Mind The Body Workshop het metabool syndroom. Anand Ramlal, internist Saoed Abdoelbasier, psychiater

Transcriptie

1 MIND THE BODY congres 16-juni

2 Mind The Body Workshop het metabool syndroom Anand Ramlal, internist Saoed Abdoelbasier, psychiater MIND THE BODY congres 16-juni

3 Leerdoelen Criteria metabool syndroom Prevalentie Impact Preventie Behandelopties MIND THE BODY congres 16-juni

4 Inhoud Casussen Criteria Metabool Syndroom Cardiovasculair risico Preventie Behandeling MIND THE BODY congres 16-juni

5 Casus 1: Dhr. D. (44 jr.) Sinds 1987 (lft. 20 jr.) bekend met schizofrenie, alcohol en cannabisafhankelijkheid Zeer zorgmijdend; matig ziektebesef; geen ziekte-inzicht Vele opnames met IBS/RM: fysieke en verbale agressie/overlast

6 Casus 1: Dhr D. (vervolg) Medicatie: Vele jaren depot (Fluanxol en Cisordinol) met partieel effect Sinds 2000 clozapine (+ depot Cisordinol) Sinds 4 jaar therapietrouw Somatiek: altijd een slanke man geweest Sinds 3 jaar toename gewicht, afwijkingen lipidenspectrum en glucose

7 Casus 1 Metabool Syndroom? Referentie Lengte (m) Gewicht (kg) BMI (kg/m 2) < 25 Buikomtrek (cm) < 102 Triglyceriden in mmol/l (nuchter) Hdl-cholesterol in mmol/l (nuchter) Bloeddruk in mmhg 120/80 130/85 130/85 Glucose in mmol/l (nuchter)

8 Casus 1 Interventies Medicatie verandering is geen optie Consult diëtiste Stimuleren tot meer lichaamsbeweging: neemt deel aan onderzoek: leidt lichaamsbeweging tot afname negatieve symptomen?

9 Casus 2: mevr. J. (43 jr.) Surinaams hindoestaans Sinds 1998 (lft.30 jr.) bekend met schizofrenie Zeer zorgmijdend; matig ziektebesef; geen ziekte-inzicht Vele opnames met IBS/RM: ernstige verwaarlozing, vermagering en vervuiling woonomgeving

10 Casus 2: mevr. J. (vervolg) Medicatie: laatste jaren depot (Flupentixol), voorheen olanzapine Sinds 2 jaar therapietrouw (heeft een RM) Somatiek: altijd een slanke/magere vrouw geweest Sinds 4 jaar toename gewicht, afwijkingen lipidenspectrum en glucose

11 Casus 2 Metabool Syndroom Ref. Lengte (m) Gewicht (kg) 37? BMI (kg/m 2 ) 13? < 25 Buikomtrek (cm) < 88 Triglyceriden (mmol/l)(n) HDL chol (mmol/l) (n) Bloeddruk (mmhg) 100/80? 125/90 140/ /85 Glucose (mmol/l) (n) HbA1c

12 Casus 2 Interventies Medicatie verandering: olanzapine flupentixol Consult diëtiste Stimuleren tot meer lichaamsbeweging

13 Casus 3 Dhr. D 36 jaar Schizofrenie Rookt 15 sig. per dag Med. Risperdal 4 mg Buikomvang 98 cm/ BMI 25 RR 164/96 Lab.: TG 1.5 mmol/l HDL 0.9 mmol/l Cholesterol 5.4 mmol/l Chol. Ratio 6.0 glucose 5.8 mmol/l MIND THE BODY congres 16-juni

14 Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006

15 CVRM

16 Aangepaste tabel voor patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico Graham et al 2007; de Hert et al 2009

17 Casus 3 Belaste familieanamnese (eerstegraads familieleden met HVZ voor het zestigste levensjaar) Obesitas Aanwijzingen voor eindorgaanschade, bv. (micro)albuminurie, gestoorde nierfunctie, of linkerventrikelhypertrofie (Schizofrenie) MIND THE BODY congres 16-juni

18 Schizofrenie en co-morbiditeit Hypertensie 34% Diabetes mellitus 15% Hart & vaatziekten 16% Epilepsie 12% Maligniteit 5% Lichterman et al. Arch Gen Psych

19 Schizofrenie & DM DM in alg. bevolking: 1.2 % (18-44 jr.) 6.5% (45-65jr.) DM bij Schizofrenie 15-18% Incidentie per jaar 4.4% Incidentie keto-acidose 0.12% Positieve familie anamnese voor DM-2 Etniciteit 19

20 Prevalentie metabool syndroom Meyer en Stahl. Acta Psychiatr. Scand 2009;119:

21 Prevalentie metabool syndroom Meyer en Stahl. Acta Psychiatr. Scand 2009;119:

22 Predisposition: First-Episode, Drug-Naïve Patients With Schizophrenia Have Impaired Glucose Tolerance Characteristic Patients (n=26) Controls (n=26) p-value Impaired fasting glucose (IFG) 15% 0% <.05 Glucose (mg/dl)* <.03 Insulin resistance (IR)* <.01 Cortisol levels (nmol/l)* <.005 Drug-naïve patients have higher-than-expected rates of visceral obesity and impaired fasting glucose concentrations This may be related to a disturbance of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis Metabolic disturbances may be an inherent part of illness *Indicated significant difference between patients and controls; controls were matched for age, BMI, etc Ryan MCM et al. Am J Psychiatry, 2003;160(2): Thakore JH, Br J Psychiatry. Suppl 2004;47 S

23 The Alarm Was Sounded: FDA MedWatch Cases Pooled With Published Cases Number CLO OLZ RIS QUET Cases of DM New-onset DM DKA Deaths Koller EA, Doraiswamy PM. Pharmacotherapy. 2002;22(7): Koller EA, et al. Am J Med. 2001;111(9): Koller EA, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65(6): Koller EA, et al. Pharmacotherapy. 2003;23(6):

24 Case reports: 72 cases risico factoren +/- medicatie effect: leeftijd: 94% < 50 jr ethniciteit: 54% blacks familie an. 41% positief voor DM gewicht: 82% overgewicht reversibel effect in 79% 6% van DKA was letaal Advies: 1) geen cloz/olan/ chlpr bij risico 2) psycho-educatie symptomen Cohen 2002; NTvG 2003

25 Antipsychotica en DM luxeren of induceren?? Insuline resistentie Beta cell inhibition via 5-HT 1A Gewicht H 1, 5HT 1A ; 5HT 2C D 1-5 ; Leptin / BMI; vet

26 % of Patients Relative to normal Natural Progression of Insulin Resistance and Insulin Secretion in Type 2 Diabetes Post-prandial glucose 200 Fasting glucose Cell Function Years from diagnosis Diagnosis Insulin resistance Insulin concentration Holt R. Br J Psych 2004;184; s55-s63 26

27 Weight change (kg) Obesitas en antipsychotica Estimated Weight Change at 10 Weeks on Standard Dose * Weight change (lb) *4-6 week pooled data (Marder et al. Schizophr Res In press). 6-week data. Adapted from: Allison et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1686.

28 Gewichtstoename Eerste 3 mnd het meest Vlakt daarna af Na 1 jaar relatief stabiel Kinon BJ et al. J Clin Psychopharmacaol 2005;25:

29 Body Mass Index (kg/m 2) en risico op DM-2 Colditz et al. Ann Intern Med. 1995;122:481. Ook DM zonder BMI stijging!!

30 Visceral Obesity Metabolically Obese Ruderman N, et al. Diabetes. 1998;47(5): The metabolically obese, normal-weight individuals re-visited. Diabetes 1988; 47:

31 Assessment of accumulation of abdominal fat by measurement of waist at mid-distance between bottom of rib cage and iliac crest. Amount of visceral adipose tissue that can be assessed by CT can be estimated by waist measurement JP Despres et al. BMJ 2001;322:

32 Relatie middelomtrek-dm type 2 32

33 Relatie middelomtrek- HVZ 33

34 Tijdsrelatie AP en DM type 2 Cohen,

35 Risicofactoren DM type 2 Cahn et al. Tijdschrift v Psychiatrie

36 Viscerale adipositas / insulineresistentie kern van metabole aandoeningen Dyslipidemie Microalbuminurie Hypertensie Insuline Viscerale adipositas Atherosclerose Resistentie Verstoorde fibrinolyse Hyperinsulinemie Type 2 diabetes Adapted from DeFronzo. Diabetes Care (1991)14:3,

37 Reaven, Annu Rev Med

38 Metabool Syndroom DM type 2 Obesitas Hypertensie Dyslipidaemie Reaven, Annu Rev Med,1993;44:

39 Diagnostische criteria metabool syndroom Grundy et al. Circulation 2005;

40 Definities Metabool syndroom Criteria AT III AT III A IDF Buikomtrek (cm) M >102, V >88 M >102, V >88 M 94, V 80 Bloeddruk (mmhg) 130/85 130/85 130/85 Glucose (mmol/l) HDL chol (mmol/l) Verplicht criterium + 2 vd volgende M <1.0, V <1.3 M <1.0, V <1.3 M <1.0, V <1.3 TG (mmol/l) > 1.7 > 1.7 > MIND THE BODY congres 16-juni

41 Antipsychotische medicatie 40% 39% 34% Typical AP 30% Aripiprazol Clozapin 20% 15% Olanzapine 10% 5% 4% 6% Quetiapine Risperidone 0%

42 % volume (%) Antipsychotische medicatie prescriptie antipsychotica, divisie Volwassenen (DDD) 1e generatie AP e generatie AP 2e generatie AP MIND THE BODY congres 16-juni

43 % volume (%) Antipsychotische medicatie prescriptie antipsychotica, divisie Volwassenen (DDD) atypische AP e generatie AP 2e generatie AP MIND THE BODY congres 16-juni

44 Schizofrenie, DM en TGA G. Herman et al. Tijdschr v Geneesk,

45 Schizofrenie en ziekteduur G. Herman et al. Tijdschr v Geneesk,

46 G. Herman et al. Tijdschr v Geneesk,

47 Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes 2004 Gewichts toename Diabetes Afwijkend Lipidenspectrum Olanzapine Clozapine Quetiapine Risperidon ++ ± ± Aripiprazol ±?? Cisordinol ±? - Haloperidol ± ± - 47

48 48

49 Onderbehandeling Catiestudie: DM 38% HT 62% Dyslipidemie 88% Europese studie Biochemisch 26% DM, behandeld 3.5% Biochemisch 70% dylipidemie, behandeld 7.1% HT 39% onbehandeld, 10.9 % behandeld Nasrallah, Schizophr Res 2006; De Hert, Eur Neuropsychopharmacol

50 CV Risocofactoren MIND THE BODY congres 16-juni

51 Odds ratios Risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte: samen meer dan de som Single 6 Risk Factors 4 Multiple Risk Factors BMI >27 Smoking TC >220 DM HTN BMI = body mass index; TC = total cholesterol; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertension. Wilson e.a. Circulation (1998) Smoking + BMI Smoking + BMI + TC >220 Smoking + BMI + TC >220 + DM Smoking + BMI + TC >220 + DM + HTN 51

52 Gezondheid chronische patiënten in gevaar % algemene bevolking % mensen met schizofrenie

53 Verkorting van het leven (in jaren) Arizona Missouri Oklahoma Rhode Isl Texas Utah Virginia Colton & Manderscheid 2006

54 Verminderde levensverwachting bij patiënten met schizofrenie in Finland: Studie populatie Alle patiënten met schizofrenie in Finland. Studie periode Januari December 2006 (11 jaar) Tiihonen Lancet 2009

55 Stockholm: het feitelijke aantal doden aan natuurlijke dood bij schizofrenie. Man Vrouw Totaal 533 (100%) 741 (100%) Cardiovasculair 249 (46,7%) 314 (42,4%) Alle andere oorzaken 334 (53,3%) 396 (57,6%) Ösby Schizophr Res 2000

56 Behandeling Preventie Niet medicamenteus Leefstijladviezen Gezonde voeding-dieet, lichaamsbeweging, stoppen met roken, Medicamenteus MIND THE BODY congres 16-juni

57 Screening/monitoring Baseline 1 mnd 2 mnd 3 mnd 6 mnd 1 jaar jaarlijks indicatie Anamnese X X X BMI X X X X X X X X Taille X X X X X X X X Bloeddruk X X X X X X X Glucose (N) X X X X X X X X Lipiden (N) X X X X X X X X Prolactine X X X Leverfunctie X X Bloedbeeld X X Bewegingsstn X X X X X X X X X = op indicatie Cahn et al, Tijdschr Psychiatrie

58 Screening/monitoring,overige Baseline 1 mnd 2 mnd 3 mnd 6 mnd 1 jaar Jaarlijks indicatie ECG X X EEG X X X MMSE X X X Bladderscan X X X X = op indicatie Cahn et al, Tijdschr Psychiatrie

59 Preventie-1 Goede somatische (hetero+ familie) anamnese CVR factoren: obesitas, DM2, hypertensie, dyslipidemie, hart-vaatziekte, roken, CNI Dieet gewoonte, beweging, verslavingsproblematiek Lichamelijk onderzoek pols, bloeddruk, lengte, gewicht, buikomvang, BMI Aanvullend onderzoek Laboratorium, ECG Consulten Diëtiste, fysio fitness, psycholoog Keuze antipsychoticum Verkregen informatie Voorgeschiedenis ziektebeloop/behandeling MIND THE BODY congres 16-juni

60 Preventie-2 Keuze AP bij de verkregen informatie Voorkom initiële gewichtstoename Voorkom het Metabool syndroom Bij BMI >25kg/m², lifestyle interventies (dietiste, lichaamsbeweging, fysio/fitness, psycholoog) MIND THE BODY congres 16-juni

61 Leefstijlinterventie, evidence? Lifestyle interventies Effectief Afname in gewicht, BMI, buikomvang, insuline resistentie Preventie, delay van metabool syndroom, DM2, HT, dyslipidemie Metformine Eveneens effectief doch minder dan lifestyle Combinatie lifestyle en metformine Meest effectief Knowler, et al. NEJM 2002, Orchard et al. Ann Intern Med 2005, Wu et al. JAMA 2008 De Hert et al. Eur Psychiatry

62 Aanbevelingen ADA Nathan, Diabetes Care ADA consensus statement 62

63 Diëtist Fysio fitness Life style motivatie Lichamelijke screening Biometrische gegevens / laboratorium Buikomvang >88cm v / >102cm m BMI>30 Beleid bij overgewicht en metabool syndroom antipsychostisch behandelde patiënten GGZ Metabool Syndroom (AT P III) Diëtist Fysio fitness Antirook cursus Life style motivatie Risico-analyse / behandeling hypertensie, diabetes, vetstofwisselingsstoornis en bijkomende cardiovasculaire risicofactoren somatisch arts GGZ Nee Beoordelen Ja switch antipsychoticum psychiater Ja Specialist / consulent internist, cardioloog, apotheker Somatisch medicamenteuze interventie met: Vetresorbtie remmer, Orale antidiabetica, Antihypertensiva, Statines, Antirook medicatie e.d. Ander antipsychoticum Evaluatie na 3 en 6 maand Slooff et al 2009 Evaluatie na 3 en 6 maand continueren Interventie niet succesvol Interventie succesvol 63 continueren

64 Metabool Syndroom en medicamenteuze adviezen Additie van topiramaat? Gewichtsafname in studies Switch naar ander antipsychoticum? Workshop Het switchen van antipsychoticum Antidiabetica: metformine Sterk verhoogd risico: obesitas, verhoogd nuchter glucose of glucose intolerantie, <60 jaar, met tenminste 1 ander risicofactor voor DM (Fam A/, etniciteit, zwangerschaps DM, inactiviteit) MIND THE BODY congres 16-juni

65 Metabool Syndroom en medicamenteuze adviezen CBO Richtlijn CVRM 2010 DM type 2 Hypertensie Dyslipidemie CBO richtlijn Obesitas 2008 CBO richtlijn tabaksverslaving MIND THE BODY congres 16-juni

66 CV-risicofactoren in de praktijk Diagnostiek en therapie Keus van de richtlijn: NHG National Educational Cholesterol Program ATP III International Diabetes Federation (IDF) European Psychiatric Association Probleem: richtlijnen schatten het risico van de leeftijd voor schizofrenie jaar te laag in. Niet evidence-based, maar wel consensus tussen werkers in het veld. 66

67 CV-risicofactoren in de praktijk Diagnostiek en therapie Probleem: Wanneer patiënt met uitslag naar huisarts gaat, is het resultaat: De dokter zegt dat het meevalt. Reden: Richtlijnen schatten het risico van de leeftijd voor schizofrenie jaar te laag in. Probleem: niet evidence-based, maar wel consensus tussen werkers in het veld. 67

68 Dank u voor de aandacht Discussie/ Vragen?

69 Leefstijladviezen Stoppen met roken Verbetert het CVR-profiel Zie CBO richtlijn Tabaksverslaving 2009 Verwijs naar HA/gespecialiseerde zorgverlener Ondersteuning met nicotinevervangers MIND THE BODY congres 16-juni

70 Leefstijladviezen Beperk alcoholgebruik Mannen max 3 E /dag Vrouwen max 2 E /d Bij antipsychoticagebruik geheel af te raden MIND THE BODY congres 16-juni

71 Leefstijladviezen Gezond eten Evt dietiste inschakelen 1-2x/week vette vis (haring, makreel, sardines, zalm, paling) 200 gram groenten/dag 2 stuks (200gram) fruit/dag <10% verzadigd vet, < 1% transvet, cholesterol <300mg/d Zoutbeperking (<6 gram/d) Caloriebeperking Mannen: kcal/dag Vrouwen: kcal/dag gewichtsvermindering bij overgewicht (BMI >25) Richtlijn Goede Voeding 71

72 Leefstijladviezen Gezondbewegen: regelmatig inspannen (minstens 30 min p/d gedurende 5 dagen p/w): fietsen, stevig wandelen, zwemmen fitness MIND THE BODY congres 16-juni