gaan kijken. De inspectie heeft de overdracht van de nachtdienst naar de dagdienst ingezien. Het komt voor dat de nachtdienst meerdere keren belt met de slaapwacht in Hermes Huis, omdat de betreffende cliënt verschillende insulten heeft gehad. Een medewerker merkte op deze nachtsituatie griezelig te vinden, omdat ze bang is dat er in de nacht iets gebeurt. In het inspectierapport naar aanleiding van het bezoek op 27 mei 2014 is hierover opgemerkt dat de veiligheid voor deze cliënt onvoldoende is gewaarborgd. Deze situatie is ongewijzigd. Hermes Huis heeft nog nooit een brandoefening gehad, terwijl het huis inmiddels meer dan twee jaar in gebruik is. Voor de medicatieveiligheid waren verbetermaatregelen getroffen. De uitvoering daarvan was echter ingewikkeld en daarmee een risico voor de veiligheid van de cliënten. 2.5 Deskundigheidsbevordering verbeterd, effecten zijn echter onvoldoende zichtbaar De cliëntenpopulatie is samengesteld uit cliënten met uiteenlopende en complexe zorgvragen, variërend van cliënten met een stoornis in het autistisch spectrum tot ernstig meervoudig beperkte cliënten en cliënten met ernstige epilepsie. Dit vraagt van de medewerkers dat zij op uiteenlopende gebieden deskundig zijn en per dienst veel moeten schakelen om aan de ondersteuningsvragen van de cliënten te voldoen. De medewerkers worden hierop gecoacht, echter in de praktijk hebben zij onvoldoende aansluiting bij de begeleidingsvragen van de cliënten (zie ook 2.4). Pagina 7 van 21

8 Hermes Huis heeft in het voorjaar van 2013 voor vijf cliënten een aanmelding gedaan bij het CCE met het doel om de kwaliteit van zorg voor deze cliënten te verbeteren. Dit heeft in juni 2013 geleid tot een adviesverslag met aanbevelingen op cliënt-, medewerker- en organisatie/managementniveau. Het adviesverslag is vertaald in een plan van aanpak (oktober 2013). De uitvoering van het plan van aanpak heeft een lange aanlooptijd gehad, onder andere vanwege de wisselingen van teamcoördinator en de gedragskundige en het grote ziekteverzuim van de medewerkers. Uiteindelijk is de uitvoering van het consultatietraject gestart in januari Een consulent is één dag per week aanwezig in Hermes Huis. Deze inzet is nog onvoldoende zichtbaar in de uitvoering. 2.6 Medewerkers van goede wil, maar hun professionele verantwoordelijkheid heeft krachtige impuls nodig De medewerkers zijn van goede wil, maar missen nog duidelijke kaders. Een gevolg hiervan is dat zij zich niet altijd aan ondersteuningsafspraken houden. De coaching door het CCE heeft nog niet geleid tot voldoende effecten op dit punt. De randvoorwaarden voor de medewerkers om hun professionele verantwoordelijkheid te kunnen nemen zijn nog onvoldoende. De teamcoördinator is begonnen om de kaders en afspraken waaraan medewerkers zich moeten houden duidelijk neer te zetten. Het teamoverleg wordt met ingang van 1 oktober 2014 weer opgestart en is verplicht voor alle medewerkers. 2.7 Cliëntdossiers niet op orde De inspectie heeft van drie cliëntdossiers zowel fysieke als elektronische onderdelen ingezien. De fysieke dossiers en de elektronische dossiers kwamen niet overeen. De dossiers die zijn ingezien bestonden uit een verzameling documenten en waren niet ingericht volgens een vaste inhoudsopgave. De samenhang ontbrak waardoor de inspectie geen enkel inzicht heeft gekregen in het beloop van de behandeling. Ook waren de dossiers die zijn ingezien incompleet en/of niet actueel. Zo waren de afspraken over de nachtzorg van één cliënt waarvoor de nachtzorg is overgedragen aan een andere zorgaanbieder niet opgenomen in het cliëntdossier. Hierdoor kon niet worden nagegaan of deze afspraken nog actueel zijn en of ze geëvalueerd worden en bijgesteld. Binnenkort start een pilot met een nieuw elektronisch cliëntendossier. De teamcoördinator verwacht dat de pilot zal leiden tot verbeterde dossiers. 2.8 Risicovolle handelingen worden uitgevoerd zonder risico afweging De inspectie constateert dat alle cliënten s nachts worden ingeluisterd. Ook wordt voor één cliënt een Zweedse band gebruikt. Bij een andere cliënt vindt fysieke fixatie plaats. Bij deze risicovolle handelingen is geen risico afweging aangetroffen. 2.9 Eindconclusie: Hermes Huis levert nog steeds geen verantwoorde zorg De inspectie is van mening dat Hermes Huis nog steeds geen verantwoorde zorg levert zoals op basis van artikel 2 van de Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht is. Op locatie Hermes Huis wordt aan veel normen nog steeds niet voldaan. De verbetermaatregelen hebben onvoldoende effect gesorteerd. Hierdoor zijn er blijvende risico s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënten. Omdat de inspectie onvoldoende vertrouwen heeft in snelle verbeteringen worden in hoofdstuk 3 de te nemen maatregelen en de vervolgacties van de inspectie beschreven. Pagina 8 van 21

9 3 Handhaving In dit hoofdstuk zijn per thema de scores op de normen, die als onvoldoende zijn beoordeeld in een overzicht weergegeven. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Hermes Huis binnen daarvoor vastgestelde termijnen. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen maximaal vier weken na verzending van het vastgestelde rapport moet zijn voldaan. Het betreft de volgende normen: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Normen waaraan binnen maximaal zes maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg- /ondersteuningsplan. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. Pagina 9 van 21

10 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Management toont aan dat de zorg- en dienstverlening aan cliënten wordt uitgevoerd door zo weinig mogelijk verschillende medewerkers. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie heeft tijdens het inspectiebezoek op 17 september 2014 een tot die datum bijgewerkt verbeterplan ontvangen. De inspectie verwacht dat dit verbeterplan uitgangspunt is voor verdere verbetermaatregelen. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier weken na de verzending van het vastgestelde rapport aan moet voldoen uiterlijk 23 december De inspectie verwacht vervolgens maandelijks een voortgangsrapportage voor de normen waar u binnen zes maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen. Het eerste resultaatsverslag verwacht de inspectie ook op 23 december Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere locaties of in ander teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 3.4 Vervolgacties inspectie Gezien de ernst van de bevindingen spreekt de inspectie op 25 november 2014 met de raad van bestuur en de raad van toezicht. Tijdens dit gesprek zal de inspectie de raad van bestuur en de raad van toezicht informeren over het handhavingsbesluit van de inspectie. In het kader van die handhavingsmaatregel vindt een aangekondigd en/of onaangekondigd hertoetsbezoek plaats aan Hermes Huis. Het resultaatsverslag zal gebruikt worden ter voorbereiding voor dit bezoek. Pagina 10 van 21

11 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan aan Hermes Huis te Bosch en Duin op 17 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. V 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.7 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid over intimiteit, vriendschap, seksualiteit en over seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Meldingen werden sinds korte tijd verzameld door de Gz-psycholoog. Het aantal meldingen was niet gewijzigd ten opzichte van het inspectiebezoek van 27 mei Analyses van de meldingen werden nog niet gemaakt, waardoor kwaliteitsverbetering op basis van meldingen nog niet had plaatsgevonden. De overzichten gaven geen informatie over patronen en oorzaken. De meldingen werden besproken in het teamoverleg dat recent was opgestart. 1.8 Cliënten hadden geen dagbesteding met als uitgangspunt negen dagdelen per week. Er waren wel meer dagactiviteiten georganiseerd, echter de cliënten Pagina 11 van 21

12 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan aan Hermes Huis te Bosch en Duin op 17 hadden nog geen dagbesteding die voldoende paste bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. Bovendien hielden de medewerkers zich niet altijd aan de afspraken ten behoeve van de dagactiviteiten. 4.2 Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 (een relevante samenvatting van) Historische gegevens over de zorg-/ondersteuningsdoelen, zorgacties/afspraken en evaluaties zijn opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Pagina 12 van 21

13 Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger was aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het ondersteuningsplan, echter in twee van de drie cliëntdossiers die de inspectie heeft ingezien was niet zichtbaar dat de cliënt of de cliëntvertegenwoordiger aantoonbaar had ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.4 In de ondersteuningsplannen waren geen aparte risico-inventarisaties opgenomen. Hierdoor waren in de zorg-/ondersteuningsdoelen niet de resultaten van de risico-inventarisaties opgenomen. 2.5 De rapportage en de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties hingen niet logisch met elkaar samen. De evaluaties handelden niet over zowel zorgproblemen, zorg-/ondersteuningsdoelen als zorgacties. 2.6 Niet alle relevante informatie als (samenvattingen van) diagnoses, of (samenvattingen van) onderzoeken van betrokken zorgverleners waren in het cliëntdossier aanwezig. De medisch relevante informatie ontbrak in het cliëntdossier. 2.7 Medewerkers rapporteerden wel aan de hand van een format, maar de rapportage vertoonde geen samenhang met de zorg/ondersteuningsdoelen. De (dagelijkse) rapportages waren niet of onvoldoende gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen/zorgafspraken. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplannen was niet vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening Enkele evaluaties waren aantoonbaar uitgevoerd, maar voor de meeste cliënten waren nog geen evaluaties gepland met een minimum van één keer per jaar voor volwassenen en twee keer per jaar voor kinderen. Omdat de evaluaties nog gepland moesten worden voor de meeste cliënten werden de cliëntvertegenwoordigers nog niet betrokken bij de evaluaties van de zorgverlening. Pagina 13 van 21

14 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan aan Hermes Huis te Bosch en Duin op Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes Management toont aan dat de zorg- en dienstverlening aan cliënten wordt uitgevoerd door zo weinig mogelijk verschillende medewerkers. Pagina 14 van 21

15 Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.1 Medewerkers ondersteunden cliënten niet of onvoldoende methodisch en actief in het uiten van behoeftes en wensen. Het CCE verzorgt coaching voor de medewerkers. Verbeteringen in de ondersteuning van de cliënten waren echter nog niet zichtbaar. 3.2 Vanaf 1 september 2014 was een teamoverleg gestart waarbij de medewerkers aanwezig moeten zijn. In dit overleg bespreken de medewerkers met elkaar welk effect hun bejegening heeft op de cliënten. De effecten hiervan waren nog niet zichtbaar. 3.3 De medewerkers kregen inhoudelijke ondersteuning van de gedragskundige, de coach en het CCE. Het voornemen was om de medewerkers een opleiding te geven in de RADAR methode. Resultaten van de inspanningen om de inhoudelijke ondersteuning te verbeteren waren nog niet zichtbaar. 3.4 Tijdens het bezoek trof de inspectie in de cliëntdossiers werkinstructies aan die niet actueel en volledig waren. 3.7 Het management kende de zorgzwaarte van cliënten (ZZP's, functie en klasse) en de deskundigheid van de medewerkers. De afstemming tussen de mate van deskundigheid en de hoogte van de ZZP s was in de uitvoering echter niet op elkaar afgestemd. De inzet van personeel voor de dagelijkse zorg was niet aantoonbaar zo georganiseerd dat op de juiste momenten voldoende deskundig personeel aanwezig was. In de maand augustus 2014 was aan sommige ouders medegedeeld dat er geen personeel aanwezig was op één of meerdere dagen Er was afstemming op elkaars werkzaamheden tussen bij de cliënten betrokken medewerkers. Zo was een medewerker belast met het organiseren van dagbesteding. Echter de afspraken die hierover waren gemaakt werden niet nagekomen Bij Hermes Huis was een visie aanwezig over het werken met zo weinig mogelijk medewerkers, maar in de uitvoering waren veel problemen door het hoge ziekteverzuim. Pagina 15 van 21

16 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan aan Hermes Huis te Bosch en Duin op Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Bij activiteiten buiten de woonvoorziening zoals dagbehandeling krijgt de cliënt de juiste medicatie op het juiste tijdstip Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan: 4.5 Er was voor iedere cliënt een actueel medicatieoverzicht en een toedienlijst van de apotheek aanwezig. Daarnaast werd gewerkt met een aparte lijst voor zelfzorgmedicatie. Deze middelen vielen buiten de procedure medicatiedistributie. De ouders waren verantwoordelijk voor deze geneesmiddelen, maar de medewerkers waren verantwoordelijk voor het toedienen van deze geneesmiddelen. Met deze procedure werd het uitdelen van de medicatie ingewikkeld en risicovol. 4.9 Er was niet per toegediend middel geparafeerd voor medicatie. Dit gold zowel voor de reguliere medicatie als voor de lijst met zelfzorgmedicatie Er werden middelen in grote voorraad aangetroffen, zoals paracetamol. Er was geen aantoonbare periodieke controle op de voorraad. Wel was vastgelegd wie hiervoor verantwoordelijk was, maar dit was in de uitvoering niet zichtbaar. Geneesmiddelen die niet meer werden gebruikt werden niet direct teruggebracht naar de apotheek. Een klysma was hiervan een voorbeeld. Datum openen van dranken en druppels was niet geregistreerd op de verpakking. Wel was een sticker aangebracht op tubes en flesjes, maar de datum van de houdbaarheid na het openen was niet genoteerd. Pagina 16 van 21

17 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan aan Hermes Huis te Bosch en Duin op Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau De afzonderingsruimten en de separeerruimten voldoen aan de eisen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.2 In de beoordeelde dossiers was niet terug te vinden dat voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en), zoals het gebruik van de Zweedse band en fysieke fixatie, een (probleem)analyse was verricht van het gedrag van de cliënt. De inspectie trof geen onderzoek van de arts aan waaruit bleek of medische oorzaken ten grondslag lagen aan het gedrag van de cliënt. In de dossiers was niet terug te vinden of de vrijheidsbeperkende maatregelen beoordeeld waren in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid. Pagina 17 van 21

18 5.4 In de dossiers was niet terug te vinden of bij de besluitvorming van bijvoorbeeld de toepassing van de Zweedse band minder ingrijpende alternatieven waren overwogen of uitgeprobeerd voordat de vrijheidsbeperkende maatregelen plaatsvonden. 5.8 Medewerkers waren onvoldoende geschoold om de vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe te passen. Instructies voor het gebruik van de Zweedse band en voor de wijze waarop een fysieke fixatie bij een cliënt moest worden toegepast, werden niet aangetroffen. De opleiding in de RADAR methode moest nog worden gegeven. 5.9 In het beoordeelde cliëntdossier van de cliënt waarbij een Zweedse band werd gebruikt, was niet terug te vinden dat toetsing van de besluitvorming en de uitvoering had plaatsgevonden door een niet bij de behandeling betrokken deskundige In de dossiers waren geen werkinstructies (protocollen) aangetroffen over de concrete uitvoering van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. Er was geen risicoanalyse beschreven van de vrijheidsbeperkende maatregel, bijvoorbeeld voor het gebruik van de Zweedse band en risico s van lichamelijk letsel bij de cliënt bij fysieke fixatie. Het ontbrak aan een analyse van mogelijke risico s bij uitval apparatuur (bij sensor, camera, uitluisteren, chip in schoen) en aandacht voor juist gebruik. Pagina 18 van 21

19 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Bijgesteld plan van aanpak met verbetermaatregelen d.d Presentatie raad van bestuur Toekomst Hermes Huis d.d. 9 september Overzicht van ziekteverzuim en personeelsverloop van de locatie. - Overzicht van de geregistreerde vrijheidsbeperkende maatregelen. - Bijgestelde procedure medicatiedistributie d.d. juni Overzicht van FTE s van zorgmedewerkers en behandelaars op de locatie. - Overzicht MIC-meldingen Pagina 19 van 21

20 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Competentiebox. Competentieprofielen VGN, Convenant preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z Handreiking ondersteuningsplannen, VGN, Handreiking medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, mei Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, Nadenken over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Sturen op aanpak van seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, Van incident naar fundament, Movisie, Veldnorm voor afzonderings- en separeervoorzieningen in de Gehandicaptenzorg, TNO, 12 november Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Pagina 20 van 21

21 Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, Pagina 21 van 21