RAID CVD Reduce Antipsychotic Induced Diabetes & Cardio Vascular Disease. bij chronisch antipsychotica gebruik CV/DM. chronisch

Transcriptie

1 Relaties met een farmaceutisch bedrijf of sponsor Behandelmogelijkheden bij metabole stoornissen door antipsychotica J.W. van Oven Somatisch arts GGZ Drenthe In samenwerking met R. Bruggeman Psychiater Universitair Centrum Psychiatrie Groningen Lezingen betreffende bijwerkingen antipsychotica gesponserd (2006-heden) door fa. Lilly, Astra Zeneca, Jansen, Sanofi Vóórkomen & voorkómen van M e t a b o o l S y n d r o o m obesitas diabetes vetspectrumstoornissen chronisch insulineresistentie hypertensie bij chronisch antipsychotica gebruik CV/DM DM-risico: : zééz éér r hoog! GGZ-Drenthe J.W. van Oven somatisch arts oktober 2012 Speciaal voor workshop Apothekers Apeldoorn RAID CVD Somatische Dienst Reduce Antipsychotic Induced Diabetes & Cardio Vascular Disease Somatisch arts GGZ (huisarts) Neuroloog Internist (op afroep) Fysiotherapie Diëtetiek Nurse practitioners Tandarts Pedicure Laboratorium Secretariaat Essentie van het lichamelijk welzijn bij patiënten met schizofrenie Schizofrenie komt bij /- 0,7% van de populatie voor Gemiddeld 20 jaar kortere levensverwachting dan algemene bevolking, m.n. door verdubbeling CV sterfte 1,2,3 Verhoogd risico op: gewichtstoename, diabetes, sedatie, seksueel disfunctioneren, fysieke inactiviteit en lichamelijke verwaarlozing 1. Goldman SC e.a. J Clin Psychiatry 1991;60(Suppl 21): 10 15; 2. Newman SC, Bland RC. Can J Psychiatry 1991;36: ; 3. Osby U, e.a. Schizophr Res 2000;45:

2 Cardiovasculaire & metabole risico s bij schizofrenie patiënten Freud 1930 Pathogenese Medicatie: antipsychotica stemmingsstabilisatoren antidepressiva Aandoening: - genetische link tussen schizofrenie en diabetes Ongezonde gewoonten: roken, druggebruik, eetgewoonten, onvoldoende beweging Andere factoren: slechte zelfverzorging, slechte klachtpresentatie, leeftijd 7 Freud 2011 Etio-pathogenese Eetlust dysregulatie Gewichtstoename Viscerale adipositas Metabole ontregeling Insuline resistentie Vetspectrum stoornissen Hypertensie Toename CVZ en diabetes Behandeling met antipsychotica Effectiviteit Bijwerkingen Patho-fysiologie Werkzaamheid behandeling effect AP s energiehuishouding, eetlustregulatie, gewichtsregulatie, suiker/vet metabolisme

3 Antipsychotica receptoraffiniteit Nucleus acuatus hypothalamus Nucleus tractus solitarus Affiniteit t.o.v. hoeveelheid receptoren bij atypisch veel groter dan bij klassiek Kans op collatoral damage bij atypisch zéér veel groter Stephen M. Staal, Essential Pharmacology 2002 Bron: J.S.Flier, E.Maratos-Flier, Sientific American sept. 07 Humorale peptiden uit maag-darmkanaal en vetweefsel Humorale peptiden uit maag-darmkanaal en vetweefsel Insuline (pancreas) Leptine (Visceraal vet) Ghreline (maag) PYY (darmen) Chole Cysto Kinine CCK (Darmen) Neuronale informatie uit rek-receptoren maag-darm en nutriënt receptoren lever Via nervus vagus en nervus spinalis Bron: J.S.Flier, E.Maratos-Flier, Sientific American sept. 07 Bron: J.S.Flier, E.Maratos-Flier, Sientific American sept. 07 Humorale peptiden uit maag-darmkanaal en vetweefsel Neuronale informatie uit maag-darmkanaal Prevalentie MS bij schizofrenie Dubbel tov algemene populatie Prevalentie (%) Schizofrenie (gem) Gemiddeld (alg pop) JAMA 2002 Reguleren samen Verzadigingsgevoel & Eetlust 10 0 Helskanen Straker Kato Iltrell Illtrell Basu Pandina Meyer Van Eck Manu Hagg Bron: J.S.Flier, E.Maratos-Flier, Sientific American sept. 07 Bron Meyer e.a. ADA, 2005 Meta-analyse 10 prevalentie studies onder schizofrenie

4 Incidentie diabetes bij Antipsychotisch behandelde schizofrenen Jaarlijkse diabetes incidentie 4,4% Jaarlijkse incidentie van hyperosmolaire of keto-acidotische diabetische ontsporing 0,12% Prevalentie van diabetes bij patiënten met schizofrenie vs algemene bevolking Prevalentie (%) Algemene bevolking Patiënten met schizofrenie Leeftijdsgroepen (jaar) n=415 patients with schizophrenia Leslie & Rosenbeck 2004 n= De Hert et al. Clin Pract Epidemiol Mental Health 2006;2:14 Voorkomen Metabool syndroom bij schizofrene patienten in NL Ca schizofrene patienten* Ca antipsychotisch behandelde patienten** Ca. 1/3 lijdt aan Metabool Syndroom 5 personen personen per per huisartsenpraktijk! huisartsenpraktijk! patienten!! Casuistiek 1 * Lifetime Prevalence of Psychotic and Bipolar I Disorders in a General Population Arch of Gen Psychiatry/vol 64 jan 2007 ** Kenniscentrum Schizofrenie 2007 First step What would you do? Second step Case 1 answers Step 1. 1 treat overweight and prediabetes More exercise, diet,, 2x 1000 mg metformin Results after 3 months: weight 124 > 118 kg Fasting glucose: 5,9 mmol/l, HbA1c 6,0% Third step Step 2. 2 blood pressure lowering (RR 145/90mmHg) Antihypertensive: : ACE inhibitor Result: blood pressure 130/85 mmhg

5 Case 1 answers Step 3. treat dyslipidemia with lipidlowering Start 1 x 40 mg simvastatine daily Results after 3 months: : LDL 2,6 mmol/l Ratio 3,9 Total body scan viserale adipositas Vroege gewichtstoename is voorspellend voor gewichtstoename op lange termijn Kleinste kwadraten gem. gewichtsverandering (kg) Kinon BJ, et al. J Clin Psychopharmacol 2005;25: RWG: 7% verandering op week 6 NRWG: <7% verandering op week 6 6 weeks Leeftijd: RWG (35.6 jaar) < NRWG (39.3 jaar), p< BMI: RWG (23.9 jaar) < NRWG (26.4 jaar), p< NRWG = non-rapid weight gain; RWG = rapid weight gain NRWG: 0% < verandering <7% op week 6 NRWG: 0% verandering op week 6 n=183 (15% v/d patiënten) n=615 n=889 (85% v/d patiënten) n= Week Aantal behandeldagen in Nederland in nov 2008 (%) Klassiek depot 9,7% Klassiek oraal 16,6% Clozapine 5,7% Aripiprazol 3,8% 70% Olanzapine 20,7% Risperidon 23,5% Risperidon- depot 1,7% Paliperidon 0,2% Quetiapine18,1% 70% risicovol t.a.v. Metabole Bijwerkingen! Klassiek antipsychotica 26,3% oraal/depot 9,7% Atypische antipsychotica 73,7% oraal/depot 1,7% Bron: IMS Health november 2008 Gebruik antipsychotica groeit gestaag Detectie atypische antipsychotica bijwerkingen t.a.v. METABOOL SYNDROOM PARAMETERS HYPEROSMOLAIRE DIABETISCHE ONTSPORING Nul jr Nadien meting mnd mnd mnd mnd jaarlijks 9% groei jaarlijks! Bron: PHARMACEUTISCH WEEKBLAD Anamnese HVZ / DM Familie anamnese HVZ / DM Life style - roken (aantal sigaretten/dag) - bewegingsarmoede (- / ± /) Bloeddruk (RR mmhg) Pols (frequentie, regulair equaal) Biometrische Gewicht (kg) gegevens Lengte (cm) bmi Buikomvang (cm) Glucose metabolisme -nu. Gluc (mmol/l) ** -HbA1c ( %)* *** Vetspectrum Tot Chol mmol/l **** Triglyceriden mmol/l HDL mmol/l LDL mmol/l Ratio Tot Chol / HDL Co-medicatie Somatische (naamdosering) Psychiatrisch (naamdosering) * Ivm Ned 1 e lijns praktijk, geen OGTT, maar combinatie nuchter glucose, HbA1c ** Zonodig bij afwijkingen glucosedagcurve (vooral Olanzepine en Clozapine) *** MS veranderingen betreffen slechts Triglyceriden en HDL, overige parameters vetspectrum relevant voor cardiovasculaire risico inschatting **** Triglyceriden bepaling sterk afhankelijk nuchtere bepaling (min 12 uur) Bron: D. Cohen, Haarlem 2003 W. van Oven, Assen 2006

6 Ontwikkeling Diabetes Vasculaire Complicaties Risico s Glucose intolerantie Ernst van Diabetes Type 2 Diabetes Insulineresistentie Hepatische Glucose Productie drug induced cardiovasculaire ziekte bij schizofrenie en bipolaire stoornis Tijd Microvasculaire Complicaties Macrovasculaire Complicaties Jaren tot Decades Endogene Insuline Postprandiale Bloedglucose Nuchtere Bloedglucose Diagnose van Diabetes Adapted from Bergenstal RM, International Diabetes Centre Odds ratios Meervoudige, additieve effecten van risicofactoren voor HVZ Enkelvoudige risico factoren BMI >27 Roken TC >220 DM HTN BMI = body mass index; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertensie; TC = totaal cholesterol Meervoudige risico factoren 2 Roken BMI 3 Roken BMI TC >220 4 Roken BMI TC >220 DM 5 Roken BMI TC >220 DM HTN Multi-State Study Mortality Data: Years of Potential Life Lost Year AZ MO OK RI TX UT OH Compared with the general population, persons with major mental illness typically lose more than 25 years of normal life span Based on data from the Framingham Heart Survey (Wilson PWF, et al. Circulation 1998;97: ) and other studies Colton CW, Manderscheid RW. Preventing Chronic Disease. Apr 2006;3:1-14 Miller BJ, et al. Psych Services Oct 2006; 57: Undertreatment of Common Disorders in the CATIE Schizophrenia Trial at Enrollment Diabetes Mellitus Treated 37.6 Untreated 62.4 Hypertension Dyslipidemia Stijgend HbA1c geeft exponentiële stijging van de kans op diabetes < 5,0 % 5,0-5,4 % 5,5-5,9 % 6,0 6,4 % 6,5 6,9 % > 7,0 % 1,0 2,9 12,1 29,3 28,2 begin bij een oplopend HbA1c tijdig met orale antidiabetica 81,2 Huisarts en Wetenschap, maart 2009 Nasrallah HA, Meyer JM et al. SchizRes Hulst / van Oven 2009, GGZ Drenthe

7 Voorkomen gevolgen van Metabool Syndroom Interventies Somatische medicamenteuze interventies Switch antipsychoticum interventies Life style (dieet / meer bewegen / stoppen met roken) Richtsnoer primaire preventie CVZ dmv farmacalogische behandeling bij chronische AP gebruikers Lipiden verlaging Bloeddruk verlaging Suikerverlaging Gewichtsverlaging NVASP 2011 Casuistiek 2 Audiovisuele Dienst GGZ Drenthe 2011 First step What would you do? Second step Third step Case 2 answers Step 1. 1 treat diabetes 2x 1000 mg metformin Result after 2 months: Fasting glucose: 11,4 mmol/l, HbA1c 10,9% Add on: TZD 1x 30 mg Result after 1 month: fasting glucose: 9,6 mmol/l HbA1c 9% Add on: Sulphonylurea derivative 2 x 80 mg Result after 1 month: fasting glucose: 7,2 mmol/l HbA1c 7,9%

8 Case 2 answers continued Increase dose: Sulphonylurea derivative 1 x 80 mg Result after 1 month: Fasting glucose: 6,5 mmol/l, HbA1c 6,9% Because of diabetes bloodpressure and lipid lowering therapy is indicated Step 2: blood pressure: : ACE inhibitor Result after 1 month: blood pressure 130/80 mmhg Case 2 answers continued 2 Step 3: lipid lowering with simvastatin 40 mg Result after 1 month: : LDL 1,6 mmol/l and muscle pain Lower dose: 20 mg simvastatin Result after 1 month: : LDL 2,0 mmol/l without adverse side effects Facts & Figures van somatische comorbiditeit bij schizofrenie (en aanverwante stoornissen) Mortaliteit t.g.v. natuurlijke dood een factor 2.4. hoger Oorzaken vooral cardiovasculair en metabool diabetes! (1) Ambulante populatie schizofrenie patiënten Psychosencircuit Assen (n=118) Totaal 407 somatische diagnoses Vooral endocriene metabool-en en gewichtsproblemen (42%) Tr. digestivus en respiratoir NB: 38% bezocht nooit een huisarts! (2) Facts & Figures van somatische comorbiditeit bij schizofrenie (en aanverwante stoornissen) Bij Psychosencircuit patiënten GGZ-Drenthe participerend in jaarlijkse screening i.h.k.. van disease management systeem, (n=433) blijkt 33% een metabool syndroom te hebben (volgens NCEP/ / ATP3 2001) (3) Metabool syndroom verhoogd het risico op (4) diabetes 4x hartvaatziekten 3x Naast een sedentaire leefstijl veroorzaken Antipsychotica (S.G.A.).) aanzienlijke gewichtstoename hogere incidentie en prevalentie van Dyslipidaemie insuline resistentie diabetes (5) Cardiovasculair risico verhoging bij schizofrenie patiënten leidt tot verdubbeling van cardiovasculaire ziekten en sterfte (6) 1 Saha G. 2007, van Hausswolft Juhlin Y. 2008, Fleischakker Griswold U.S. 2008, Levinson Miller 2003, Druss B.G Schorr S.G v Schorr S.G de Hert M.A. 2006, Mc Evoy J.P. 2005, Bobes J. 2007, A.D.A Hennekens C.H Facts & Figures van somatische comorbiditeit bij schizofrenie (en aanverwante stoornissen)

9 Afkappunten Afkappunten metabole metabole parameters parameters Buikomvang > 102cm, > 88cm Streefwaarden tbv CVR-reductie Glucose N veneus 5,6mmol/l of medicatie Buikomvang < 94cm < 80cm HbA1c Glucose N veneus (Glucose 2u veneus 20-48mmol/mol (4-6,5 %) 4,5-6,1mmol/l < 9mmol/l) Bloeddruk 130/85mmHg of medicatie Bloeddruk SBD <140mmHg Triglyceriden N 1,7mmol/l of medicatie TG 1,7mmol/l bij MBS of geïsoleerd HDL < 1,03mmol/l < 1,3mmol/l of medicatie HDL LDL Obsoleet als streefwaarde 1,8-2,5mmol/l (HsCRP <2mm) Behandelschema prediabetes mellitus Behandelschema MBS en hypertensie Glucose N 6,1 en 6,9mmol/l en/of HbA1c 43-46mmol/mol (6,1-6,4%). Stap 1 Metformine 500mg 2dd 1 Stap 2 Verhoog metformine 1000mg 2dd 1 (evt bij beginnende darmklachten stap 1: Metformine 850mg 2dd 1) Stap 3 Voeg toe D.P.P.-4-remmer. (bij pre-diabetes nog off label) Stap 4 pioglitazon 15-30mg dd (rosiglitazon obsoleet) Stap 5 Overstappen op NHGstandaard DM2 M01 Controles: Na 2 maanden behandeling Streefwaarde glucose N: 4,5-6,1mmol/l HbA1c < 20-48mmol/mol (4-6,5%) Niet onder streefwaarden volgende stap en herhalen controle Wel onder de streefwaarden 3maandelijks: glucose N, HbA1c Jaarlijks Kreatinine Vetspectrum microalbuminurie vitamine B12 (indien behandeld met metformine) Stap 1 start met ACE-remmer: perindopril 4mg a.n. of ramipril 2,5mg a.n Stap 2 verdubbelen dosering ACE-remmer Bij kriebelhoest ATII antagonist telmisartan 20-40mg of olmesartan 5-20 mg Werking na 4-8 weken Stap 3 toevoegen Ca-antagonist: amlodipine 5mg of nifedipine ret. 30 mg Stap 4 verdubbelen Ca-antagonist: amlodipine 10mg of nifedipine ret. 60 mg Stap 5 hydrofiele βblokker metoprolol mg of atenelol mg uitsluitend igv sinustachycardie! Nb: βblokker en diuretica is bij NICE 2011 recentelijk obsoleet verklaard ivm neg lange termijn effecten bij CVD reductie bij diabetes Behandelschema MBS en lipidenstoornis Controles LDL > 2,5mmol/l: Na 6 weken behandeling controle Stap 1: simvastatine 20mg a.n. LDL Streefwaarden LDL: 1,7-2,5mmol/l Niet binnen streefwaarde: volgende stap en herhalen controle Na stap 4: rosuvastatine 40mg a.n. (LDL > 4mmol/l: onder strikte controle (myopathie, Stap 2: simvastatine 40mg a.n. hepatitis, proteïnurie) of verwijs of rosuvastatine 10mg a.n. naar specialist. Stap 3: rosuvastatine 10mg a.n. Wel binnen streefwaarden: Jaarlijks TG, HDL, LDL, ratio, ALAT, (CK) Stap 4: rosuvastatine 20mg a.n. Stap 5: rosuvastatine 40mg a.n. Nb evt bij bijwerkingen dosis verlagen en toevoegen ezetimide 10mg LDL < 2,5mmol/l en TG > 5mmol/l Stap 1: Voeg toe gemfibrozil 900mg 1dd ½ uur voor het avondeten Stap 2: Gemfibrozil ophogen tot 1200 mg: 2dd 600mg Controles Na 6wk behandeling: TG, ALAT, CK Streefwaarde TG: 1,7mmol/l anders stap 2 Na 3 mnd behandeling TG controle: Niet op streefwaarde: accepteren, dieet aanpassen en controles Wel onder streefwaarde: Jaarlijks TG, HDL, LDL, ratio, ALAT, (CK)

10 Resultaat Risico reductie Systolic blood Pressure (mmhg) Relatief risico op fatale cardiovasculaire ziekte Non-smoker Smoker SCORE SCORE Cholesterol (mmol/l) De Hert M et al. Tijdschr. voor Geneeskunde, 2010; 6: Relatief risico op fatale cardiovasculaire ziekte Non-smoker Smoker Systolic blood Pressure (mmhg) Cholesterol (mmol/l) De Hert M et al. Tijdschr. voor Geneeskunde, 2010; 6: J.Hulst 2008 GGZ Drenthe Hart-en vaatziekte UKPDS 40% 35% 34,7% g em.10 jaars risic o 30% 25% 20% 15% 10% 5% 15,5% 19,0% 7,0% Psychiatrische behandeling schizofrenen goed op koers 0% 1 2 voor en na tenminste 3 maanden behandeling morbiditeit mortaliteit Vooral dankzij hoog rendement A-typische antipsychotica Met weinig of geen E.P.S. Hulst / van Oven 2009, GGZ Drenthe

11 Onveranderd 20% oversterfte (ex. suicides) Gemiddelde levensduur 20 jr bekort* Bijwerking a-typischea antipsychotica: Inductie/acceleratie HVZ-risicofactoren Statistische risico analyse: toename sterfte HVZ overtreft sterfte door suicide C.W. Colton, R.W.Manderscheid Congruencies in Increased Mortality Rates, Years of Potential Life Lost, and Causes of Death among Public Mental Health Clients in Eight States Preventing Chronical Disease vol3, no2, Audiovisuele Dienst GGZ Drenthe 2012