Tromboseprofylaxe in de algemene chirurgische praktijk anno 2004: rond ingrepen tijdens opname, tijdens dagbehandeling en na gipsimmobilisatie

Transcriptie

1 zorg CBO (CBO), 3 de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) 4 en het American College of Chest Physicians (ACCP) (tabel 1). 2 Tijdens de opnameperiode adviseren genoemde instanties bijna altijd. De NVvH adviseert laagmoleculaire heparine (LMWH) bij iedere patiënt ouder dan 16 jaar, tenzij cumarinederivaten geïndiceerd zijn (bij bijvoorbeeld langdurige immobiliteit). Het ACCP adviseert aan de hand van een risicostratificatie. Adviseert het ACCP, dan is dat ongefractioneerde heparine of LMWH (eventueel in combinatie met mechanische door elastische compressiekousen (of intermitterende pneumatische compressie) bij patiënten met een verhoogd risico op VTE). Bij heupfracturen adviseert het ACCP het pentasacharide fondaparinux. Het CBO adviseert wanneer een verhoogd risico op VTE bestaat, zoals bij operaties en immobilisatie. LMWH wordt aanbevolen bij chirurgische patiënten. Over de kans op VTE bij opname in dagbehandeling of bij behandeling van fracturen met gipsimmobilisatie is weinig bekend. Het CBO adviseert bij opname in dagbeoorspronkelijke stukken Tromboseprofylaxe in de algemene chirurgische praktijk anno 2004: rond ingrepen tijdens opname, tijdens dagbehandeling en na gipsimmobilisatie M.Truijers, S.E.Kranendonk en M.T.Nurmohamed Zie ook het artikel op bl Doel. Inventarisatie van het gebruik van veneuze in de Nederlandse chirurgische praktijk; toetsing van de huidige klinische praktijk aan nationale en internationale richtlijnen. Opzet. Descriptief. Methode. In april 2004 werd een vragenlijst verstuurd naar alle 106 chirurgische vakgroepen van Nederland, met vragen over het gebruik van vóór, tijdens en na diverse chirurgische ingrepen. Het beleid werd vergeleken met richtlijnen van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en het American College of Chest Physicians. Resultaten. Er reageerden 92 (87%) vakgroepen. Preoperatief startte 92% van de respondenten met laag-moleculaire heparine. Een belangrijke rol in het gevoerde beleid speelden risicofactoren, zoals leeftijd (72%) en eerdere veneuze trombo-embolie (76%). Gedurende de opnameperiode bestonden vooral verschillen voor ingrepen die in dagbehandeling werden verricht: 61% van de vakgroepen gaf dan. Na ontslag uit het ziekenhuis werd zelden voortgezet. Na de operatieve behandeling van een heup- of femurfractuur gaf 54% van de vakgroepen verlengde. Bij de behandeling van fracturen met behulp van een bovenbeengips gaf 79% een vorm van. Conclusie. Tijdens de opnameperiode was er een uniform beleid conform de richtlijnen. Richtlijnen met betrekking tot de verlengde na heupfracturen werden matig gevolgd. Bij dagbehandeling en bij gipsimmobilisatie bestond, bij afwezigheid van heldere richtlijnen, een grote variatie in het gebruik van. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: TweeSteden Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Tilburg. Hr.M.Truijers, assistent-geneeskundige; hr.dr.s.e.kranendonk, chirurg. VU Medisch Centrum, afd. Algemene Inwendige Geneeskunde, 4A40, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Hr.dr.M.T.Nurmohamed, reumatoloog. Correspondentieadres: hr.dr.m.t.nurmohamed (mt.nurmohamed@vumc.nl). Diep veneuze trombose en longembolie, samen veneuze trombo-embolie (VTE) genoemd, komen na chirurgisch ingrijpen regelmatig voor. De prevalentie van VTE hangt af van patiëntgebonden risicofactoren, zoals leeftijd, en van de duur en de plaats van de ingreep. 1 Na electief chirurgisch ingrijpen zonder is de prevalentie van al dan niet symptomatische diep veneuze trombose 15-30% en van fatale longembolie 0,2-0,9%. Na een operatie wegens een heupfractuur is de prevalentie van diep veneuze trombose hoger, ongeveer 50%. Ook de kans op fatale longembolie binnen 3 maanden na zo n operatie is hoger, namelijk 1,4-7,5%. 2 Een aantal instanties heeft richtlijnen opgesteld ter preventie van VTE rond chirurgisch ingrijpen. Het gaat om onder meer het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheids- Ned Tijdschr Geneeskd november;149(45) 2511

2 tabel 1. Aanbevolen volgens geldende richtlijnen, per indicatie auteur; jaar van publicatie indicatie algemeen chirurgische ingreep chirurgische ingreep na een trauma vaatchirurgische ingreep chirurgische ingreep in dagbehandeling gipsimmobilisatie Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde; American College of Chest Physicians; LMWH, eventueel met cumarinederivaten na risicostratificatie: meestal LMWH, eventueel met cumarinederivaten bij een oncologische ingreep, na risicostratificatie: meestal LMWH, eventueel met mechanische ; na oncologische ingrepen verlengde gedurende 2-3 weken na ontslag LMWH; bij een heupfractuur verlengde gedurende tenminste 6 weken LMWH; na heupfracturen LMWH, dextranen en verlengde met cumurinederivaten bij beperkte mobiliteit gedurende enkele maanden fondaparinux en hoge dosis LMWH; bij een heupfractuur fondaparinux gedurende 4-5 weken na de operatie geen aanbeveling individuele afweging LMWH bij gelijktijdige immobilisatie van knie en enkel: LMWH, eventueel met cumarinederivaten bij grote ingrepen en risicofactoren: LDUH of LMWH geen aanbeveling bij artroscopie, indien de ingreep lang duurt, gecompliceerd verloopt of bij risicofactoren: LMWH geen aanbeveling niet routinematig; te overwegen bij risicofactoren LMWH: laag-moleculaire heparine; LDUH: lage dosis ongefractioneerde heparine. handeling een individuele afweging. Doorslaggevend zijn omvang van de ingreep, te verwachten immobiliteit en bijkomende risicofactoren. Bij gipsimmobilisatie adviseert het CBO bij gelijktijdige immobilisatie van knie en enkel. De NVvH en het ACCP doen ter zake geen specifieke aanbevelingen. Ook na ontslag uit het ziekenhuis is er een verhoogd risico op het ontstaan van VTE. 5 Diverse methodologisch adequate klinische onderzoeken tonen aan dat verlengde effectief is gedurende enkele weken na heupfracturen. 6 7 Het CBO, de NVvH en het ACCP adviseren na heupfracturen dan ook verlengde gedurende minimaal 4 weken. Het ACCP adviseert die ook na algemeen chirurgische ingrepen met een verhoogd risico op het ontstaan van VTE. Dat advies is gebaseerd op recent onderzoek naar de effectiviteit van verlengde na oncologisch ingrijpen. 8 9 Of en hoe bovenstaande richtlijnen in de Nederlandse chirurgische praktijk worden gevolgd, is onbekend. Om hier inzicht in te krijgen, hebben wij een enquête naar het gebruik van gehouden. methode In april 2004 werd een vragenlijst verstuurd naar alle 106 chirurgische vakgroepen van Nederland (tabel 2). Steeds werd één lid van de vakgroep benaderd. In grote academische centra werden meerdere vakgroepen, namelijk algemeen chirurgen, traumatologen en vaatchirurgen, benaderd. In de daaropvolgende maanden werden degenen die niet reageerden telefonisch benaderd. Zo nodig werd een nieuwe vragenlijst verstuurd. resultaten Respons. 92 (87%) van de 106 chirurgische vakgroepen reageerden. De vragenlijst was ingevuld door aangeschreven chirurgen, collega-chirurgen of assistent-geneeskundigen. Zij beantwoordden niet altijd alle vragen. Toepassing van richtlijnen. Er maakten 14/85 vakgroepen (16%) geen gebruik van bestaande richtlijnen, 20 (24%) hanteerden de CBO-richtlijn, 23 (27%) de richtlijn van de NVvH, 21 (25%) een lokaal protocol en de overige 7 (8%) combineerden CBO-, NVvH- en lokale richtlijnen Ned Tijdschr Geneeskd november;149(45)

3 Risicofactoren. Er gaven 66/92 vakgroepen (72%) protocollair geen aan patiënten jonger dan 16 jaar. Patiënten ouder dan jaar kregen volgens protocol geen bij 4/92 (4%) vakgroepen. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van VTE pasten 69/91 vakgroepen (76%) het beleid aan, bijvoorbeeld door het geven van een dubbele dosis LMWH. De dosering van LMWH of orale anticoagulantia werd aangepast bij obesitas door 36/92 vakgroepen (39%), bij bloedleegte door 21/91 (24%) en bij operaties langer dan 30 min door 2/92 (2%). Er hielden 18/92 (20%) vakgroepen rekening met de methode van anesthesie (spinaal) door bijvoorbeeld het tijdstip van toediening te wijzigen. Tromboseprofylaxe. 91/92 vakgroepen (99%) gebruikten regelmatig LMWH. Daarmee werd bijna altijd preoperatief gestart (84/91; 92%): 51 (56%) begonnen 12 uur preoperatief en 33 (36%) 2 uur preoperatief. De aanbevolen profylactische dosering werd gevolgd door 83/90 vakgroepen (92%). Van de 56/91 (62%) vakgroepen die regelmatig orale anticoagulantia voorschreven, startten 11 (20%) preoperatief. De nagestreefde international normalized ratio (INR) lag bij 56/86 (65%) vakgroepen tussen 2,5 en 3,5, bij 16/91 (19%) tussen 2 en 3, en 14/86 (16%) volgden het protocol van de trombosedienst. Als gedurende enkele weken na ontslag werd voortgezet, maakten 49 (54%) van de 91 ondervraagden gebruik van orale anticoagulantia en 42 (46%) van LMWH. Traumatologie. Nagenoeg alle opgenomen patiënten (97%) kregen gedurende de opnameperiode (tabel 3). Na ontslag uit het ziekenhuis zette ongeveer de helft van de ondervraagden (46/86; 54%) de voort na een heup- of femurfractuur. Zij deden dit gedurende 6 (19/43; 44%) of 12 (20/43; 47%) weken. Van de ondervraagde chirurgen gaven 26/86 (30%) gedurende de immobilisatiefase van fracturen in een onderbeengips. Bij gelijktijdige immobilisatie van knie en enkel in een bovenbeengips schreven 67/85 (79%) voor, meestal (57/65; 88%) gedurende de immobilisatiefase. Gastro-intestinale en oncologische chirurgie. Vrijwel alle patiënten die een gastro-intestinale of oncologische ingreep ondergingen, kregen ongeacht de duur van de ingreep LMWH als monotherapie (zie tabel 3). Verlengde werd zelden gegeven na oncologische (3/91; 3%) en langdurige abdominale ingrepen (2/90; 2%). Wanneer verlengde werd gegeven, was dat gedurende 6 weken. Vaatchirurgie. Rond vaatchirurgische ingrepen gebruikte een meerderheid van de ondervraagde chirurgen LMWH voor de veneuze (zie tabel 3). Twintig jaar na de invoering van LMWH ter preventie van VTE werden cumarinederivaten en ongefractioneerde heparine nauwelijks nog gebruikt als monotherapie. In combinatie met LMWH werden cumarinederivaten nog wel regelmatig gebruikt na traumatologisch en vaatchirurgisch intabel 2. Verkorte versie van de enquêtevragen over, die werden gesteld aan alle vakgroepen Chirurgie 1. Is uw beleid gebaseerd op een richtlijn? 2. Welke van de volgende factoren is van invloed op het beleid? a. duur van operatie b. leeftijd c. obesitas d. veneuze trombo-embolie in de voorgeschiedenis e. bloedleegte 3. Wat doet u bij preoperatief acetylsalicylzuur- en NSAID-gebruik? a. geen actie b. stoppen, maar de operatie niet uitstellen c. stoppen en zo nodig de operatie uitstellen 4. Wordt pre- of postoperatief gestart? a. in geval van laag-moleculaire heparine b. in geval van cumarinederivaten 5. Opnameperiode a. Bij welk percentage van de patiënten wordt toegepast? traumatologische ingrepen... % gastro-intestinale en oncologische ingrepen... % vaatchirurgische ingrepen... % ingrepen in dagbehandeling... % b. Welke vorm van wordt gebruikt? 6. Na de ziekenhuisperiode a. Wordt gebruikt na ziekenhuisontslag? b. Voor welke duur wordt verlengde voorgeschreven? Voor alle vaatchirurgische indicaties gaf ongeveer de helft van de ondervraagden verlengde, vooral ter preventie van arteriële trombotische complicaties. Dagbehandeling. Na traumatologische (67%), algemeen chirurgische (66%) en varicesoperaties (67%) in dagbehandeling kreeg tweederde van de patiënten (zie tabel 3). Na een ingreep in dagbehandeling werd zelden thuis voortgezet. Na een traumatologische ingreep schreven 9/85 instellingen (11%) verlengde voor; dit deden zij gedurende de immobilisatiefase (3/6; 50%) of gedurende 4 (1/6; 17%) dan wel 6 (2/6; 33%) weken. Na een algemeen chirurgische ingreep gaf geen enkele instelling verlengde. Na een varicesoperatie gaf 1 kliniek gedurende 6 weken. beschouwing Ned Tijdschr Geneeskd november;149(45) 2513

4 tabel 3. Aantal (%) chirurgische vakgroepen die een tromboseprofylacticum voorschrijven, per indicatie aantal LMWH cumarine- LMWH en fonda- ongefrac- acetyl- intermitterende elastische niets antwoor- derivaten cumarine- parinux tioneerde salicyl- pneumatische compressieden derivaten heparine zuur compressie kousen traumatologische ingrepen heup of femur (65) 1 (1) 27 (31) 2 (2) 1 (1) 1 (1) 0 (0) 8 (9) 0 (0) tibiaplateau (73) 0 (0) 22 (26) 0 (0) 1 (1) 1 (1) 0 (0) 2 (2) 0 (0) crus of enkel (82) 0 (0) 14 (16) 0 (0) 2 (2) 1 (1) 1 (1) 3 (3) 0 (0) gastro-enterologische en oncologische ingrepen* < 45 min (99) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1) 0 (0) 0 (0) 1 (1) 0 (0) > 45 min (99) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1) 0 (0) 1 (1) 2 (2) 0 (0) oncologisch (98) 0 (0) 1 (1) 0 (0) 1 (1) 0 (0) 1 (1) 3 (3) 0 (0) laparoscopisch (99) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1) 0 (0) 0 (0) 2 (2) 0 (0) vaatchirurgische ingrepen centraal: aorta of iliacale vaten (77) 2 (2) 12 (14) 0 (0) 2 (2) 29 (34) 0 (0) 0 (0) 1 (1) perifeer, autoloog transplantaat (58) 12 (14) 21 (24) 0 (0) 4 (5) 16 (19) 0 (0) 1 (1) 0 (0) perifeer, niet-autoloog transplantaat (69) 2 (2) 14 (16) 0 (0) 5 (6) 30 (35) 0 (0) 1 (1) 0 (0) carotiden (78) 2 (2) 5 (7) 0 (0) 0 (0) 36 (53) 0 (0) 0 (0) 0 (0) ingrepen in dagbehandeling traumatologisch (77) 0 (0) 1 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1) 18 (21) algemeen chirurgisch (77) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 21 (23) varicesoperatie (74) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 3 (3) 22 (25) LMWH: laag-moleculaire heparine. *Overlappende subgroepen. grijpen, respectievelijk vanwege langdurige immobiliteit en ter preventie van arteriële trombotische complicaties. Bijna alle Nederlandse chirurgen startten preoperatief met de toepassing van LMWH om de vorming van VTE tijdens de operatie te voorkomen. Studies naar het ideale tijdstip om met te starten zijn ons niet bekend. Bekend is wel dat bij electieve orthopedische ingrepen weinig verschil bestaat in effectiviteit en veiligheid tussen 12 uur preoperatief of 12 uur postoperatief starten met LMWH. Perioperatief starten (2 uur vóór tot 4 uur na de ingreep) is het effectiefst, maar gaat gepaard met een verhoogd bloedingsrisico De dosering van LMWH hangt af van bestaande patiënten ingreepgebonden risicofactoren. Patiënten die een ingreep voor een maligniteit ondergaan, hebben een verhoogd risico op het krijgen van postoperatieve VTE. 12 Voor die patiënten biedt een hogere dosis LMWH een betere bescherming. 13 Tevens zijn obesitas, eerdere VTE en hogere leeftijd belangrijke risicofactoren. 2 Vooral obesitas lijkt beperkte aandacht in de Nederlandse ziekenhuizen te krijgen. Over de effecten van bloedleegte op het ontstaan van VTE is weinig bekend. Er zijn wel aanwijzingen voor een verhoogde kans op diep veneuze trombose bij langdurige bloedleegte (> 60 min). 14 Tijdens de opnameperiode na traumatologische, algemeen (oncologisch) chirurgische en vaatchirurgische ingrepen werd algemeen toegepast. Fondaparinux werd (nog) niet veel toegepast na heupfracturen. Dat is opvallend, omdat fondaparinux even veilig is als en effectiever dan de LMWH enoxaparine bij de preventie van asymptomatische VTE na heupfracturen. 15 Bij de preventie van symptomatische VTE werden geen statistisch significante verschillen aangetoond tussen fondaparinux en LMWH. 15 Fondaparinux is duurder. Over de effectiviteit van eenmalige toedieningen van LMWH in dagbehandeling is weinig bekend. Hierdoor ontbreken evidenced-based richtlijnen en wellicht is er hierdoor geen uniform beleid in dagbehandeling. Toch komt diep veneuze trombose bij opname in dagbehandeling voor: 1,6-5,3% na varicesoperaties en tot 18% na artroscopieën Na algemeen chirurgische ingrepen in dagopname, bijvoorbeeld na het herstel van een hernia inguinalis, lijkt de kans op symptomatische VTE verwaarloosbaar klein Ned Tijdschr Geneeskd november;149(45)

5 Na heupfractuuroperaties paste 54% van de ziekenhuizen verlengde toe, ondanks de bewezen effectiviteit en veiligheid hiervan en ondanks aanbevelingen in nationale en internationale richtlijnen. 6 7 Ook na oncologische ingrepen werd zelden verlengde toegediend. Er zijn (recente) aanwijzingen dat verlengde met LMWH ook zinvol is na abdominale oncologische ingrepen. 9 Bij gipsimmobilisatie bestaat een verhoogd risico op het ontstaan van VTE. 20 Door gebrek aan voldoende adequaat prospectief gerandomiseerd onderzoek en evidence-based richtlijnen blijft het gebruik van bij gipsimmobilisatie echter een punt van discussie. Conclusies. Gedurende de opnameperiode na algemeen chirurgische, traumatologische en vaatchirurgische ingrepen bestond in 2004, bij een goede opvolging van duidelijke richtlijnen, een uniform beleid. Gedurende de dagbehandeling bestond er, bij afwezigheid van heldere richtlijnen, een grote variatie in het gebruik van. Om tot duidelijke richtlijnen te komen, is nader prospectief gerandomiseerd onderzoek noodzakelijk. Dat geldt ook voor het gebruik van bij de conservatieve behandeling van fracturen met gipsimmobilisatie. De opvolging van de richtlijnen betreffende verlengde na heupfractuuroperaties is matig. Dat lijkt niet verantwoord, gelet op het langdurig verhoogde VTE-risico dat dan bestaat. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 29 maart Eriksson BI, Lassen MR. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double blind study. PENTasaccharide in HIp-FRActure Surgery Plus Investigators. Arch Intern Med. 2003;163: Rasmussen MS. Preventing thromboembolic complications in cancer patients after surgery: a role for prolonged thromboprophylaxis. Cancer Treat Rev. 2002;28: Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, Eldor A, Nilsson PE, le Moigne- Amrani A, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. ENOXACAN II Investigators. N Engl J Med. 2002;346: Strebel N, Prins M, Agnelli G, Büller HR. Preoperative or post operative start of prophylaxis for venous thromboembolism with low-molecularweight heparine in elective hip surgery? Arch Intern Med. 2002;162: Schonenberg D, Meeteren M van, Nelissen RGHH, Horst-Bruinsma IE van der, Pöll RG, Nurmohamed MT. Tromboseprofylaxe in de orthopedische chirurgie: de klinische praktijk in Nederland anno Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147: Flordal PA, Bergqvist D, Burmark US, Ljungstrom KG, Torngren S. Risk factors for major thromboembolism and bleeding tendency after elective general surgical operations. The Fragmin Multicentre Study Group. Eur J Surg. 1996;162: Bergqvist D, Burmark US, Flordal PA, Frisell J, Hallbrook T, Hedberg M, et al. Low molecular weight heparin started before surgery as prophylaxis against deep vein thrombosis: 2500 versus 5000 XaI units in 2070 patients. Br J Surg. 1995;82: Demers C, Marcoux S, Ginsberg JS, Laroche F, Cloutier R, Poulin J. Incidence of venographically proved deep vein thrombosis after knee arthroscopy. Arch Intern Med. 1998;158: Eriksson BI, Bauer KA, Lassen MR, Turpie AG. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after hip-fracture surgery. Steering Committee of the Pentasaccharide in Hip-Fracture Surgery Study. N Engl J Med. 2001; 345: Liew SC, Huber D, Jeffs C. Day-only admission for varicose vein surgery. Aust N Z J Surg. 1994;64: Rij AM van, Chai J, Hill GB, Christie PA. Incidence of deep vein thrombosis after varicose vein surgery. Br J Surg. 2004;91: Hoppener MR, Ettema HB, Kraaijenhagen RA, Verheyen CCPM, Henny PC. Day-care or short-stay surgery and venous thromboembolism. J Thromb Haemost. 2003;1: Riber C, Alstrup N, Nymann T, Bogstad JW, Wille-Jorgensen P, Tonnesen H. Postoperative thromboembolism after day-case herniorrhaphy. Br J Surg. 1996;83: Bergqvist D, Lowe G. Venous thromboembolism in patients undergoing laparoscopic and arthroscopic surgery and in leg casts. Arch Intern Med. 2002;162: Literatuur 1 White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical pro cedures. Thromb Haemost. 2003;90: Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):338s-400s. 3 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Diep veneuze trombose en longembolie. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; p Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). Preventie van diepe veneuze trombose en longembolie. Utrecht: NVvH; Huber O, Bounameaux H, Borst F, Rohner A. Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge. An underestimated risk. Arch Surg. 1992;127: Thaler HW, Roller RE, Greiner N, Sim E, Korninger C. Thromboprophylaxis with 60 mg enoxaparin is safe in hip trauma surgery. J Trauma. 2001;51: Abstract Thromboprophylaxis in general surgical practices in the year 2004: perioperative use during hospitalisation, during out-patient care and following plaster cast immobilisation Objective. To determine which thromboprophylactic modalities were used by general surgeons in the Netherlands; to check current clinical practice against national and international guidelines. Design. Descriptive. Method. In April 2004 a questionnaire was sent to all 106 surgical practices in the Netherlands with questions regarding the use of thromboprophylaxis before, during and after various surgical interventions. Practice was compared with guidelines from the Dutch Institute for Healthcare Improvement CBO, the Dutch Surgical Association and the American College of Chest Physicians. Results. We obtained data from 92 (87%) surgical practices. Low molecular weight heparin was initiated before surgery by 92% of respondents. Risk factors such as age (72%) and prior venous thromboembolism Ned Tijdschr Geneeskd november;149(45) 2515

6 (76%) played an important role in determining the thromboprophylactic protocol used. During hospitalisation, variations were seen primarily for operations performed on an out-patient basis: 61% of surgeons gave thromboprophylaxis in this setting. Prolonged thromboprophylaxis after hospital discharge was seldom administered. 54% of surgeons used prolonged thromboprophylaxis after surgery for hip or femur fractures. During cast immobilisation of the upper leg, 79% of all surgeons prescribed thromboprophylaxis. Conclusion. Current practice regarding thromboprophylaxis during hospitalisation conformed consistently to the guidelines. The guidelines were followed moderately with regard to the use of prolonged thromboprophylaxis following hip fractures. In the absence of clear guidelines, there were striking differences among surgical practices regarding thromboprophylaxis during out-patient care and plaster cast immobilisation. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: Ned Tijdschr Geneeskd 1905;49II: Ned Tijdschr Geneeskd november;149(45)