6/27/2014. Vermijdbare dood bij ernstige psychiatrische aandoeningen (= EPA) Tegenstrijdige belangen. Casus: 48-jarige man met schizofrenie

Transcriptie

1 Vermijdbare dood bij ernstige psychiatrische aandoeningen (= EPA) Tegenstrijdige belangen Dr. Dan Cohen Psychiater FACT-team Heerhugowaard Hoofd Polikliniek Metabole Screening Maatschappelijke Psychiatrie, GGZ-Noord-Holland Noord Adviesraad Sprekers honorarium Financiering onderzoek AstraZeneca Bristol-Myers Squibb AstraZeneca FondsNutsOhra (AGE-reader) Hemocue (capillaire leucocyten) Casus: 48-jarige man met schizofrenie Reden consult: recept semap voor 3 maanden i.v.m. vacantie. Casus: 48-jarige man met schizofrenie Uitleg patiënt: Te veel pijn bij het lopen naar het lab en zonder nieuwe labuitslagen is een bezoek aan DM-verpleegkundige niet zinvol. Bekend met type 2 DM Bij controle labuitslagen: sinds 1 jaar niet naar lab geweest. Dokters-assistente: herhaaldelijk uitgenodigd, maar niet verschenen. 48-jarige man met schizofrenie & DM: 2 problemen: 48-jarige man met schizofrenie & DM: 1 probleem Patiënt -organiseert geen vervoer naar lab -informeert h.a niet over de reden van niet verschijnen Bemoeizorg: hulpverlener, niet de patient is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg, ongeacht de hulpvraag of hulpzoekend gedrag van de patient. Huisarts/DM-verpleegkundige: -beperkt interventie tot herhaald schriftelijk uitnodigen -organiseert geen vervoer naar lab -organiseert geen bloedafname thuis -vraagt reden van niet verschijnen niet na, telefonisch of huisbezoek Bemoeizorg beperkt zich tot de psychiatrie Huisartsenzorg kent geen bemoeizorg variant. 1

2 Stellingen Ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA): uitleg van het begrip EPA. 1. Patienten met EPA (schizofrenie, bipolaire stoornissen) komen jaar te vroeg te overlijden. 2. De therapie van CV-risico s bij EPA moet met 15 jaar worden vervroegd. 3. CVRM van EPA-ptt is bij de 2 e lijn (= psychiatrie) in betere handen dan bij de 1 e lijn. Ernstige psychiatrische stoornis (EPA) is een psychiatrische stoornis, die chronisch is zorg en/of behandeling noodzakelijk maakt tot ernstige beperkingen in sociaal en/of maatschappelijk functioneren leidt gecoördineerde zorg van professionele hulpverleners in zorgnetwerken vergt Delespaul. Consensus over definitie van EPA-ptt en hun aantal in NL. Tijdschrift Psychiatrie 2013 Enstige psychiatrische aandoeningen: de specifieke ziekbeelden bij EPA De prevalentie van ziektebeelden bij EPA-ptt zijn: Mortaliteit & levensverwachting bij patiënten met schizofrenie of bipolaire stoornis. schizofrenie: 50% van de EPA-patiënten bipolaire stoornis (manische depressie): 10% van de EPA-ptt overige stoornissen: 30% Aantal: EPA-patiënten tussen de 18 en 65 jaar (schatting) Delespaul. Consensus definitie van EPA-ptt en hun aantal in NL. Tijdschrift Psychiatrie 2013 Zeist, 18 december 2013 bevolking = 1 Verhoogde mortaliteits ratio s Mortaliteit ratio van algemene Wat zijn de gevolgen van verhoogde mortaliteitsratio s? Schizofrenie Bipolaire stoornis Alle doodsoorzaken Natuurlijke doodsoorzaken Onnatuurlijke doodsoorzaken Suicide CV-ziekten Endocriene stoornissen Saha Archives General Psychiatry 2007; Osby Archives General Psychiatry

3 Jaren 20 Verkorte levensverwachting, in jaren (VS) Jaren Verkorte levensverwachting: Finland Populatie: alle patiënten met schizofrenie Periode: januari december , Arizona Missouri Oklahoma Rhode Isl Texas Utah Virginia Colton & Manderscheid 2006 Tiihonen Lancet 2009 Verkorte levensverwachting in Noord-Europa: Finland, Zweden en Denemarken Wat veroorzaakt vroegtijdige sterfte bij EPA? 25 Populatie: opgenomen patiënten (N= ) Periode: Iatrogeen: antipsychotische medicatie Jaren Almost all antipsychotics result in weight gain: a meta-analysis mannen vrouwen Wahlbeck Br J Psychiatry 2011 Maarten Bak PLOSONe April 2014 Almost all antipsychotics result in weight gain:ma Almost all antipsychotics result in weight gain:ma Maarten Bak PLOSONe April 2014 Maarten Bak PLOSONe April

4 Almost all antipsychotics result in weight gain: meta-analysis Praktische richtlijn Hoe groot is de kans dat bestaande DM ontregeld wordt door AP-medicatie? Keus Middel Motivatie 1 e aripiprazol Gewichtsneutraal; niet sederend 2 e olanzapine, (ami-)sulpiride Effectiever (in meta-analyses) 3 e clozapine Indicatie therapieresistente schizofr. Klein. Reden: de leeftijd van de patiëntgroepen, loopt sterk uiteen: -Schizofrenie, bipolaire stoornis of drugspsychose vooral < 30 jaar -Type 2 DM vooral > 50 jaar Wat veroorzaakt vroegtijdige sterfte bij EPA? Deels CV-oorzaken Hogere prevalentie van CV-belastende afwijkingen of ziektes -Dyslipidemie -Hyperglycemie of type 2-DM -Metabool syndroom Maar: daar voorziet de NHG-risicotabel in. Wat is de extra factor die bijdraagt aan vroegtijdige sterfte bij EPA? 4

5 Extra factor, toegelicht aan de hand van de prevalentie van DM bij schizofrenie Prevalentie van DM bij schizofrenie Redenen: De gelegenheid van het 10 e Langerhans symposium DM is een goed voorbeeld van een leeftijdsafhankelijke ziekte 20% 15% Algemene Nederlandse bevolking Schizofrenie (Nederland) 12,8% 18,8% DM is een veel voorkomende ziekte en daarmee zowel herkenbaar als relevant DM bij schizofrenie is goed onderzocht Eigen onderzoek op dit vlak 10% 5% 0% 10,8% 9,3% 5,1% 3,8% 1,5% 0,3% jr jr jr jr jr Cohen Eur Neuropsychopharmacol 2006 Prevalentie van DM bij schizofrenie Extra factor: vroegtijdige veroudering 30% 25% Algemene Belgische bevolking Schizofrenie (Belgie) 25,0% Een proces, waarbij de biologische veroudering vooruitloopt op de kalenderleeftijd. Het begrip biedt geen verklarende theorie of onderliggende 20% Pathofysiologie. 15% 12,7% 10% 6,1% 5,8% 5% 2% 0,9% 3,2% 1,1% 2,4% 0% jr jr jr jr jr De Hert Clin Epidemiol Ment Health Pract 2006 Kirckpatrick Schizophr Bull 2008; Fernandez-Egea Psychol Med 2011; Jeste Schizophr Bull 2011 AGE Reader Meting van biologische leeftijd: gebruik van AGE s AGE = Advanced Glycated Endproducts, aanwezig in huidcollageen AGE s binden irreversibel Het niveau van AGE s stijgt leeftijdafhankelijk Toepassing in dit verband Omkering: niveau van AGE s als maat voor de biologische leeftijd 5

6 Wat zegt SMR wel en wat niet? Hoe vindt bepaling of meting van AGE s plaats? Auto-fluorescentie (UV-licht) door AGEs in de huid Non-invasief Alleen toepasbaar bij blanken: donkere huid absorbeert UV-licht Zeist, 18 december 2013 Maat voor de biologische leeftijd van de persoon Meting AGE-reader in FACT: de eerste resultaten Hypothese Geen verschil tussen AGE-waarde bij EPA-ptt en alg. bevolking, want beide groepen zijn aantoonbaar normoglycemisch. Het verschil is psychiatrisch, niet endocrinologisch. Tijdsperiode Januari 2011-maart 2013 Patiënten Benaderd: weigering deelname: 4 - te donkere huid: 13 - onbekend: 2 - diabetes mellitus: 38 (11,7%) - gemiddelde leeftijd: 44,4 jaar Totaal aantal deelnemers: 285 patiënten Verhoogde prevalentie van DM, leeftijds-afhankelijke ziekte, bij schizofrenie: een andere uitleg van de uitkomsten 3 EPA zonder DM AGE-waarden 20% 15% Algemene Nederlandse bevolking Schizofrenie (Nederland) FACT ,8% 18,8% 2,5 2 AGE 1,5 Algemene bevolking 10% 9,3% 11,7% 10,8% 1 0,5 5% 0% 5,1% 3,8% 1,5% 0,3% jr jr jr jr jr Cohen Eur Neuropsychopharmacol jr jr jr jr Leeftijd 6

7 Consequenties voor de dagelijkse praktijk Doel 1. Normalisering van de CV-mortaliteit bij patiënten met schizofrenie. 2. Normalisering van de levensverwachting bij schizofrenie. Middel Middel 1: aanpassing richtlijn Twee, potentieel controversiele, voorstellen. Aanpassing richtlijn. Overhevelen van CV-zorg van de 1 e naar de 2 e lijn Psychiatrie Initiëren van de behandeling: Niet: op basis van getalsmatige kalenderleeftijd Wel: op basis van de feitelijke biologische leeftijd Bij het berekenen van het juiste CV-risico dient bij EPA, net als bij DM, jaar te worden toegevoegd aan de kalenderleeftijd. Middel 2: uitvoering niet door de 1e maar 2 e lijn: Breidt psychiatrische bemoeizorg uit met CVRM. Waarom niet? - diagnostiek en therapie van CV-risicfactoren een taak is voor de 1 e lijn - deze zorg kennis, deskundigheid, expertise en vaardigheid vereist - zorg verschuift van de 2 e lijn naar de 1 e lijn, niet omgekeerd Halsstarrig of rationeel? Argumenten tegen CVRM van EPA-ptt in de 1 e lijn 1. Het betreft een onconventionele, bewerkelijke groep patiënten. 2. Niet elke h.a. heeft affiniteit met deze groep die soms vergaande betrokkenheid en tijdsinvestering vereist. 3. Het aantal EPA-patiënten in de 1 e lijnspraktijk is beperkt. 7

8 Enkele kenmerken psychiatrische bemoeizorg EPA-zorg is desgewenst buitengewoon intensief, tot aan dagelijkse huisbezoeken toe, soms maanden achtereen. Veel toezicht op therapie-trouw: medicatie ophalen bij apotheek, controle op openen medicatie thuis. Strategie voor niet opkomen dagen van ppt: huisbezoek! Elk FACT-team werkt met huisartsen, wat nascholing arbeidsintensief en inefficient maakt. Omvang van CV-risico-ptt onder EPA-populatie is vele malen groter dan omgekeerd (het aantal EPA-ptt/huisartsenpraktijk) CVRM van EPA in 2 e lijn: noodzakelijke voorwaarde In CVRM-geschoolde psychiatrisch verpleegkundigen. Daarmee komt het doel binnen handbereik Met dank aan: Ik dank u voor uw aandacht! Irene Beems, secretaresse Lia de Boer, SPV Remco Boerman, nurse practitioner Tineke Does, verpleegkundige Annet Nugter, psycholoog d.cohen@ggz-nhn.nl 8