Tromboseprofylaxe in de orthopedische chirurgie: inzichten en onzekerheden

Transcriptie

1 Capita selecta Tromboseprofylaxe in de orthopedische chirurgie: inzichten en onzekerheden h.b.ettema, m.r.hoppener, h.r.büller, ch.p.henny en c.c.p.m.verheyen Er bestaat in Nederland, evenals in de rest van de wereld, een grote verscheidenheid aan maatregelen bij orthopedische ingrepen die veneuze trombose moeten voorkomen. 1 Een reden hiervoor is de onzekerheid over de optimale preventieve strategie. In dit artikel beschrijven wij de geschiedenis van de diverse farmacologische preventiemethoden, de huidige stand van zaken met betrekking tot klinisch bewijs en tenslotte enige onzekerheden. geschiedenis Heparine. Heparine werd in 1915 ontdekt door Mc- Lean. 2 Op zoek naar procoagulantia ontdekte hij toevalligerwijs een krachtig anticoagulans dat later heparine genoemd werd. 3 De eerste humane experimenten brachten een te hoge toxiciteit en onvoldoende werking aan het licht. 4 Heparine werd gezuiverd en zonder ernstige bijwerkingen toegediend bij gezonde proefpersonen. 5 De volgende stap, de preventie van postoperatieve trombose bij chirurgische patiënten, werd door Crafoord et al. genomen in Het duurde echter tot 1975 voor het nut van heparine na chirurgische ingrepen definitief werd aangetoond in een grote internationale trial. 8 Vervolgens ontdekte men dat de al langer bekende heparine van laagmoleculair gewicht (LMWH) een grotere remming gaf van stollingsfactor Xa en minder remming van trombine dan standaard ongefractioneerde heparine. De eerste klinische studies volgden en bewezen de, zij het bescheiden, superioriteit van LMWH ten opzichte van ongefractioneerde heparine uit de jaren tachtig van de vorige eeuw. Cumarinederivaten (vitamine-k-antagonisten). In 1939 ontdekte Link, een landbouwdeskundige die onderzoek verrichtte naar een hemorragische ziekte bij koeien die bedorven honingklaver hadden gegeten, dat de ziekte werd veroorzaakt door dicumarine gevormd door gisten die cumarine uit de plant hierin omzetten. 9 Dicumarine werd een paar jaar later al met succes toegepast bij een patiënt met diepveneuze trombose, 10 waarna het op grote schaal werd geproduceerd en op brede schaal gebruikt voor de behandeling van diepveneuze trombose en myocardinfarct Link ontwikkelde later een ander Isala Klinieken, locatie De Weezenlanden, afd. Orthopedie, Groot Wezenland 20, 8011 JW Zwolle. H.B.Ettema, arts-onderzoeker; M.R.Hoppener, co-assistent; dr.c.c.p.m. Verheyen, orthopedisch chirurg. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam. Afd. Vasculaire geneeskunde: prof.dr.h.r.büller, internist. Afd. Anesthesiologie: dr.ch.p.henny, anesthesioloog-intensivist (tevens: afd. Intensive Care). Correspondentieadres: dr.c.c.p.m.verheyen (c.c.p.m.verheyen@isala.nl). Zie ook het artikel op bl samenvatting Omdat het niet goed mogelijk is patiënten met een additioneel risico op diepveneuze trombose na grote orthopedische ingrepen te onderscheiden, lijkt het verstandig alle patiënten profylaxe voor te schrijven. Profylaxe met een lage dosis ongefractioneerde heparine is effectiever dan geen profylaxe, maar minder effectief dan heparine van laagmoleculair gewicht of cumarinederivaten. Acetylsalicylzuur lijkt geen plaats te hebben in het voorkómen van veneuze trombo-embolie bij electieve plaatsing van een totaleheup- of totaleknieprothese. De plaats bij de operatieve behandeling van heupfracturen is onduidelijk. Postoperatief starten is niet duidelijk minder effectief of veiliger dan preoperatief starten. De incidentie van trombose is lager als de profylaxeduur wordt verlengd tot 4-6 weken na de heup- of knieplastiek. De optimale duur van medicamenteuze profylaxe moet nog worden bepaald. Intermitterende pneumatische compressie lijkt effectief na een totaleknieartroplastiek, maar is praktisch niet goed mogelijk. Steunkousen, een voetpomp en snelle mobilisatie hebben weinig effect op de incidentie van proximale diepveneuze trombose. Over profylaxe van diepveneuze trombose na een chirurgische ingreep in dagbehandeling zijn er onvoldoende gegevens. cumarinederivaat door als het ideale rattengif. 13 Deze stof, warfarine, werd ook snel in de kliniek geïntroduceerd. 14 Cumarinederivaten kregen later ook een prominente plaats bij de preventie van diepveneuze trombose bij chirurgische patiënten. Nieuw ontwikkelde antithrombotica. In de jaren zeventig van de vorige eeuw werd het actieve, vijf suikers omvattende deel van heparine geïdentificeerd en gesynthetiseerd. Recent is een aantal fase-iii-studies afgerond naar het synthetische pentasacharide fondaparinux, een selectieve factor-xa-remmer De gezamenlijke resultaten van deze 4 studies bij totaleheupartroplastieken (THA s), totaleknieartroplastieken (TKA s) en heupfractuuroperaties lieten bij 7344 patiënten een 55%- reductie zien van venografisch aangetoonde veneuze trombose ten opzichte van LMWH. Hoewel er een toename in de zogenaamde bloedingsindex werd gezien, was er geen statistisch significant verschil in risico op klinisch relevante bloedingen. 19 Directe trombineremmers, waaronder hirudine, gesynthetiseerd uit recombinant- DNA van bloedzuigers, en het semi-synthetische hirudinefragment bivalirudine, worden momenteel nog onderzocht. Hirudine werd superieur bevonden ten opzichte van LMWH bij patiënten die een electieve THA ondergingen Andere competitieve trombinerem Ned Tijdschr Geneeskd september;147(38)

2 mers, waaronder argotraban en inogatran en het oraal te gebruiken ximelagatran, ondergaan eveneens klinische evaluatie. In de nabije toekomst zal er nog een aantal middelen beschikbaar komen, waaronder oraal beschikbare en langdurig werkende medicijnen. relevantie voor de praktijk Gezien de groeiende bevolking en de veroudering van de populatie stijgt in Nederland het aantal grote orthopedische ingrepen, zoals TKA s en THA s. In 1990 werden er in Nederland primaire THA s verricht, in 2000 al en in 2020 zullen dit er volgens schattingen meer dan zijn. 23 Door de toename van het aantal operaties met een hoog risico op veneuze trombo-embolie zal ook het aantal patiënten dat diepveneuze trombose kan krijgen, toenemen. veneuze trombo-embolie in de orthopedische chirurgie De prevalentie van diepveneuze trombose gebaseerd op contrastvenografie 7-14 dagen na een THA of TKA ligt zonder profylaxe tussen de 50-60%; daarvan is 25 respectievelijk 15-20% gelokaliseerd in de proximale beenvenen. 24 Hoewel meestal het geopereerde been is aangedaan, is bij 20% van de THA s en bij 14% van de TKA s de trombose aanwezig in het niet-geopereerde been. 29 De incidentie van longembolie is minder goed gedocumenteerd. In studies waarbij routinematig een ventilatie-perfusiescan werd gemaakt, had 7-11% van de patiënten na 7-14 dagen een high-probability -scan Symptomatische diepveneuze trombose komt aanzienlijk minder vaak voor dan asymptomatische. De frequentie van niet-fatale longembolie na THA en TKA is na 3 maanden 2-4,4% en die van fatale longembolie is ongeveer 0,1%; 35 voor heupfractuuroperaties zijn deze getallen 4,3-24 respectievelijk 3,6-12%. 24 Hieruit kan geconcludeerd worden dat het grootste deel van de asymptomatische trombi spontaan verdwijnt. In de meeste studies naar tromboseprofylaxe wordt echter, om redenen van methodologische aard, gebruikgemaakt van een niet-klinische uitkomstmaat, zoals venografie. Echter, er lijkt wel een constante relatie te bestaan tussen de incidentie van venografisch diepveneuze trombose en klinische uitkomsten. Vooralsnog is het niet mogelijk om patiënten met een additioneel risico na grote orthopedische ingrepen efficiënt te onderscheiden, daarom lijkt het verstandig alle patiënten profylaxe voor te schrijven. In de tabel is het tromboserisico weergegeven na verschillende grote orthopedische ingrepen met verschillende methoden van profylaxe gedurende 7-14 dagen. Uit 3 meta-analysen aangaande de verschillende profylactische regimes is gebleken dat LMWH het effectiefst is, hoewel het verschil in effectiviteit tussen LMWH en cumarinederivaten klein was. LMWH-profylaxe hing samen met een iets verhoogd bloedingsrisico Hoewel in meta-analysen is aangetoond dat profylaxe met een lage dosis ongefractioneerde heparine effectiever is dan geen profylaxe, 39 is deze minder effectief dan met LMWH of cumarinederivaten. Vóórkomen (in %; 95%-BI) van venografisch aangetoonde veneuze trombo-embolieën na verschillende grote orthopedische ingrepen met verschillende methoden van profylaxe gedurende 7-14 dagen 24 profylaxemethode plaatsing van plaatsing van operatie wegens heupprothese knieprothese heupfractuur placebo 54 (50-58) 64 (57-71) 48 (43-53) compressiekousen 42 (36-48) 61 (52-69) geen data acetylsalicylzuur 40 (35-45) 56 (51-61) 34 (27-42) cumarinederivaten 22 (20-24) 47 (44-49) 24 (19-30) heparine van laagmoleculair gewicht 16 (15-17) 31 (29-33) 27 (23-31) lage dosis ongefractioneerde heparine 30 (27-33) 43 (37-50) 27 (16-40) onzekerheden Acetylsalicylzuur. Het toepassen van acetylsalicylzuur als tromboseprofylaxe blijft een punt van discussie. De resultaten van een meta-analyse lieten zien dat acetylsalicylzuur effectiever was dan geen profylaxe, maar minder effectief dan LMWH en cumarinederivaten. 40 In een studie met 4088 patiënten die een heup- of knieartroplastiek ondergingen, werd gerandomiseerd tussen behandeling met acetylsalicylzuur (160 mg/dag) of placebo; er bleek geen winst te zijn bij gebruik van acetylsalicylzuur voor zowel veneuze als arteriële trombo-embolieën. In dezelfde studie werden patiënten gerandomiseerd die werden geopereerd wegens een heupfractuur. Er werd een reductie in diepveneuze trombose van 29% gezien, met een toename van het aantal bloedingen van 24%. Gelijktijdig gebruik van ongefractioneerde heparine gaf een vergelijkbaar resultaat; acetylsalicylzuur had geen toegevoegde waarde bij gecombineerd gebruik met een LMWH. 41 Acetylsalicylzuur lijkt daarom geen plaats te hebben bij het voorkómen van veneuze trombo-embolie bij electieve THA of TKA. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of acetylsalicylzuur nog een plaats heeft bij de operatieve behandeling van heupfracturen. Pre- of postoperatief starten. Traditioneel wordt in Europa de LMWH-profylaxe 12 uur preoperatief en in Noord-Amerika uur postoperatief gestart. In de eerste studies van Kakkar et al. met ongefractioneerde heparine was de start echter 2 uur preoperatief. 8 Het idee dat de chirurgische ingreep en de daarmee samenhangende immobiliteit de primaire initiator zijn van het proces van trombose, heeft geleid tot het preoperatieve beleid. Zorgen over het bloedingsrisico en de opkomst van regionale anesthesie hebben geleid tot het starten van de profylaxe na de operatie. Het recent toegepaste beleid van het perioperatief starten (2 uur vóór tot 4 uur na operatie) lijkt inderdaad iets effectiever te zijn. 42 Met een aantal recente meta-analysen zijn de verschillende strategieën onderzocht In één analyse werd gekeken naar venografisch aangetoonde trombose na 7-15 dagen. In een groep van 1926 patiënten bij wie LMWH preoperatief werd gestart, was de incidentie 19,2%, in de groep met een postoperatief beleid (694 patiënten) was dit 14,4% en in de perioperatieve groep Ned Tijdschr Geneeskd september;147(38) 1843

3 (925 patiënten) was dit 12,4%. Het risico van substantiële bloedingen was 1,4% in de pre-, 2,5% in de post- en 6,3% in de perioperatieve groep. 43 Er was dus geen overtuigend bewijs dat een preoperatieve start effectiever of een postoperatief beleid veiliger was. Een perioperatieve start was effectiever, maar dit werd tenietgedaan door een aanzienlijk verhoogd bloedingsrisico. In een aantal recente trials met pentasachariden, waarbij er 6 uur postoperatief gestart werd met profylaxe, was er echter een sterke daling van het tromboserisico zonder een duidelijke stijging van het aantal bloedingen Hoewel de meta-analysen niet alle historische en culturele verschillen tussen de verschillende trials in acht nemen, lijken er geen aanwijzingen te zijn dat postoperatief starten minder effectief of veiliger is dan preoperatief starten. Verlengde profylaxe. Een van de andere grote onzekerheden rondom de medicamenteuze tromboseprofylaxe na orthopedische ingrepen is de duur hiervan. De meeste studies die het gebruik van verschillende middelen evalueren, doen dit voor een periode van 7-14 dagen. Na deze periode is de venografisch aangetoonde trombose nog steeds 15-30%. 24 In een cohortstudie bij ongeveer THA s en meer dan TKA s was het cumulatieve risico op symptomatische veneuze trombo-embolie na 3 maanden 2,8% na THA en 2,1% na TKA, ondanks medicamenteuze profylaxe gedurende opname bij 95% van de patiënten. Van de patiënten kreeg 32% ook nog een cumarinederivaat na ziekenhuisontslag. De helft van de trombosegevallen ontstond binnen 17 dagen na heup- en 7 dagen na knieprothesen (figuur). Bovendien ontstond 76% en 47% van de veneuze trombo-embolie na respectievelijk THA en TKA na ontslag uit het ziekenhuis. 45 Dit impliceert dat er na ontslag nog een aantal weken een verhoogd risico op trombose blijft bestaan. kans op veneuze tromboembolie (in %) 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, tijd (in dagen) De incidentie van veneuze trombo-embolie na primaire totaleheupartroplastieken ( ; n = ) en primaire totaleknieartroplastieken ( ; n = ), op basis van Kaplan-Meieranalyse. 45 Een recente meta-analyse, specifiek met betrekking tot de profylaxe met LMWH en ongefractioneerde heparine gedurende 4-6 weken, liet een reductie zien ten opzichte van placebo of geen profylaxe van 19,6 naar 9,6% van asymptomatische trombose en van 3,3 naar 1,3% van symptomatische trombose (3999 patiënten). Er werd geen toename gezien van grote, maar wel van kleine bloedingen (3,7 versus 2,5%). 46 Voor cumarinederivaten zijn er beduidend minder data. Een recente studie met totaal 360 patiënten liet echter een reductie van echografisch aangetoonde asymptomatische diepveneuze trombose zien van 5,1 naar 0,5% met 4 weken profylaxe met cumarinederivaten ten opzichte van geen profylaxe na ontslag. Door de superioriteit van verlengde profylaxe werd de studie voortijdig beëindigd, zodat er geen verschil kon worden aangetoond voor symptomatische diepveneuze trombose. 47 Een recente studie (1269 patiënten) vergeleek LMWH-profylaxe met een cumarinederivaat na THA gedurende 6 weken. LMWH bleek zeker zo effectief als cumarinederivaten bij het voorkómen van veneuze trombo-embolie: 2,3 versus 3,3% symptomatische veneuze trombo-embolie. Grote bloedingen kwamen echter vaker voor in de cumarinederivatengroep: 5,8 versus 1,6%. De onderzoekers concludeerden daarom dat LMWH een beter veiligheidsprofiel biedt dan cumarinederivaten. 48 Tot slot werd in de recent gepresenteerde studie met fondaparinux in verlengde profylaxe (4 weken) bij 428 patiënten een extra risicoreductie van 96% (35 versus 1,4%) gevonden ten opzichte van 7 dagen fondaparinux gevolgd door placebo na operaties voor een heupfractuur. 49 De optimale duur van medicamenteuze profylaxe moet nog worden bepaald, maar de bovenstaande gegevens laten een aanzienlijke reductie in de incidentie van trombose zien bij profylaxe gedurende 4-6 weken na de heup- of knieoperatie. Mechanische profylaxe. De resultaten van vier relatief kleine studies suggereren dat gebruik van intermitterende pneumatische compressie een effectieve vorm van profylaxe is bij TKA-patiënten Dit is het effectiefst indien hiermee intraoperatief of direct postoperatief gestart wordt en 24 uur per etmaal wordt doorgegaan, in ieder geval totdat de patiënt volledig is gemobiliseerd. De waarde van deze behandeling wordt verminderd door de beperkte therapietrouw en de praktische onmogelijkheid om de behandeling na ontslag te continueren. Andere niet-farmacologische profylactische methoden (steunkousen, voetpomp of snelle mobilisatie ) kunnen een reductie van diepveneuze trombose geven van 20-60%, maar hebben weinig effect op de incidentie van proximale diepveneuze trombose. Dagverpleging. In de laatste decennia heeft er, vanwege technologische verbeteringen en economische motieven, een verschuiving plaatsgevonden van een volledig klinische benadering naar chirurgie gedurende dagverpleging en kort verblijf. Door een afname van de opnameperiode krijgen patiënten geen of een kortere tijd tromboseprofylaxe, maar na ontslag bestaat er nog wel een langere periode van immobilisatie. Er zijn echter weinig studies die het risico van diepveneuze trombose 1844 Ned Tijdschr Geneeskd september;147(38)

4 na chirurgie gedurende dagverblijf en kort verblijf evalueren. Zonder tromboseprofylaxe varieert de frequentie van venografisch aangetoonde trombose na bijvoorbeeld knieartroscopie van 4,2 tot 17,9%. 64 Voor het in Nederland veel toegepaste beleid van één of twee injecties LMWH zijn geen ondersteunende studies voorhanden. Er zijn echter eerste aanwijzingen dat een langere periode (circa 7 dagen) van profylaxe effectiever zou kunnen zijn. 65 Voordat het risico van diepveneuze trombose na artroscopie en andere chirurgie gedurende dagverblijf en kort verblijf met verdere studies is geëvalueerd, zijn er op dit moment geen conclusies te trekken, laat staan dat een beleid kan worden geadviseerd. toekomstperspectief LMWH en cumarinederivaten zijn veilige en effectieve profylaxe tegen diepveneuze trombose gebleken, echter, een nieuwe generatie antithrombotica gaat dit profiel verbeteren. Of deze middelen nog preoperatief gestart worden, is de vraag. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat een preoperatieve start van medicamenteuze therapie effectiever is dan een postoperatieve. Verder is het zo dat in trials waarin nieuwe middelen geëvalueerd worden de start in de regel postoperatief is en deze medicamenten dan ook als dusdanig zullen worden geregistreerd. De duur van de profylaxe is nog niet uitgekristalliseerd, maar een periode van tenminste 4-6 weken lijkt gerechtvaardigd. Ook over de optimale combinatie van middelen is het laatste woord nog niet gezegd: monotherapie met een LMWH of een combinatie van LMWH en cumarinederivaten lijken beide effectief, al lijkt een LMWH veiliger. Pentasachariden zijn voorlopig alleen geregistreerd voor gebruik tot aan ontslag; op dit moment zijn er geen gegevens over welke combinatie de beste is. Of profylaxe ook is aangewezen na ingrepen met een duidelijk lager risico, zoals chirurgie gedurende dagbehandeling en kort verblijf, is vooralsnog onzeker. Uiteindelijk zijn er naast een aantal zekerheden vooral onzekerheden rondom de tromboseprofylaxe in de orthopedische chirurgie. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Thrombosis prophylaxis in orthopaedic surgery: considerations and uncertainties As it is not always possible to identify patients at extra risk of deep-venous thrombosis after major orthopaedic surgery, it is considered advisable to prescribe prophylactic treatment. Prophylaxis with a low dose of unfractionated heparin is more effective than no prophylaxis at all but less effective than low molecular-weight heparin or cumarine derivatives. Acetylsalicylic acid does not appear to have a place in the prevention of venous thromboemboli in elective total-hip and total-knee surgery. Its usefulness in the operative treatment of hip fractures has not been established. Starting prophylaxis postoperatively has not been shown to be less safe or effective than starting it preoperatively. The incidence of thrombosis is lower if the course of prophylactic treatment is lengthened to 4-6 weeks following arthroplasty of the hip or knee. The optimal period of medicinal prophylaxis has yet to be ascertained. Intermittent pneumatic compression appears to be effective after total-knee arthroplasty but in practice is difficult to deliver. Support stockings, a foot pump and rapid mobilization have little effect on the incidence of proximal deep-venous thrombosis. There are insufficient data regarding the use of thrombosis prophylaxis in day surgery. literatuur 1 Schonenberg D, Meeteren M van, Nelissen RGHH, Horst- Bruinsma IE van der, Pöll RG, Nurmohamed MT. Tromboseprofylaxe in de orthopedische chirurgie: de klinische praktijk in Nederland anno Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: McLean J. The thromboplastic action of cephalin. Am J Physiol 1916;47: Howell WH, Holt E. Two new factors in blood coagulation-heparin and pro-antithrombin. Am J Physiol 1918;47: Mason EC. A note on the use of heparin in blood transfusion. J Lab Clin Med 1924;10: Hedenius P, Wilander O. The influence of intravenous injections of heparin in man on the time of coagulation. Acta Med Scand 1936; 88: Crafoord C. Preliminary report on post-operative treatment with heparin as a prevention of thrombosis. Acta Chir Scand 1937;79: Murray DWG, Jaques LB, Perret TS, Best CH. Heparin and the thrombosis of veins following injury. Surgery 1937;2: Kakkar VV, Corrigan TP, Fossard DP, Sutherland I, Thirwell J. Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism by low doses of heparin. Reappraisal of results of international multicentre trial. Lancet 1977;i: Link KP. The anticoagulant from spoiled sweet clover hay. Harvey Lectures 1943;34: Bingham JB, Meyer OO, Pohle FJ. Studies on the hemorrhagic agent 3,3 -methylene-bis-(4-hydroxycoumarin): its effects on the pro-thrombin and coagulation time of the blood of dogs and humans. Am J Med Sci 1941;202: Nichol ES, Page SW. Dicoumarol therapy in acute coronary thrombosis: results of fifty attacks. J Fla Med Assoc 1946;32: Allen EV, Barker NV, Waugh JM. A preparation from spoiled sweet clover. JAMA 1942;120: Link KP. The discovery of dicoumarin and its sequals. Circulation 1959;19: Shapiro F. Warfarin sodium derivate (coumadin sodium): intravenous hypoprothrombinaemia inducing agent. Angiology 1953;4: Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR, Turpie AG. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after elective major knee surgery. N Engl J Med 2001; 345: Eriksson BI, Bauer KA, Lassen MR, Turpie AG. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after hip-fracture surgery. N Engl J Med 2001;345: Lassen MR, Bauer KA, Eriksson BI, Turpie AG. Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind comparison. Lancet 2002;359: Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR. Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind trial. Lancet 2002;359: Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized doubleblind studies. Arch Intern Med 2002;162: Eriksson BI, Wille-Jorgensen P, Kalebo P, Mouret P, Rosencher N, Bosch P, et al. A comparison of recombinant hirudin with a lowmolecular-weight heparin to prevent thromboembolic complications after total hip replacement. N Engl J Med 1997;337: Ned Tijdschr Geneeskd september;147(38) 1845

5 21 Eriksson BI, Ekman S, Lindbratt S, Baur M, Bach D, Torholm C, et al. Prevention of thromboembolism with use of recombinant hirudin. Results of a double-blind, multicenter trial comparing the efficacy of desirudin (Revasc) with that of unfractionated heparin in patients having a total hip replacement. J Bone Joint Surg [Am] 1997;79: Eriksson BI, Ekman S, Kalebo P, Zachrisson B, Bach D, Close P. Prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement: direct thrombin inhibition with recombinant hirudin, CGP Lancet 1996;347: Ostendorf M, Johnell O, Malchau H, Dhert WJ, Schrijvers AJ, Verbout AJ. The epidemiology of total hip replacement in the Netherlands and Sweden. Acta Orthop Scand 2002;73: Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson jr FA, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119(1 Suppl):132S-75S. 25 Dechavanne M, Ville D, Berruyer M, Trepo F, Dalery F, Clermont N, et al. Randomized trial of a low-molecular-weight heparin (Kabi 2165) versus adjusted-dose subcutaneous standard heparin in the prophylaxis of deep-vein thrombosis after elective hip surgery. Haemostasis 1989;19: Levine MN, Hirsh J, Gent M, Turpie AG, Leclerc J, Powers PJ, et al. Prevention of deep vein thrombosis after elective hip surgery. A randomized trial comparing low molecular weight heparin with standard unfractionated heparin. Ann Intern Med 1991;114: Leyvraz P, Bachmann F, Bohnet J, Breyer HG, Estoppey D, Haas SB, et al. Thromboembolic prophylaxis in total hip replacement: a comparison between the low molecular weight heparinoid lomoparan and heparin-dihydroergotamine. Br J Surg 1992;79: Planes A, Vochelle N, Mazas F, Mansat C, Zucman J, Landais A, et al. Prevention of postoperative venous thrombosis: a randomized trial comparing unfractionated heparin with low molecular weight heparin in patients undergoing total hip replacement. Thromb Haemost 1988;60: Leclerc JR, Geerts WH, Desjardins L, Jobin F, Laroche F, Delorme F, et al. Prevention of deep vein thrombosis after major knee surgery a randomized, double-blind trial comparing a low molecular weight heparin fragment (enoxaparin) to placebo. Thromb Haemost 1992;67: Dahl OE, Andreassen G, Aspelin T, Muller C, Mathiesen P, Nyhus S, et al. Prolonged thromboprophylaxis following hip replacement surgery results of a double-blind, prospective, randomised, placebo-controlled study with dalteparin (Fragmin). Thromb Haemost 1997;77: Eriksson BI, Kalebo P, Anthymyr BA, Wadenvik H, Tengborn L, Risberg B. Prevention of deep-vein thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement. Comparison of low-molecularweight heparin and unfractionated heparin. J Bone Joint Surg [Am] 1991;73: Lotke PA, Ecker ML, Alavi A, Berkowitz H. Indications for the treatment of deep venous thrombosis following total knee replacement. J Bone Joint Surg [Am] 1984;66: Stringer MD, Steadman CA, Hedges AR, Thomas EM, Morley TR, Kakkar VV. Deep vein thrombosis after elective knee surgery. J Bone Joint Surg [Br] 1989;71: Stulberg BN, Insall JN, Williams GW, Ghelman B. Deep-vein thrombosis following total knee replacement. An analysis of six hundred and thirty-eight arthroplastics. J Bone Joint Surg [Am] 1984;66: Douketis JD, Eikelboom JW, Quinlan DJ, Willan AP, Crowther MA. Short-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of prospective studies investigating symptomatic outcomes. Arch Intern Med 2002; 162: Mohr DN, Silverstein MD, Murtaugh PA, Harrison JM. Prophylactic agents for venous thrombosis in elective hip surgery. Metaanalysis of studies using venographic assessment. Arch Intern Med 1993;153: Imperiale TF, Speroff T. A meta-analysis of methods to prevent venous thromboembolism following total hip replacement. JAMA 1994;271: Freedman KB, Brookenthal KR, Fitzgerald jr RH, Williams S, Lonner JH. A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 2000; 82: Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988;318: Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy III. Reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994;308: Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin. Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000;355: Hull RD, Pineo GF, Stein PD, Mah AF, MacIsaac SM, Dahl OE, et al. Timing of initial administration of low-molecular-weight heparin prophylaxis against deep vein thrombosis in patients following elective hip arthroplasty: a systematic review. Arch Intern Med 2001; 161: Strebel N, Prins M, Agnelli G, Büller HR. Preoperative or postoperative start of prophylaxis for venous thromboembolism with low-molecular-weight heparin in elective hip surgery? Arch Intern Med 2002;162: Hull RD, Brant RF, Pineo GF, Stein PD, Raskob GE, Valentine KA. Preoperative vs postoperative initiation of low-molecularweight heparin prophylaxis against venous thromboembolism in patients undergoing elective hip replacement. Arch Intern Med 1999;159: White RH, Romano PS, Zhou H, Rodrigo J, Bargar W. Incidence and time course of thromboembolic outcomes following total hip or knee arthroplasty. Arch Intern Med 1998;158: Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2001;358: Prandoni P, Bruchi O, Sabbion P, Tanduo C, Scudeller A, Sardella C, et al. Prolonged thromboprophylaxis with oral anticoagulants after total hip arthroplasty: a prospective controlled randomized study. Arch Intern Med 2002;162: Samama CM, Vray M, Barre J, Fiessinger JN, Rosencher N, Lecompte T, et al. Extended venous thromboembolism prophylaxis after total hip replacement: a comparison of low-molecular-weight heparin with oral anticoagulant. Arch Intern Med 2002;162: Eriksson BI, Lassen MR. PENTasaccharide in HIp-FRActure Surgery Plus Investigators. Duration of prophylaxis against venous tromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2003;163: Haas SB, Insall JN, Scuderi GR, Windsor RE, Ghelman B. Pneumatic sequential-compression boots compared with aspirin prophylaxis of deep-vein thrombosis after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 1990;72: Hull R, Delmore TJ, Hirsh J, Gent M, Armstrong P, Lofthouse R, et al. Effectiveness of intermittent pulsatile elastic stockings for the prevention of calf and thigh vein thrombosis in patients undergoing elective knee surgery. Thromb Res 1979;16: McKenna R, Galante J, Bachmann F, Wallace DL, Kaushal PS, Meredith P. Prevention of venous thromboembolism after total knee replacement by high-dose aspirin or intermittent calf and thigh compression. Br Med J 1980;280: Wilson NV, Das SK, Kakkar VV, Maurice HD, Smibert JG, Thomas EM, et al. Thrombo-embolic prophylaxis in total knee replacement. Evaluation of the A-V impulse system. J Bone Joint Surg [Br] 1992; 4: Lassen MR, Borris LC, Christiansen HM, Boll KL, Eiskjaer SP, Nielsen BW, et al. Prevention of thromboembolism in 190 hip arthroplasties. Comparison of LMW heparin and placebo. Acta Orthop Scand 1991;62: Warwick D, Williams MH, Bannister GC. Death and thromboembolic disease after total hip replacement. A series of 1162 cases with no routine chemical prophylaxis. J Bone Joint Surg [Br] 1995; 77: Samama CM, Clergue F, Barre J, Montefiore A, Ill P, Samii K. Low molecular weight heparin associated with spinal anaesthesia and gradual compression stockings in total hip replacement surgery. Arar Study Group. Br J Anaesth 1997;78: Ned Tijdschr Geneeskd september;147(38)

6 57 Paiement G, Wessinger SJ, Waltman AC, Harris WH. Low-dose warfarin versus external pneumatic compression for prophylaxis against venous thromboembolism following total hip replacement. J Arthroplasty 1987;2: Bailey JP, Kruger MP, Solano FX, Zajko AB, Rubash HE. Prospective randomized trial of sequential compression devices vs low-dose warfarin for deep venous thrombosis prophylaxis in total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1991;6 Suppl:S Westrich GH, Sculco TP. Prophylaxis against deep venous thrombosis after total knee arthroplasty. Pneumatic plantar compression and aspirin compared with aspirin alone. J Bone Joint Surg [Am] 1996;78: Blanchard J, Meuwly JY, Leyvraz PF, Miron MJ, Bounameaux H, Hoffmeyer P, et al. Prevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement. Randomised comparison between a low-molecular-weight heparin (nadroparin) and mechanical prophylaxis with a foot-pump system. J Bone Joint Surg [Br] 1999;81: Fordyce MJ, Ling RS. A venous foot pump reduces thrombosis after total hip replacement. J Bone Joint Surg [Br] 1992;74: Norgren L, Toksvig-Larsen S, Magyar G, Lindstrand A, Albrechtsson U. Prevention of deep vein thrombosis in knee arthroplasty. Preliminary results from a randomized controlled study of low molecular weight heparin vs foot pump compression. Int Angiol 1998;17: Warwick D, Harrison J, Glew D, Mitchelmore A, Peters TJ, Donovan J. Comparison of the use of a foot pump with the use of low-molecular-weight heparin for the prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement. A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg [Am] 1998;80: Hoppener MR, Ettema HB, Büller HR, Henny CP, Verheyen CCPM. Day-care or short-stay surgery and venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2003;1: Wirth T, Schneider B, Misselwitz F, Lomb M, Tuylu H, Egbring R, et al. Prevention of venous thromboembolism after knee arthroscopy with low-molecular weight heparin (reviparin): results of a randomized controlled trial. Arthroscopy 2001;17: Aanvaard op 28 mei 2003 Voor de praktijk Overgewicht en obesitas; een advies van de Gezondheidsraad a.e.meinders en j.fogteloo In het rapport Overgewicht en obesitas, uitgebracht in april 2003, inventariseert de Gezondheidsraad vóórkomen, oorzaken en consequenties van het toegenomen lichaamsgewicht van de gemiddelde Nederlander en preventieve en therapeutische interventies op dit gebied. 1 Nederland maakt deel uit van die landen in de wereld waar overgewicht en obesitas epidemische vormen beginnen aan te nemen. Overgewicht is een probleem van kinderen (reeds vanaf de leeftijd van 3 jaar), adolescenten en volwassenen; het is niet onschuldig, maar vormt een reële bedreiging voor de individuele gezondheid en daarmede voor de volksgezondheid in totaal. Er gaan dan ook stemmen op om overgewicht en adipositas niet meer als variatie van het normale te beschouwen, maar als een ziekte. 23 Het is dan ook begrijpelijk dat de toenmalige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in februari 2002 de Gezondheidsraad vroeg naar nieuwe inzichten en mogelijke wetenschappelijke doorbraken op het gebied van preventie en behandeling van overgewicht en obesitas. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Algemene Interne Geneeskunde, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Prof.dr.A.E.Meinders en J.Fogteloo, internisten. Correspondentieadres: prof.dr.a.e.meinders (a.e.meinders@lumc.nl). tijd en het geslacht. Bij personen ouder dan 70 jaar moet bij de interpretatie van de BMI rekening worden gehouden met lengteverlies. Behalve van de BMI wordt ook gebruikgemaakt van de middelomtrek en de middel-heupratio. Dit zijn eveneens eenvoudig te meten grootheden, die relevant zijn gebleken bij epidemiologisch onderzoek. Beide weerspiegelen de hoeveelheid intra-abdominaal (visceraal) vetweefsel, dat de voornaamste risicofactor vertegenwoordigt van het vetweefsel voor het ontstaan van harten vaatziekten, alsmede van het zogenaamde metabool syndroom (tabel 2) (het metabool syndroom bestaat uit metabole afwijkingen die bijdragen aan hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2, galstenen en sommige vormen van kanker; tot het syndroom behoren insulinesamenvatting De Gezondheidsraad heeft een advies uitgebracht over overgewicht en obesitas. Deze aandoeningen vormen belangrijke bedreigingen voor de persoonlijke gezondheid, de volksgezondheid en de economische welvaart. Overgewicht en adipositas worden niet langer als een variatie van normaal beschouwd, maar als een ziekte. Omdat de genetische predisponerende factoren niet kunnen worden beïnvloed, dient de voornaamste interventie gericht te zijn op omgevingsfactoren, met name op de inname van macronutriënten en op lichaamsbeweging. Speciale risicogroepen dienen te worden aangewezen, zoals jonge mensen, sociaal-economisch zwakken en allochtonen. De overheid, de gezondheidszorgorganisaties, de industrie en de algemene bevolking dienen samen te werken om overgewicht en obesitas te bestrijden. De kans dat interventie succesvol zal zijn, is onduidelijk, maar groot genoeg om tot actie over te gaan. epidemiologie van obesitas Voor epidemiologische doeleinden wordt het meest gebruikgemaakt van de body mass index (BMI, ook wel queteletindex genoemd): gewicht in kg/(lengte in m) 2. De indeling voor volwassenen volgens de WHO staat weergegeven in tabel 1. Voor kinderen en adolescenten is ook een dergelijke tabel geconstrueerd voor overgewicht en obesitas, maar dan gecorrigeerd voor de leef- Ned Tijdschr Geneeskd september;147(38) 1847